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Los principales problemas de salud

Dislipemias Jordi Vilaseca Canals Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Sant Josep, CAP Just Oliveras, l’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Institut Català de la Salut.

j Siguiendo el método de la prescripció simvastatina es la estatina de elección yoría de los pacientes que precisen trata La dislipemia más frecuente es la hipercolesterolemacológico. mia no asociada a hipertrigliceridemia. La prevalencia de hipercolesterolemia en España, j Una propuesta prudente puede ser un centrada en el paciente que suponga la u definida con un colesterol total (CT)  250 mg/dl estatinas en dosis moderadas en la ma (6,4 mmol/l), en la población de 35 a 74 años, es del pacientes. 41%. Las hipertrigliceridemias son un claro exponente de la interrelación entre unos factores ambientales fa- Introducción vorecedores y una herencia poligénica predisponente. El interés de la medición del colesterol no trans- Una dislipemia es una alteración cuantitativa o cualitativa portado en lipoproteínas de alta densidad viene del perfil lipídico. En la práctica habitual, el laboratorio dado cuando la fórmula de Friedewald no puede apli- clínico informa de las alteraciones cuantitativas, caracterizadas por una elevación del colesterol total o del colescarse. El riesgo coronario(RC)/cardiovascular (RCV) es el terol transportado por las lipoproteínas de baja densidad factor que mejor determina la magnitud del benefi- (cLDL) o del colesterol transportado por las lipoproteínas de alta densidad (cHDL), una elevación de los triglicéridos cio del tratamiento hipolipemiante. En España las recomendaciones sobre el método a (TG) o un descenso del cHDL. utilizar no son homogéneas y se proponen REGICOR, Importancia del problema SCORE y Framingham. La ventaja del método de Framingham y de su adaptación (REGICOR) es que su validez es bien conoci- La dislipemia más frecuente es la hipercolesterolemia no da, permiten la estimación del RC de los pacientes asociada a hipertrigliceridemia. La hipercolesterolemia tiecon diabetes mellitus tipo 2 y pueden utilizarse en ne importancia clínica por su asociación con las enfermedades cardiovasculares, especialmente la cardiopatía ispacientes de hasta 74 años. En los pacientes con hipercolesterolemia moderada quémica. España tiene una situación favorable respecto a que muestran un riesgo intermedio es conveniente la incidencia y mortalidad por enfermedad coronaria cuanrevisar si existen otras situaciones clínicas que po- do se comparan las tasas ajustadas con otros países occidrían condicionar una mayor probabilidad de enfer- dentales. En este sentido, según datos correspondientes al mar y, por lo tanto, reclasificarlo como de riesgo ele- año 2012, está considerada como un país de bajo RCV, si se tiene en cuenta la mortalidad ajustada por edad para la vado. La detección de un índice tobillo/brazo  0,9 en un población de 45-74 años. No obstante, las recomendaciopaciente con riesgo moderado lo reclasificaría como nes europeas de 2016 sobre prevención cardiovascular señalan que clasificar a un país como de riesgo bajo, interde riesgo elevado. La Guía europea de prevención cardiovascular 2016 medio o alto es arbitrario y está abierto a debate1. señala que el uso de biomarcadores (a los cuales agrupa en inflamatorios, trombóticos y de lesión de Según los últimos datos publicados por el Instituto Naórgano) no es relevante de cara a la clasificación del cional de Estadística, en el año 2015, el grupo de las enfermedades del sistema circulatorio se mantuvo como la riesgo. La dieta, el ejercicio físico y el abandono del hábito primera causa de muerte. Dentro de este grupo, las enfertabáquico constituyen la base del tratamiento de las medades isquémicas del corazón y las cerebrovasculares dislipemias y la recomendación a favor de estas in- volvieron a ocupar el primer y el segundo lugar en número de defunciones. En ambos casos, se produjo un incretervenciones es fuerte.

Puntos clave j j

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mento de muertes respecto al año anterior (del 3,7% y del 3,1%, respectivamente). Por sexo, las enfermedades isquémicas del corazón fueron la primera causa de muerte en los hombres, con un aumento del 2,4% respecto a 2014. Entre las mujeres, fueron las enfermedades cerebrovasculares (con un incremento de defunciones del 2,2%). Las enfermedades del sistema circulatorio fueron la principal causa de muerte en la mayoría de las comunidades autónomas. Si se consideran l mayor tasa circulatorio, del Principa

Tipos de En atención pemias pue pemias mixt triglicéridos

Qué se en La asociació mortalidad continuo, si cual esta as La elección mia es arbit tro y por m mia se defin obstante, va ciones terap RCV. Tenien que la preva población d El CT repres madamente más una pe que transpo sidad (VLD conviene co determinaci fármaco que El cLDL se c diante la fórm [o 2,21 si la mula se asum proteínas qu si los TG est te, y la varia (4,5 mmol/ 11

