06.2 Eritroenzimopatias PDF

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usuario: albamorant ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA La eliptocitosis congénita es otra membranopatía en la que la alteración característica de la forma eritrocitaria (ovalada o elíptica) constituye el principal criterio diagnóstico. Es menos frecuente que la esferocitosis. Enfermedad heterogénea con más del 25% de los eliptocitos en el frotis de sangre periférica. Alteran la forma al pasar por la microcirculación y no se recuperan. Generalmente es asintomática. En el caso de presentar síntomas (10-30% de pacientes) son variables: • Anemia • Ictericia • Crisis hemolíticas El diagnóstico se realiza a través de la clínica, historia familiar y presencia de > 25% de los eliptocitos en sangre periférica (mediante el frotis). El tratamiento en pacientes sintomáticos consiste en realizar una esplenectomía. ERITRO-ENZIMOPATÍAS Dos enzimas importantes a tener en cuenta en el eritrocito: • Piruvato quinasa (PK) • G6PD Esto conduce a unos hematíes frágiles, sinónimo de hemólisis. Se pone de manifiesto más la destrucción en: • Aumento de la osmolaridad de la microcirculación • Disminución de la glucosa • Disminución del pH • Sistema mononuclear fagocítico La clínica puede manifestarse en forma de hemólisis crónica o aguda. DÉFICIT DE G6PD: VÍA DE LA HEXOSA-MONOFOSFATO Es la enzimopatía más frecuente (10% de la población mundial - 400 millones). Es una enfermedad ligada al cromosoma X, tiene muchas alteraciones genéticas diversas, alto polimorfismo genético. La elevada frecuencia del déficit de G6PD explica su elevado polimorfismo genético, expresión de mutaciones diferentes de un gen situado en el cromosoma X. Por ello, la transmisión hereditaria del déficit de G6PD se halla ligada al sexo: • Hombres: hemicigotos, los que mayormente pueden padecer el trastorno • Mujeres: heterocigotas, homocigotas o doble-heterocigotas. Portadoras a excepción de los últimos dos casos que se comportarían com los varones hemicigotos. La relación entre el déficit de G6PD y el paludismo endémico es un hecho bien conocido, y es precisamente esta enfermedad la que ha ejercido una presión genética positiva en favor de la

usuario: albamorant prevaíencia de la enzimopatía en nuestro país. Hay gran variabilidad (> 400 variedades de esta enfermedad). La G6PD es una enzima de la glucólisis aeróbica. La disminución de G6PD produce una disminución de la eliminación de peróxidos y oxidantes. Estos hacen que la Hb precipite (Heinz): hemólisis intra/extravascular junto con stress oxidativo (fármacos / químicos, infección, acidosis, hepatopatía), provocan hemólisis crónica con crisis de hemólisis aguda autolimitada. Es autolimitado porque los pacientes hacen el cuadro y luego se recuperan.# Después de la crisis de hemólisis, aparecerán algunos eritrocitos de morfología peculiar y caracterizada por el desplazamiento de la hemoglobina hacia uno de los extremos o excentrocitosis. El mecanismo de este fenómeno se desconoce, aunque se atribuye al efecto que sobre la hemoglobina ejerce el descenso del poder redu ctor erit rocitar io, el cual p uede valo rarse indirectamente mediante la determinación del GSH (muy disminuido) y la formación de cuerpos de Heinz. Aparecen eritrocitos en forma de casco o mordidos. El déficit de G6PD es asintomático, excepto cuando el organismo entra en contacto con algún agente capaz de descompensar el precario equilibrio oxidativo del eritrocito. Clínica variable: • Ausencia completa de alteraciones clínicas detectables • Anemia hemolítica ante estímulo oxidante leve o intenso • Anemia hemolítica no esferocítica sin agresión oxidante DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD La sospecharemos por la clínica de hemólisis aguda con posterior recuperación (retis > G6PD). Nos orientará: • • • •

HC junto con los antecedentes. Patrón de hemólisis: aumento de la bilirrubina y LDH Frotis: cuerpos de Heinz y degmacitos (bite-cell, células mordidas o en forma de casco) Estudio de la dosificación de la actividad enzimática: al igual que en cualquier eritroenzimopatía, el diagnóstico requiere siempre la demostración del déficit mediante determinación de la actividad enzimática a partir del hemolizado, que en este caso va acompañado también de una gran disminución del glutatión reducido (GSH) eritrocitario.

Son de gran ayuda diagnóstica los antecedentes de ingesta medicamentosa o de habas (favismo) algunas horas o días antes de la crisis hemolítica (estudio de sustancias capaces de desencadenar el cuadro hemolítico). TRATAMIENTO El déficit de G6PD carece de tratamiento etiológico, y siempre debe ser paliativo, mediante transfusiones sanguíneas cuando la situación hematológica lo requiera. Una vez establecido el diagnóstico, debe procurarse evitar el contacto del paciente con todas aquellas sustancias capaces de desencadenar el cuadro hemolítico.

usuario: albamorant En caso de hemólisis aguda se hará un tratamiento sintomático (hidratación, transfusión) y de soporte (a. fólico). DEFICIT DE PIRUVATO KINASA (PK): VÍA DE EMBDEN-MEYERHOF Es la segunda enzimopatía más frecuente (1 / 20.000). Se define como una anemia hemolítica crónica congénita no esferocítica. Es autosómica recesiva (cromosoma 15). Presenta un clínica variable, según si es homocigoto o doble heterocigoto. PK es una enzima de la glucólisis anaeróbica. Es la última enzima de la glucólisis y cataliza la transformación de fosfoenolpiruvato (PEP) a piruvato, proceso en el que se produce una molécula de ATP. Este hematíe esta permanentemente comprometido porque le falta energía (desciende el ATP intracelular), produciendo su destrucción (hemólisis). Clínica: generalmente asintomática, pero se puede manifestar como una anemia hemolítica congénita crónica NO esferocítica de intensidad variable desde la infancia. • • • • • • •

Anemia Esplenomegalia Ictericia Alteraciones óseas Litiasis Crisis Eb-penia (PVH B19) con ROE normal (fragilidad osmótica normal) Posibles crisis hemolíticas

DIAGNÓSTICO Mediante la clínica (hemólisis crónica sin esferocitosis) y además: • • • • •

Frotis: acantos / aniso. El frotis no es específico Patrón de hemólisis ROE normal Autohemólisis aumentada que no corrige co la glucosa pero sí con el ATP Estudio de la actividad enzimática

Prueba de la autohemólisis: cogemos sangre del paciente y se deja para ver que pasa. En condiciones normales los hematíes se quedan bajo y el plasma arriba. En un paciente con esta patología se rompen los hematíes, no hay diferenciación de componentes. Se les da glucosa y como tienen déficit de PK no pueden utilizarla, la autohemólisis no se corrige. Pero si se administra ATP lo utilizan, de forma que se corrige la autohemólisis. TRATAMIENTO Sólo si la hemólisis es severa: esplenectomía (en duda su efectividad). Además de tratamiento de soporte, ácido fólico y tratamiento de sobrecarga férrica.

usuario: albamorant Importante la tabla:...