191285833-Primary-Bone-Tumor PDF

Preview

Summary

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PRIMARY BONE TUMOR OLEH: NI KETUT RAHAJENG INTAN HANDAYANI 1002105016 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012 A. Konsep Dasar Penyakit 1. Definisi Pengertian • Tumor adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, p...

Description

Accelerat ing t he world's research.

191285833-Primary-Bone-Tumor Muhammad Adi

Related papers Referat Radiologi - Isi Nico Dwiki

Askep t umor muskulosklet al Muhammad Fadli T UMOR T ULANG Fajha Selovejavers

Download a PDF Pack of t he best relat ed papers 

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PRIMARY BONE TUMOR

OLEH: NI KETUT RAHAJENG INTAN HANDAYANI 1002105016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012

A. Konsep Dasar Penyakit

1.

Definisi Pengertian •

Tumor adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif dimana sel-selnya tidak pernah menjadi dewasa. Tumor tulang primer merupakan tumor tulang dimana sel tumornya berasal dari sel-sel yang membentuk jaringan tulang, sedangkan tumor tulang sekunder adalah anak sebar tumor ganas organ non tulang yang bermetastasis ke tulang.

•

Tumor tulang adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel-sel tersebut tidak pernah menjadi dewasa. Dengan istilah lain yang sering digunakan “Tumor Tulang”, yaitu pertumbuhan abnormal pada tulang yang bisa jinak atau ganas.

•

Tumor tulang merupakan kelainan pada system musculoskeletal yang bersifat neoplastik. Tumor dalam arti yang sempit berarti benjolan. Sedangkan setiap pertumbuhan yang barudan abnormal disebut neoplasma.

•

Tumor tulang primer adalah neoplasma yang berasal dari sel yang membentuk jaringan tulang sendiri, dikatakan sekunder apabila merupakan anak sebar dari organ lain.

•

Sarkoma osteogenik ( Osteosarkoma ) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut. ( Price. 1998: 1213 )

•

Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) merupakan tulang primer maligna yang paling seringdan paling fatal. Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru. Tumor inimenyebabkan mortalitas tinggi karena sarkoma sering sudah menyebar ke paru ketika pasien pertama kali berobat.( Smeltzer. 2001: 2347 )

•

Kondrosarkoma ialah tumor ganas dengan ciri khas pembentukan jaringan tulang rawan oleh sel-sel tumor dan merupakan tumor ganas tulang primer terbanyak kedua setelah osteosarkoma. Kondrosarkoma merupakan tumor tulang yang terdiri dari sel-sel kartilago (tulang rawan) anaplastik yang berkembang menjadi ganas. Kondrosarkoma biasanya ditemukan pada daerah tulang femur, humerus, kosta dan bagian permukaan pelvis. Tumor ini memiliki banyak ciri dan bentuk perkembangan. Dari pertumbuhan yang lambat hingga pertumbuhan metastasis yang agresif. Kondrosarkoma dapat dibagi menjadi kondrosarkoma primer dan sekunder. Untuk keganasan yang berasal dari kartilago itu sendiri disebut kondrosarkoma primer. Sedangkan apabila merupakan bentuk degenerasi keganasan dari penyakit

lain

kondrosarkoma

seperti

enkondroma,

sekunder.

osteokondroma

Kondrosarkoma

sekunder

dan

kondroblastoma

kurang

ganas

disebut

dibandingkan

kondrosarkoma primer. Kondrosarkoma dapat diklasifikasi menjadi tumor sentral atau perifer berdasarkan lokasinya di tulang.

2.