Qué se entiende por hipertrigliceridemia Las hipertrigliceridemias son trastornos del metabolismo que cursan con un exceso de VLDL, de quilomicrones o de las partículas remanentes de ambos. Su etiología es muy variada y son un claro exponente de la interrelación entre unos factores ambientales favorecedores y una herencia poligénica predisponente. Los TG se consideran elevados cuando su concentración

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Interés de la medición del colesterol no transportado en lipoproteínas de alta densidad. Apoproteínas (apolipoproteínas) El interés de la medición del colesterol no HDL, es decir, el colesterol transportado por todas las lipoproteínas excepto el transportado por HDL, viene dado cuando la fórmula de Friedewald no puede aplicarse. El componente proteico de las lipoproteínas se denomina apolipoproteína. Las apolipoproteínas permiten la formación de la propia lipoproteína y el transporte de los lípidos (insolubles) por el riego sanguíneo y son el componente implicado en la unión con los receptores celulares y la activación de enzimas. La apoproteína proaterogénica es la apolipoproteína B (apo B). Existen dos isoformas de apo B: la apo B-48 y la apo B-100. La apo B-48 es sintetizada en el intestino delgado y se halla en los quilomicrones. La apo B-100 es sintetizada exclusivamente en el hígado con las VLDL. Desde el punto de vista del tratamiento hipolipemiante, la más importante es la apo B. Solo existe una molécula de apo B por partícula de lipoproteína. Su medición en ayunas informa del número de partículas de LDL y VLDL (y sus remanentes) circulantes, aunque este valor no se correlaciona con su contenido en colesterol, el medido por el laboratorio clínico. El cálculo del colesterol no HDL (colesterol no HDL  CT – cHDL) informa del colesterol transportado por las lipoproteínas que contienen apo B-100, las que tienen potencial aterogénico (LDL, VLDL y VLDL remanentes o lipoproteínas de densidad intermedia). El colesterol no HDL es predictivo de enfermedad coronaria y constituye una diana terapéutica que puede sustituir al cLDL cuando este no puede medirse.

Riesgo coronario/cardiovascular Las estrategias de prevención de las enfermedades cardiovasculares incluyen tres aspectos:

timación de su riesgo de enfermar. La utilidad fundamental de la medida del riesgo es la prevención primaria de la cardiopatía isquémica en los pacientes con hipercolesterolemia moderada. El RC es el factor que mejor determina la magnitud del beneficio del tratamiento hipolipemiante (a excepción de las dislipemias con fuerte potencial aterogénico —hipercolesterolemia familiar, hiperlipemia familiar combinada [HFC]—, en las cuales este diagnóstico hace necesario el tratamiento hipolipemiante). Un RCV alto determinaría una intervención y seguimiento más intensos, condicionando, en la mayoría de los casos, la instauración del tratamiento con fármacos. Dicho de otra forma, un RCV alto añadiría a la intervención basada en la modificación de los estilos de vida, los fármacos antihipertensivos o hipolipemiantes. El estudio epidemiológico de referencia para calcular el RCV es el de Framingham. Los métodos que predicen, de forma aproximada, la probabilidad de desarrollar una enfermedad vascular isquémica son de dos tipos. Si el método predice un episodio isquémico circunscrito al área coronaria, el riesgo obtenido se denomina riesgo coronario. Si el método predice un episodio isquémico en cualquier territorio vascular, el riesgo obtenido se denomina riesgo cardiovascular. El RC puede abarcar la totalidad de episodios coronarios (infarto agudo de miocardio mortal o no, muerte súbita, infarto silente, angina de pecho) o ceñirse solo a los episodios más objetivables, es decir, excluyendo angina e infarto silente. En el primer caso, el RC se denomina riesgo coronario total (por ejemplo, las tablas de Framingham y las adaptadas de REGICOR a la población española), y en el segundo caso, riesgo coronario restringido. El RCV puede ceñirse solo a los episodios mortales (tablas SCORE) o al conjunto de estos episodios. Existen diversos métodos de estimación del RC o RCV. En España, las recomendaciones sobre el método a utilizar no son homogéneas y se proponen REGICOR, SCORE y Framingham. La ventaja del método de Framingham y de su adaptación (REGICOR) es que su validez es bien conocida, permite la estimación del RC de los pacientes con DM2 y puede utilizarse en pacientes de hasta 74 años.

1. Una estrategia poblacional para intentar modificar estilos de vida y factores ambientales, sociales y económicos que favorecen la presentación de la enfermedad. 2. Una estrategia de prevención secundaria, para evitar recurrencias, complicaciones y una evolución desfavorable de la enfermedad. 3. Una estrategia para actuar en la población de riesgo elevado pero sin enfermedad establecida para prevenir su aparición.

