История болезни \"Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4 \" PDF

Preview

Summary

История болезни "Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4 " ...

Description

ФГАОУ ВО «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ» МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА Кафедра внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени акад. В.С.Моисеева

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор, Ж.Д. Кобалава

Руководитель: д.м.н. Караулова Юлия Леонидовна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор – студентка МЛ-402 Захарова Дарья Подпись студента .

1

1. Общие данные: ФИО: С.П.П. Возраст: 71 год 1.3. Профессия: строитель, на пенсии с 2008 года. Инвалид II группы. Дата поступления в клинику: 11.11.2019 в 14:13 Жалобы больного при поступлении • Одышка при минимальной физической нагрузке и в покое в течение 15 последних дней • Спал в горизонтальном положении • Давящая, сжимающая боль в области сердца при минимальных физических нагрузках, иррадиирующую в шею, длящиеся до 15 минут (нитраты не принимал). • Быстрая утомляемость • Отеки нижних конечностей • Тупая давящая боль в области висков Анамнез болезни (anamnesis morbi) Считает себя больным с 2008 года, когда на фоне полного благополучия появилась острая боль за грудиной (нитраты не принимал). По СМП был доставлен в районную больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда. Через четыре дня перенес рецидивирующий инфаркт миокарда. Со слов пациента, после проведенного лечения (не смог вспомнить препараты) рекомендации и медикаментозное лечение соблюдал (не смог указать, какую терапию принимал). После инфаркта миокарда больного периодически после интенсивной физической нагрузки стали беспокоить боли за грудиной, без иррадиации, проходившие через 1-2 минуту после приема 1 таблетки нитроглицерина под язык. Со слов пациента, с 2011 году страдает гипертонической болезнью, с максимальными значениями до 200/100 мм.рт.ст., обычно отмечал цифры АД 140/80мм.рт.ст. Осуществляет контроль давления ежедневно. Последние 5 лет постоянная форма фибрилляции предсердий. Переносит умеренные физические нагрузки, в последнее время состояние ухудшилось. Постоянно принимает: клопидогрель 10 мг, метопролол 50 мг*2 р/д, триметазидин 35 мг, торасемид 10 мг, дигоксин 0,125 мг. Сахарный диабет 2 типа впервые диагностирован во время госпитализации по поводу ИМ в 2008 году. С 2011 года пациент взят на диспансерный учет, назначено лечение (глимепирид 4 мг). Гипогликемические препараты переносит хорошо. Контроль гликемии самостоятельно не осуществляет. 2

Настоящее ухудшение в течение 15 дней в виде нарастания отеков на ногах (в области лодыжек), одышки при минимальной нагрузке вплоть до возникновения трудности дыхания в покое; спал полусидя, участились давящие боли в груди на фоне высоких цифр АД – до 200/100, в связи с чем вызвана бригада СМП. В бригаде СМП пациент принял нитроглицерин, действие которого дало положительный результат. Госпитализирован экстренно в ГКБ №64 города Москвы. Анамнез жизни (anamnesis vitae) Социальный анамнез: жилищно-бытовые условия –удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное, аппетит сохранен. Со слов пациента, за последние 4 месяца похудел на 4 кг. Вредные привычки: курение - стаж 40 лет, 11 лет назад бросил; алкоголь – отрицает (со слов, иногда выпивает до 100 мл водки); наркотики – отрицает. Эпидемиологический анамнез: проживание в эпидемически опасной местности – отрицает. Выезды за границу в течение ближайших 3 месяцев – нет. Контакт с инфекционными больными или носителями – отрицает. Употребление сырой воды, подозрительных продуктов – отрицает. Контакты с животными (дикими или домашними) - отрицает. Наличие туберкулеза – отрицает. Болезнь Боткина – отрицает. Венерические заболевания – отрицает. Перенесенные заболевания – ГБ, СД 2 типа, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, ДГПЖ. Наследственность не отягощена. Хирургический анамнез: выполненные оперативные вмешательства отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает. Хирургический анамнез: отрицает Лекарственная непереносимость: нет Настоящее состояние больного Общее состояние: средней тяжести. Положение: вынужденное – ортопноэ. Неврологический статус: сознание – ясное. Очаговая неврологическая симптоматика – отсутствует. Психическое состояние: пациент контактен, адекватен. Явления энцефалопатии – есть. Общий осмотр: температура тела – 36,6С. Рост: 170 см. Вес: 73 кг. ИМТ 25,3, ОТ – 104 см. 3

Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски и влажности, высыпаний нет. Тургор нормальный. Оволосение по мужскому типу. Ногти и ногтевые фаланги –без изменений. Подкожно-жировая клетчатка: умеренно выражена. Наиболее выражена на животе (абдоминальное ожирение: ОТ – 104 см) . На теле обнаруживаются множественные безболезненные эластичной консистенции подкожные образования - липомы. Отеки стоп, нижней трети голеней. Молочные железы – без особенностей. Эндокринная система: щитовидная железа – пальпаторно не увеличена. Периферические ЛУ: не увеличены, подвижные, безболезненные, не спаяны. Суставы: симметричны, не деформированы, безболезненны. Костно-мышечная система: при поколачивании кости безболезненны, умеренная саркопения. Развита умеренно, симметрично. Функция не нарушена. Органы дыхания Осмотр: Грудная клетка нормостенического типа (конической формы), симметричная, обе половины грудной клетки равномерно и одинаково участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, нормальной глубины, ЧДД 22 в минуту. Дыхание через нос свободное, без участия вспомогательной мускулатуры. Пальпация: Пальпация безболезненная, голосовое дрожание в норме, грудная клетка эластична. Перкуссия: При сравнительной перкуссии – ясный легочный перкуторный звук. Высота стояния верхушек: спереди справа – 4 см, слева – 3см, сзади справа – на уровне 7 шейного позвонка, слева – на уровне 7 шейного позвонка. Нижние границы легких: Топографическая линия

Правое легкое

Linea parasternalis

6 ребро

Linea medioclavicularis

6 межреберье

4

Левое легкое

Linea axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

Linea axillaris media

8 ребро

8 ребро

Linea axillaris posterior

9 ребро

9 ребро

Linea scapularis

10 ребро

10 ребро

Linea paravertebralis

11 грудной позвонок

11 грудной позвонок

Аускультация: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах. Хрипов – нет. Крепитации – нет. Шум трения плевры – нет. Система крообращения: Осмотр: Область сердца и крупных сосудов не изменена. Шейные вены не расширены. Пальпация: Верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз. Сердечный толчок не пальпируется. Других участков пульсации и дрожания грудной клетки не определяются. Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: Правая – 1 см кнаружи в 4 межреберье по linea parasternalis. Левая – в 5 межреберье на 2,5 см кнаружи от linea medioclavicularis. Верхняя – на уровне 3 межреберья. Аускультация: Тоны сердца – приглушены, аритмичны. Шумы – не выслушиваются. АД 140/80. Пульс – 60 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, аритмичный. ЧСС – 60 уд/мин. Пульсация на артериях тыла стопы – сохранена. Вены голеней – не расширены. Система пищеварения: Осмотр: Неприятного запаха изо рта нет. Язык влажный, без налета. Зубы в норме, ротовая полость санирована. Слизистая розового цвета. Миндалины не увеличены. Слюнные железы не изменены. Глотание не затруднено. Аппетит – удовлетворительный. Живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в дыхании. Стул оформленный, регулярный. Поверхностная пальпация: При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, патологические образования в брюшной полости не пальпируются.

5

Глубокая пальпация: В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде малоподвижного тяжа, безболезненная. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра, безболезненная. Печень не увеличена. Край печени – ровный, мягко-эластичный. Желчный пузырь – не пальпируется. Перкуссия: Печень перкуторно увеличена. Размеры по Курлову: По правой среднеключичной линии –11 см. По передней срединной линии – 10 см. По левому реберному края – 9 см. Над всей областью живота – тимпанический звук. В области правого подреберья наблюдается притупление. Аускультация: Кишечные шумы в норме. Шум трения брюшины не выявлен. Сосудистые шумы не выявлены. Стул – оформленный, регулярный (до 4 раз в день). Селезенка Перкуссия: Размеры селезенки 8х5 см. За край реберной дуги не выходит. Топографическая линия

Размеры и границы

Поперечник

5 см, между 9 и 11 ребрами

Длинник

8 см, между передней и задней аксиллярными линиями

Пальпация: Не пальпируется. Мочеполовая система: мочеиспускание безболезненное, свободное. Моча – прозрачная, соломенно-желтого цвета. Почки не пальпируют. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Осмотр: Поясничная область симметричная, не изменена. Пальпация: Область поясницы – безболезненная, почки не пальпируются. Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Аускультация: Шумы в околопупочной области не выявлены. 6

План обследования Общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ почек, гликимический профиль, УЗДГ сосудов шеи. Данные анализов и специальных исследований, заключение консультантов Клинический анализ крови Наименование

Значения от 11.11.2019

Значения от 12.11.2019

Нормы

Ед.изм.

