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PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO ÚNICO DE REMISIÓN A SALUD

F13.MO7.PP

05/04/2018

Versión 4

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FORMATO ÚNICO DE REMISIÓN A SALUD FECHA DE REMISIÓN: DÍA 22 MES 02 AÑO 2019 EAS del ICBF solicitante: CORPORACION ESPIRITU SANTO CORPOCES NOMBRE DE LA IPS DONDE SE REMITE: IPS DIVINA PASTORA

SERVICIO DEL ICBF QUE REMITE: PRIMERA INFANCIA MUNICIPIO: CUCUTA

DEPARTAMENTO: NORTE DE SANTANDER

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DANA SALOME FLOREZ GELVEZ

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: RC NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 1093607904

DISCAPACIDAD: Sí ____ No__X____ ¿Cuál? SEXO: FEMENINO FECHA DE NACIMIENTO: 13/12/2016 EDAD (años, meses): 2ª y 2 m NOMBRE DE LA MADRE/PADRE O CUIDADOR: TIPO ID: CC NÚMERO DE ID: SANDRA PATRICIA GELVEZ CASTELLANO 37291539 DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: CLL31 #36-05 NÚMERO DE TELÉFONO O MÓVIL DE CONTACTO: 3174860474 O 322 6492403 BARRIO/CORREGIMIENTO/VEREDA: DIVINA PASTORA EAPB ASEGURADORA: MEDIMAS MODALIDAD/SERVICIO DE ICBF: INSTITUCIONAL

NOMBRE DE LA UDS A LA QUE ASISTE: CDI DIVINA PASTORA

Datos que permita ubicar el lugar de domicilio (vías, medio de transporte, lugares cercanos, puntos de referencia. Paradero de busetas COOMICRO

2. MOTIVO DE REMISIÓN (Descripción de la situación que amerita remisión. Incluya los datos de seguimiento nutricional, datos relevantes de la anamnesis alimentaria y otras situaciones que incidan en la situación nutricional actual). Niña de 2 años y 2 meses quien fue valorada el día 04 de febrero del 2019 por Nutricionista del CDI, Presentando un peso de 9.4 kg y talla de 86,5 cm con diagnóstico de DTN AGUDA MODERADA. La niña recibe en el CDI 4 tiempos e comida que cubre el 70% de los recomendaciones nutricionales de lunes a viernes. De acuerdo a información brindada por madre de la niña, en la casa se ofrece una alimentación Variada, en donde se suministran de los diferentes grupos de alimentos, cereales, lácteos, grasas y Azucares, en la anamnesis alimentaria no se evidencia consumo de frutas y verduras. Se gun lo referido por madre de la niña y lo observado en el CDI la niña presenta inapentencia. 3. RELACIÓN DE SOPORTES QUE SUSTENTAN LA REMISIÓN (incluya datos de valoraciones nutricionales en el último mes que sustente la solicitud de atención a la IPS)

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA. LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO ÚNICO DE REMISIÓN A SALUD

Fecha de valoración:

Edad

Peso (kg)

04/02/2019

2a y 2 m

Fecha de valoración:

Edad

9.4 kg

Peso (kg)

Talla (cm)

PB (cm)

86.5

Talla (cm)

Puntaje Z P/T -2.66 DS

PB (cm)

Puntaje Z P/T

F13.MO7.PP

05/04/2018

Versión 4

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Clasificación antropométrica

DNT AGUDA MODERADA Clasificación antropométric a

Dato confirmado1

Sí_X_ No__

Dato confirmado

Sí__ No__ Datos relevantes de la anamnesis alimentaria: R 24

7:00 AMDESAYUNO: CAFÉ CON LECHE 1 POCILLO 2 GALLETAS CLUB SOCIAL DE 8 A 4: ALIMENTACION EL CDI, CUATRO TIEMPO DE COMIDA 5:00 PM YOGURT 120 CC 6:30 PM CALDO DE POLLO 1 PORCION PEQUEÑA

Antecedentes relevantes del estado de salud (última semana): Vómito Diarrea Gripa o tos Sí_X_ No__ Sí__ No_X_ SíX__ No__

Apetito pobre Sí__ No_X_

¿Ha recibito tratamiento para la desnutrición aguda o deficiencias de micronutrientes en los últimos 6 meses? Sí__ No_X_ Otros problemas de salud referidos por la madre, padre o cuidador: Ninguno.

4. GESTIONES REALIZADAS ENTORNO A LA SITUACIÓN DE REMISIÓN Fecha

Gestión realizada

Entidad con la que se realiza la gestión

Se cuenta con el soporte de la gestión

1 Cuando la clasificación antropométrica indica desnutrición aguda debe ser confirmada por el profesional de salud y nutrición.

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5. SEGUIMIENTO A LA REMISIÓN Atenciones que la niña o Fecha niño

Nombre del profesional que atendió

F13.MO7.PP

05/04/2018

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Cargo del profesional

Tiene soporte

Observaciones adicionales: Solicito muy comedidamente la atención integral de la niña en mención de acuerdo a los parámetros de la resolución 5406 del 2015, entregando la formula terapéutica lista para el consumo.

Nombre del profesional en nutrición y dietética que remite: ESTHER ROSA SEPULVEDA PUERTA

Firma

Número de MND:04749 Nombre de la persona que atiende la remisión en la IPS

Firma

Cargo:

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