El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) recomienda el cálculo del riesgo a todos los adultos  40 años, ya sea con SCORE o REGICOR, y señala que las tablas de riesgo constituyen una información complementaria a la proporcionada por la elevación de los factores de riesgo y útil para ayudar en las decisiones de tratamiento de la dislipemia y la hipertensión arterial5.

En este último punto el elemento necesario es la identificación en la consulta de estos individuos mediante la es-

Se puede definir el RCV o RC alto cuando este determina la indicación de un tratamiento con fármacos antihiper-

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tensivos o hipolipemiantes. Las distintas recomen ciones establecen diferentes puntos de corte para de el RCV o RC. Inicialmente, el límite del 20% de RC a 10 años era el más ampliamente aceptado para consid a un paciente de alto riesgo. Este era el riesgo que te entonces los pacientes con angina estable para desa llar un infarto de miocardio. Actualmente, el valor de r go que orienta una determinada decisión se decide consenso, pero teniendo en cuenta los resultados de ensayos de prevención primaria con estatinas, acep dose que cuando se usan REGICOR o SCORE se prop un umbral del 10% o del 5% a 10 años, respectivame con un grado de recomendación A. Según el método utilizado, la diabetes se considera c un criterio de RCV alto o bien como una variable más calcular el riesgo. En la hipercolesterolemia moderada, la actitud terapé ca depende del RC/RCV del paciente. No obstante, en pacientes con hipercolesterolemia moderada que mu tran un riesgo intermedio es conveniente revisar si e ten otras situaciones clínicas que podrían condici una mayor probabilidad de enfermar y, por lo tanto, clasificarlo como de riesgo elevado. Por ejemplo, la tección de un índice tobillo/brazo  0,9 en un paci con riesgo moderado lo reclasificaría como de riesgo vado. Por otro lado, la Guía europea de prevención diovascular 2016 señala que el uso de biomarcadore los cuales agrupa en inflamatorios, trombóticos y de sión de órgano) no es relevante de cara a la clasifica del riesgo1.

Cribado de la dislipemia La población diana del cribado ha de ser aquella en la se espera un beneficio de la intervención terapéutica decir, el cribado de la hipercolesterolemia ha de efectu en aquella población en la que la detección de una hi colesterolemia y su posterior corrección hayan demos do que es de utilidad en la prevención de eventos coro rios. Antes de los 40 años de edad no hay informa sobre este aspecto, por lo que no puede hacerse una comendación a favor o en contra de su determinació este grupo de edad. La reciente propuesta del Ministerio de Sanidad6, basada en una evaluación de la evidencia disponible según la metodología GRADE, se muestra en la tabla 1. Tradicionalmente, el PAPPS proponía7 una población diana, una herramienta de cribado y una periodicidad que se muestran en la tabla 2, pero en recientes actualizaciones6 indica que no hay evidencias suficientes para establecer un rango de edad y una periodicidad determinada para valorar el colesterol sérico en población sana, y concluye que la actitud más razonable es incluir la valoración del colesterol en 13

PAPPS recomendaba CT, cada 4-5 años ; actualmente recomienda la determinación del CT, acompañada del cHDL, ya que permite calcular mejor el riesgo, con una periodicidad mínima de 4 años y a partir de los 18 años • En prevención secundaria, determinar el perfil lipídico de forma anual cLDL: colesterol de lipoproteína de alta densidad; CT: colesterol total; PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud. a Población atendida. b Antes de esta edad se recomienda disponer de al menos una determinación del CT para detectar casos de elevaciones graves. c En mayores de 75 años, realizar una determinación si no se dispone de ninguna previa. d El CT es una magnitud estable en ausencia de cambios en los estilos de vida o de situaciones clínicas que puedan alterarlo.

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de pacientes con antecedentes familiares de dislipemia genética o cardiopatía isquémica precoz, para la evaluación de una hipertrigliceridemia y del riesgo residual en los pacientes ya tratados9 (grado de recomendación C).