Эритроциты

3,86!

3,88!

4-5

1012/л

Гемоглобин

88!

88!

130-160

г/л

Гематокрит

29,1!

29,2!

40-48

%

Средний объем эритроцита

75,3!

75,3!

80-100

фл

MCH содержание HGB в RBC

22,7!

22,6!

27-31

пг

MCHC концентрация HGB в RBC

302

300

300-380

г/л

RDW гетерогенность эритроцитов по

20,2!

19,9!

11,5-14,5

%

Лейкоциты

7,4

6,6

4-9

109/л

Нейтрофилы абс.

4,8

4

2-5,5

109/л

Эозинофилы абс.

0,1

0,1

0-0,2

109/л

0-0,4

109/л

Базофилы абс. Моноциты абс.

1!

0,9!

0,09-0,6

109/л

Лимфоциты абс.

1,5

1,7

1,2-3

109/л

Нейтрофилы %

65,2

60,4

47-78

%

Эозинофилы %

0,7

0,8

0,5-5

%

Базофилы %

0,6

0,6

0-1

%

Моноциты %

13,5!

12,9!

3-11

%

Лимфоциты %

20

25,3

19-37

%

Тромбоциты

183

181

180-400

109/л

Средний объем тромбоцита

7,5

7,5

7,2-11,1

фл

Тромбокрит

0,136

0,136

0,1-0,5

%

PDW гетерогенность

17,4!

17!

25-65

%

7

тромбоцитов по

Диагностическое исследование от 12.11.2019 Показатель

Результат

Норма

Альбумин в сыворотке крови

23,8!

35-52 г/л

Глюкоза в сыворотке крови

10,78!

4,1-6,1 ммоль/л

Белок в сыворотке крови

55,6!

66-83 г/л

Железо в сыворотке крови

3

12,5-32,2 ммоль/л

ЛПВП

0,81

0-1,7 ммоль/л

Общий билирубин в сыворотке крови

8,4

3-21 мкмоль/л

Креатинкиназа в сыворотке крови

69

0-171 Е/л

Креатинин в сыворотке крови

242!

72-127 мкмоль/л

ЛПНП

2,46

0-3,8 ммоль/л

Мочевина в сыворотке крови

18,1!

3-9,2 ммоль/л

Мочевая кислота в сыворотке крови

593,7!

208-428 мкмоль/л

Калий в сыворотке крови

4,28

3,5-5,1 ммоль/л

Натрий в сыворотке крови

143

136-146 ммоль/л

111,7

101-109 ммоль/л

Хлор в сыворотке крови

Скорость клубочковой фильтрации СКФ (CKD-EPI)

22,3!

90-140 мл/мин

ЩФ в сыворотке крови

88

30-120 Е/л

Триглицериды в сыворотке крови

1,8!

0-1,7 ммоль/л

Гликемический профиль от 11.11.2019 Показатель

Результат

норма

Глюкоза капиллярной крови

14,1!

3,3-5,7 ммоль/л

Общий анализ мочи от 12.11.2019 №

Наименование

Значения 8

Нормы

Единицы

измерения 1

Глюкоза (GLU)

8!

0-1,7

ммоль/л

2

Белок (PRO)

1!

0-0,2

г/л

3

Билирубин (BIL)

0,01

0-10

мкмоль/л

4

Уробилиноген (URO)

0,01

0-17

мкмоль/л

5

Ph мочи (PH)

6

5,5-6,5

6

Кетоновые тела

0,01

0-10

7

Нитриты

Не обнаружено

Не обнаружено

8

Аскорбиновая кислота

0,01

0-10

9

Относительная плотность

1015

1015-1025

10

Мутность

Прозрачная

Прозрачная

11

Цвет

Соломенножёлтый

12

Эпителий

13

Эритроциты

14

ммоль/л

мг/дц

Не обнаружено

Не обнаружено

12!

0-2

В поле зрения

Лейкоциты

1

0-2

В поле зрения

15

Цилиндры патологические

0

0-0,5

В поле зрения

16

Цилиндры гиалиновые

0,11

0-45

В поле зрения

17

Слизь

Не обнаружено

Не обнаружено

18

Сперматозоиды

Не обнаружено

Не обнаружено

19

Споры грибов

Не обнаружено

Не обнаружено

20

Соли

Не обнаружено

Не обнаружено

21

Трипельфосфаты

Не обнаружено

Не обнаружено

22

Соли мочевой кислоты

Не обнаружено

Не обнаружено

23

Оксалаты

0

Не обнаружено

24

Бактерии

Не обнаружено

9

Диагностическое исследование (коагулограмма) от 12.11.2019 Показатель Протромбиновое время

Результат

Норма

19,3!