Epidemiologi/insiden kasus Menurut Errol untung hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah Orthopedy Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumor tulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas. Dari jumlah seluruh kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut. Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera ditangani maka tumor dapat menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapy. Menurut Spjut dkk. serta Lichtenstein, kondrosarkoma lebih sering ditemukan pada pria daripada wanita, sedangkan Jaffe mengatakan, tidak ada perbedaan insidens. Dari segi ras penyakit ini tidak ada perbedaan. Meskipun tumor ini dapat terjadi pada seluruh lapisan usia, namun terbanyak pada orang dewasa (20-40 tahun). Tujuh puluh enam persen, kondrosarkoma primer berasal dari dalam tulang (sentral) sedangkan kondrosarkoma sekunder banyak ditemukan berasal dari tumor jinak seperti osteokondroma atau enkondroma yang mengalami transformasi. Pasien dengan ollier’s disease (enkondromatosis multipel) atau maffucci’s syndrome (enkondroma multipel + hemangioma) memiliki resiko lebih tinggi untuk menjadi kondrosarkoma daripada orang-orang normal dan sering sekali muncul pada dekade ketiga dan keempat. Di Amerika Serikat, kondrosarkoma merupakan tumor terbanyak kedua dari 400 jenis tulang ganas primer dengan jumlah kasus 25% dari seluruh keganasan tulang primer dan sekitar 11% dari seluruh keganasan tulang. Setiap tahun, terdapat 90 kasus baru kondrosarkoma.

3.

Penyebab/faktor predisposisi Etiologi tumor tulang primer belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam faktor predisposisi sebagai penyebab tumor tulang primer. Adapun faktor predisposisi yang dapat menyebabkan antara lain :

a.

Trauma Osteosarcoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah terjadinya injuri. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab utama karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah jarang menyebabkan tumor tulang primer.

b.

Ekstrinsik karsinogenik Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan melebihi dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya tumor tulang primer ini. Salah satu contoh adalah radium. Radiasi yang diberikan untuk penyakit tulang seperti kista tulang aneurismal, fibrous displasia, setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan tumor tulang primer.

c.

Karsinogenik kimia Ada dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberculosis mengakibatkan 14 dari 53 pasien berkembang menjadi tumor tulang primer.

d.

Virus Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan tumor tulang primer baru dilakukan pada hewan, sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan oncogenik virus pada tumor tulang primer manusia tidak berhasil. Walaupun beberapa laporan menyatakan adanya partikel seperti virus pada sel tumor tulang primer dalam kultur jaringan. Bahan kimia, virus, radiasi, dan faktor trauma. Pertumbuhan yang cepat dan besarnya ukuran tubuh dapat juga menyebabkan terjadinya tumor tulang primer selama masa pubertas. Hal ini menunjukkan bahwa hormon sex penting walaupun belum jelas bagaimana hormon dapat mempengaruhi perkembanagan tumor tulang primer.

e. 2.

Keturunan ( genetic) Patofisiologi terjadinya penyakit Patofisiologi kondrosarkoma primer maupun sekunder adalah terbentuknya kartilago oleh

sel-sel tumor tanpa disertai osteogenesis. Sel tumor hanya memproduksi kartilago hialin yang mengakibatkan abnormalitas pertumbuhan tulang dan kartilago. Secara fisiologis, kondrosit yang mati dibersihkan oleh osteoklas kemudian dareah yang kosong itu, diinvasi oleh osteoblasosteoblas yang melakukan proses osifikasi. Proses osifikasi ini menyebabkan diafisis bertambah panjang dan lempeng epifisis kembali ke ketebalan semula. Seharusnya kartilago yang diganti oleh tulang di ujung diafisis lempeng memiliki ketebalan yang setara dengan pertumbuhan kartilago baru di ujung epifisis lempeng. Namun pada kondrosarkoma proses osteogenesis tidak terjadi, sel-sel kartilago menjadi ganas dan menyebabkan abnormalitas penonjolan tulang, dengan berbagai variasi ukuran dan lokasi. Proses keganasan kondrosit dapat berasal dari perifer atau sentral. Apabila lesi awal dari kanalis intramedular, di dalam tulang itu sendiri dinamakan kondrosarkoma sentral sedangkan kondrosarkoma perifer apabila lesi dari permukaan tulang seperti kortikal dan periosteal. Tumor kemudian tumbuh membesar dan mengikis korteks sehingga menimbulkan reaksi periosteal pada formasi tulang baru dan soft tissue.