Diagnóstico En el diagnóstico de la dislipemia, la descripción del feno-

TABLA 4

Causas de dislipemia a tener en cuenta en Atención Primaria Elevación del CT • Consumo excesivo de grasa saturada o colesterol • Causas genéticas: – Hipercolesterolemia poligénica

a,

– Hipertrigliceridemia esporádica – Disbetalipoproteinemia (muy rara)

TABLA 3

Perfil lipídico: condiciones para la recogida de muestras para reducir la variabilidad preanalítica (grado de recomendación B) 1. Mantener el estilo de vida habitual (dieta, peso, ejercicio) en las últimas 3 semanas 2. Ayuno de 12-14 horas, imprescindible para la valoración de los TG puede beberse agua o bebidas acalóricas 3. Evitar el ejercicio 3 horas antes de la extracción de sangre 4. En el proceso de extracción de sangre, la persona ha de estar sentada y evitar la estasis venosa prolongada 5. En los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio u otros síndromes isquémicos agudos, las concentraciones de lipoproteínas medidas durante las primeras 24 horas de aparición de la enfermedad son representativas de las cifras habituales 6. Conviene retrasar la extracción hasta 3 semanas después de una enfermedad leve o de un cambio dietético reciente y hasta 3 meses después de una enfermedad grave (cirugía mayor o episodio agudo cardiovascular aterotrombótico) 7. Suspender los fármacos que no sean estrictamente necesarios si afectan al metabolismo lipídico 8. En la evaluación del paciente dislipémico tratado y no catalogado, valorar suspender la medicación hipolipemiante 6 semanas antes del estudio de laboratorio (8 semanas si son fibratos), manteniendo la misma dieta TG: triglicéridos.

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CT: colesterol total; TG: triglicéridos. a Hallazgo frecuente en los pacientes con obesidad abdominal o síndrome metabólico

En relación con las causas genéticas, conviene interrogar sobre la presencia de familiares de primer grado con hipercolesterolemia o cardiopatía isquémica de aparición precoz (antes de los 55 años en el hombre o de los 65 años en la mujer). El grado de elevación del cLDL junto con la presencia de estos antecedentes son los elementos a considerar para sospechar una hipercolesterolemia familiar (tabla 6) especialmente la heterocigota (prevalencia de 1/500). Cabe resaltar que en los criterios de sospecha de esta tabla puntúa igual el cLDL de 190 mg/dl que el de 240 mg/dl. La hipercolesterolemia poligénica suele carecer de los antecedentes familiares que se dan en la hipercolesterolemia familiar. En mujeres en edad fértil, la elevación del CT suele ser debida, al menos en parte, a la elevación del cHDL. En la hipertrigliceridemia, la idea inicial que hay que tener en mente es que será habitualmente secundaria a un ayuno incorrecto, una ingesta calórica excesiva (asociada a obesidad abdominal), a un consumo excesivo de alcohol, a una diabetes mellitus mal controlada o a medicamentos. En ausencia de estas circunstancias, empezar a pensar en una hipertrigliceridemia primaria, siendo la causa más frecuente la HFC. La HFC es el trastorno heredado más frecuente del metabolismo lipídico, se muestra como una dislipemia mixta y puede producir

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TABLA 5

Cuestionario de dieta: frecuencia del consumo de alimentos durante el último año10 Primer apartado: •  1 vez al día: 0 puntos • 1 vez al día: 1 punto •  2 veces al día: 2 puntos

Tercer apartado: •  2 veces a la semana: 0 puntos • 2-3 veces a la semana: 1 punto •  4 veces a la semana: 2 puntos

Segundo apartado: •  4 veces a la semana: 2 puntos • 4-6 veces a la semana: 1 punto •  7 veces a la semana: 0 puntos

Cuarto apartado: • Ninguno: 0 puntos • 1 vez al día: 2 puntos •  2 veces al día: 0 puntos

Interpretación de la puntuación: • De 25 a 36 puntos: dieta adecuada: no hace falta intervenir; reforzar hábitos • De 13 a 24 puntos: dieta adecuada en algunos aspectos: intervenir y modificar hábitos •  12 puntos: dieta inadecuada: intervención dietética intensa y estructurada Frecuencia diaria de consumo de los siguientes alimentos en el último año Alimento

Cantidad

Pan

1-2 rebanadas

Verdura/ensalada

1 plato/porción

Fruta

1 pieza/porción

Yogur/leche

1 yogur/vaso

Pasta o arroz

1 plato

Aceite de oliva/girasol/colza

1 cucharada sopera

Agua

3 vasos (250 ml/vaso)

1

1

2

4-6

7

2

2-3

4

1

1 o2

Frecuencia semanal de consumo de los siguientes alimentos en el último año Alimento

Cantidad

Carne

1 plato

Embutidos

2-3 lonchas

Queso

1 porción

Bollería/pastelería

1-2 piezas

Mantequilla/manteca

1 cucharadita de café

Bebidas azucaradas

1 vaso o lata

Comida rápida

1 comida

4

Frecuencia semanal de consumo de los siguientes alimentos en el último año Alimento

Cantidad

Pescado

1 plato

Legumbres

1 plato o porción

Frutos secos

1 puñado Frecuencia diaria de consumo de alcohol en el último año

Alimento