9,4-12,5 сек.

46!

70-140%

1,74!

0,9-1,3 МЕ/мл

Протромбиновый тест (индекс) МНО

Ультразвуковое исследование сердца (Эхокардиография) 13.11.2019 09:45 Аорта: уплотнена, не расширена, восходящий отдел 3,6 см Корень – 3,4 см Левое предсердие (ЛП): расширено Передне-задний размер – 4,5 см

Объем ЛП – 129,0 мл; ИОЛП – 70,0 мл/м2

Левый желудочек (ЛЖ): расширено Конечно-диастолический размер КДР– 6,0 см

Конечно-систолический размер – 5,4 см

Сократительная функция ЛЖ: снижена Фракция выброса 38% Нарушение локальной сократимости: акинез задних, нижних, боковых, гиперкинез перегородочных, переднеперегородочных сегментов ЛЖ. Толщина межжелудочковой перегородки ТМЖП – 1,9 см

Толщина задней стенки ТЗС– 1,2 см

Масса миокарда ЛЖ – 447,7 г

ИММЛЖ – 243,0 г/м2

Относительная толщина стенок ЛЖ – 0,52 Правое предсердие (ПП): расширено Поперечный размер: 5,1 см

Продольный размер – 6,6 см

Правый желудочек (ПЖ): не расширен Конечно-диастолический размер – 3,0 см Диастолическая функция ЛЖ:

Не оценивалась – однопиковый тип кровотока

Митральный клапан:

Створки уплотнены, уменьшена подвижность задней створки 10

Регургитация:

Незначительная

Трикуспидальный клапан:

Створки уплотнены

Регугитация:

Незначительная

СДЛА – 63 мм.рт.ст.

Давление ПЖ – 48,0 мм.рт.ст. Давление ПП – 15 мм.рт.ст.

Клапан легочной артерии:

Уплотнен, ЛА – 2,6 см

Регургитация:

Незначительная

Расхождение листков перикарда:

нет

Заключение: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Кальциноз створок аортального клапана, митрального кольца. Концентрическая (ОТС > 0,43). гипертрофия левого желудочка (преимущественно базального отдела МЖП). Расширение левого предсердия, правого предсердия, левого желудочка. Нарушение локальной сократимости ЛЖ. Снижение сократительной способности ЛЖ. Дисфункция заднемедиальной паппилярной мышцы. Тяжелая недостаточность митрального клапана. Умеренная недостаточность трикуспидального клапана. Незначительная недостаточность аортального клапана. Незначительная недостаточность аортального клапана. Незначительная недостаточность клапана легочной артерии. Легочная гипертензия 2 ст.

Протокол УЗИ почек, надпочечников и забрюшинного пространства 13.11.2019 10:32 Почки: расположены в типичном месте, подвижны при дыхании, правая 88*45 мм, левая 95*54 мм, контуры неровные, нечеткие. Паренхима распределена равномерно, толщиной до 14-15 мм, неоднородной структуры, повышенной эхогенности. Кисты слева до 15 мм. Дифференцировка сглажена. ЧЛС почек не расширены справа, слева лоханка 14 мм, мочеточник и чашечки не расширены. Область надпочечников и забрюшинного пространства: в проекции надпочечников патологических образований не выявлено. Заключение: эхо-признаки диффузных изменений обеих почек, пиелоэктазии слева, кист левой почки.

ЭКГ 12.11.2019 Ритм: ФП ЧСС: 57-83 в минуту Комплекс QRS: 0,11 Продолжительность систолы QRST: 0,43 Экстрасистолы, одиночные ЖЭС

11

ЭОС смещена влево Регресс зубца R в II, III, aVF На основании жалоб больного: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, купировались нитратами, без иррадиации; на перебои в работе сердца; одышку, возникающую при обычной физической работе - при подъёме на 1 этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 100–150 м. На основании лабораторного исследования: в биохимическом анализе крови: повышение уровня холестерина, икроцитарная нормохромная анемия, урикемия, снижение СКФ. На основании инструментальных методов обследования: гипертрофия ЛЖ, нарушение локальной сократимости ЛЖ, дисфункция задне-папиллярных мышц, ФП, ФВ 38%. На основании фактором риска: мужской пол, пожилой возраст, посинфарктный кардиосклероз, курение в анамнезе, СД, АГ. Можно выделить следующие синдромы: Синдром стенокардии Синдром артериальной гипертензии Синдром гипертрофии левого желудочка Синдром Х...