3.

Klasifikasi Klasifikasi keganasan didasarkan

1. Luas penyebaran menurut TNM yaitu penyebaran setempat dan metastasis 2. Derajat keganasan secara histologik berdasar derajat deferensiasi sel, aktivitas mitosis 3. Kecepatan perkembangan gambaran klinik 4. Jaringan tulang berasal dari mesoderm yang dapat berdeferensiasi menjadi : Osteoblast, Osteoclast, Chondroblast, Fibroblast / kolagenoblast, Meiloblast Klasifikasi tumor didasarkan atas asal sel, sehingga dibagi menjadi kelompok : 1. Kelainan tulang reaktif -

Osteogenik

: Osteoma osteoid, Osteoblastoma benigna

-

Kolagenik

: Defek kortikal subperiosteal

2. Hamartoma -

Osteogenik

: Osteoma, Osteokondroma

-

Kondrogenik

: Endokondroma

-

Kolagenik

: Angioma, Kista tulang aneurisma.

3. Neoplasma tulang sejati a. Tumor yang membentuk tulang (Osteogenik) Jinak : - Osteoid Osteoma Ganas:-Osteosarkoma - Osteoblastoma - Parosteal Osteosarkoma - Osteoma b. Tumor yang membentuk tulang rawan (Kondrogenik) Jinak :- Kondroblastoma Ganas:-Kondrosarkoma - Kondromiksoid Fibroma - Enkondroma c. Osteokondroma Tumor jaringan ikat (Fibrogenik) Jinak : - Non Ossifying Fibroma Ganas : - Fibrosarkoma d. Tumor sumsum tulang (Myelogenik) Myeloma sel plasma, Tumor Ewing, Sarkoma sel reticulum, Penyakit Hodkin

4.

Gejala Klinis



Nyeri dan/ atau pembengkakan ekstremitas yang terkena (biasanya menjadi semakin parah pada malam hari dan meningkat sesuai dengan progresivitas penyakit). Gejala yang paling sering muncul berupa rasa sakit, yang pada awalnya ringan dan hilang timbul, tetapi secara cepat menjadi lebih berat dan menetap



Fraktur patologik. Penyakit ini diawali gejala-gejala seperti pembengkakan progresif disertai rasa nyeri dan demam. Kadang disertai trauma, misalnya jatuh, yang berakibat pada patah tulang yang terjadi di daerah tumbuhnya kanker. Patah tulang atau fraktur patologis itu seringkali terjadi karena adanya gerakan rutin.



Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas. Pasien dapat mengeluhkan adanya pembengkakan, tergantung dari ukuran massa dan lokasinya . Karena keganasan ini sering muncul di metafise dekat dengan persendian, maka hal ini dapat mempengaruhi fungsi persendian.



Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena. Neoplasma yang agresif ini menimbulkan kemerahan dan rasa hangat di kulit.



Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun dan malaise. Pasien dengan dugaan tumor akan ditemukan penurunan berat badan dan gejala anemia. Anemia dapat terjadi akibat adanya penempatan sel-sel neoplasma pada sum-sum tulang, hal ini mengakibatkan terjadinya hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan hiperurisemia selama adanya kerusakan tulang. Sel-sel plasma ganas akan membentuk sejumlah immunoglobulin/bence jone protein abnormal. Hal ini dapat dideteksi melalui serum urin dengan teknik immunoelektrophoresis.

5.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tumor primer. Teraba massa yang lunak dan hangat. Meningkatnya vaskularisasi kulit di daerah tumor, pulsasi atau bruit dapat ditemukan. Menurunnya pergerakan sendi atau range of motion menunjukkan persendian ikut terkena. Gangguan pernafasan dapat ditemukan apabila telah terjadi penyebaran luas ke paru-paru.

Gambaran klinis pasien dengan osteosarkoma

6.

Pemeriksaan diagnostik/Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksan laboratorium merupakan pemeriksaan tambahan/ penunjang dalam membantumenegakkan diagnosis tumor. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi:



Darah. Pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan laju endap darah, haemoglobin,fosfatase alkali serum, elektroforesis protein serum, fosfatase asam serum yangmemberikan nilai diagnostik pada tumor ganas tulang.



Urine . Pemeriksaan urine yang penting adalah pemeriksaan protein Bence-Jones.

b. Radiologi 1.

Radiografi Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. Pemeriksaan radiologik merupakan pemeriksaan yang penting dalam usaha menegakan diagnosis tumor tulang. Diagnosis pasti dapat juga ditegakan dengan pemeriksaan radiologis. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitif apabila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchoronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan. Beberapa hal yang perlu diingat kembali dalam rangka menganalisis tumor tulang pada foto rontgen adalah : -

pada anak-anak tulang panjang dibagi dalam epifisis, metafisis, dan diafisis. Antara metafisis dan epifisis terdapat lempeng epifisis.neonatus banyak epifisis tulang belum mengalami osifikasi sehingga belum dapat dilihat pada foto rontgen.

-

Tulang terdiri atas 3 komponen yaitu korteks, spongiosa, dan periost. Korteks dan spongiosa dapat dilihat pada foto rontgen, tetapi periost tidak. Bila karena suatu proses dalam tulang, misalnya radang atau neoplasma, periost mengalami iritasi atau terangkat, maka periost akan membentuk tulang dibawahnya yang dikenal sebagai periosteal.

-

Gambaran reaksi periosteal bermacam-macan 

Berupa garis-garis yang sejajar dengan korteks disebut lamelar



Berupa garis-garis yang tegal lurus pada korteks disebut sunray appearance



Berupa seperti renda, dan sebagainya

Pada osteosarkoma terdapat 3 gambaran radiologi, yaitu 

Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama. tumor tumbuh dari ujung metaphisis kearah diaphisis dan sedikit reaksi periosteal dan terjadi destruksi korteks. Bentuk ini mempunyai batas tak tegas dengan gambaran spikula dan segitiga codmann (codmann triangle). Pada codmann’s triangle ini biasanya terjadi kalsifikasi dan pembengkakan



Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang. Gambaran tumor tampak lebih putih dengan batas irreguler. Pada bentuk ini terjadi kalsifikasi jaringan lunak sehingga densitas meningkat, terdapat pula reaksi periosteal berupa sunray atau sun burst. Sunray terjadi sebelum metastase tumor, berupa garis- garis tipis (seperti sinar) yang tegak lurus dengan aksis tulang. Kortek menuju ke jaringan lunak dan menyebabkan jaringan lunak bengkak. Sunburst merupakan gambaran seprti ledakan matahari.

 2.

Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang X-Ray

Tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang ( sunray appearance ). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas keluar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat dilihat, berbentuk segitiga dan dikenal sebagai segitiga Codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan ( ossifikasi ) dalam jaringan tumor sehingga gambaran radiologiknya variable bergantung pada banyak sedikitnya penulangan yang terjadi. Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pemeriksaan X-ray didapat bermacam-macam gambaran, yaitu daerah berawan osteolitik yang disertai dengan daerah osteoblastik. Batas endosteal kurang jelas.

Terkadang korteks terbuka dan tumor melebar ke jaringan sekitarnya, saat itulah terbentuk suatu garis tulang baru, melebar keluar dari korteks yang disebut efek sunrays. Ketika tumor keluar dari korteksnya terjadi reaktivasi pembentukan tulang baru yang menyebabkan peningkatan periosteum (segitiga Codman). Kedua gambaran itu merupakan tanda khas untuk osteosarcoma.

1

2

3

1. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak. 2. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow). 3. Reaksi periosteal ketika tumor telah menembus kortek, sunburst appearance

3.

CT Scan CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru. CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.

1 1. CT scan, axial view; osteosarcoma of proximal tibia

2. CT Scan: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

2

3. Xray: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia 4. MRI: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia Multiple Fluid-Fluid Levels are Demonstrated

4.

MRI MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen. Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan. Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama. Deposit sekunder pada sisi lain...