323620692 lp gadar vertigo doc PDF

Preview

Summary

LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATPADA PASIEN DENGAN VERTIGOOLEH :I PUTU PRAJA SANTIKA ABADIPD IV KEPERAWATAN TK. IIIKEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN DENPASARJURUSAN KEPERAWATAN2015LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATPADA PASIEN DENGAN VERTI...

Description

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN VERTIGO

OLEH :

I PUTU PRAJA SANTIKA ABADI P07120213018 D IV KEPERAWATAN TK. III

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN 2015

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN VERTIGO

A. Pengertian Vertigo “Vertere” suatu istilah dalam bahasa latin yang merupakan bahasa lain dari vertigo, yang artinya memutar. Vertigo dalam kamus bahasa diterjemahkan dengan pusing (Wahyono, 2007). Definisi vertigo adalah gerakan (sirkuler atau linier), atau gerakan sebenarnya dari tubuh atau lingkungan sekitarnya diikuti atau tanpa diikuti dengan gejala dari organ yang berada di bawah pengaruh saraf otonom dan mata (nistagmus) (Jenie, 2001). Sedangkan menurut Gowers Kapita Selekta neurologi, 2005, mendefinisikan vertigo adalah setiap gerakan atau rasa gerakan tubuh penderita atau objek-objek

disekitar

penderita

yang

bersangkutan

dengan

gangguan

sistem

keseimbangan (ekuilibrum). Vertigo dapat digolongkan sebagai salah satu bentuk gangguan keseimbangan atau gangguan orientasi di ruangan. Banyak system atau organ tubuh yang ikut terlibat dalam mengatur dan mempertahankan keseimbangan tubuh kita. Keseimbangan diatur oleh integrasi berbagai sistem diantaranya sistem vestibular, system visual dan system somato sensorik (propioseptik). Untuk memperetahankan keseimbangan diruangan, maka sedikitnya 2 dari 3 sistem system tersebut diatas harus difungsikan dengan baik. Pada vertigo, penderita merasa atau melihat lingkunganya bergerak atau dirinya bergerak terhadap lingkungannya. Gerakan yang dialami biasanya berputar namun kadang berbentuk linier seperti mau jatuh atau rasa ditarik menjauhi bidang vertikal. Pada penderita vertigo kadang-kadang dapat kita saksikan adanya nistagmus. Nistagmus yaitu gerak ritmik yang involunter dari pada bolamata (Lumban Tobing, 2003). Vertigo adalah perasaan seolah-olah penderita bergerak atau berputar, atau seolah-olah benda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yang biasanya disertai dengan mual dan kehilangan keseimbangan. Vertigo bisa berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai beberapa jam bahkan hari. Penderita kadang merasa lebih

baik jika berbaring diam, tetapi vertigo bisa terus berlanjut meskipun penderita tidak bergerak sama sekali (Israr, 2008). Vertigo adalah keadaan pusing yang dirasakan luar biasa. Seseorang yang menderita vertigo merasakan sekelilingnya seolah-olah berputar, ini disebabkan oleh gangguan keseimbangan yang berpusat di area labirin atau rumah siput di daerah telinga. Perasaan tersebut kadang disertai dengan rasa mual dan ingin muntah, bahkan penderita merasa tak mampu berdiri dan kadang terjatuh karena masalah keseimbangan. Keseimbangan tubuh dikendalikan oleh otak kecil yang mendapat informasi mengenai posisi tubuh dari organ keseimbangan di telinga tengah dan mata. Vertigo biasanya timbul akibat gangguan telinga tengah dan dalam atau gangguan penglihatan (Putranta, 2005). Vertigo adalah sensasi atau perasaan yang mempengaruhi orientasi ruang dan mungkin dapat didefinisikan sebagai suatu ilusi gerakan. Keluhan ini merupakan gejala yang sifatnya subyektif dan karenanya sulit dinilai. Walupun pengobatan sebaiknya langsung pada penyebab yang mendasari penyebab atau kelainannya, asal atau penyebab vertigo sering tidak diketahui ataupun tidak mungkin diobati (CDK, 2009)

B. Jenis-jenis Vertigo Vertigo diklasifikasikan menjadi dua kategori berdasarkan saluran vestibular yang mengalami kerusakan, yaitu 1. Vertigo Periferal Vertigo periferal terjadi jika terdapat gangguan di saluran yang disebut kanalis semisirkularis, yaitu telinga bagian tengah yang bertugas mengontrol keseimbangan. Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo periferal antara lain penyakitpenyakit seperti benign parozysmal positional vertigo (gangguan akibat kesalahan pengiriman pesan), penyakit meniere (gangguan keseimbangan yang sering kali menyebabkan hilang pendengaran), vestibular neuritis (peradangan pada sel-sel saraf keseimbangan), dan labyrinthitis (radang di bagian dalam pendengaran).

2. Vertigo Sentral Saluran vestibular adalah salah satu organ bagian dalam telinga yang senantiasa mengirimkan informasi tentang posisi tubuh ke otak untuk menjaga keseimbangan. Vertigo sentral terjadi jika ada sesuatu yang tidak normal di dalam otak, khususnya di bagian saraf keseimbangan, yaitu daerah percabangan otak dan serebelum (otak kecil).

C. Tanda dan Gejala Vertigo 1. Vertigo Sentral Gejala yang khas bagi gangguan di batang otak misalnya diplopia, paratesia, perubahan serisibilitas dan fungsi motorik. Biasanya pasien mengeluh lemah, gangguan koordinasi, kesulitan dalam gerak supinasi dan pronasi tanyanye secara berturut-turut (dysdiadochokinesia), gangguan berjalan dan gangguan kaseimbangan. Percobaan tunjuk hidung yaitu pasien disuruh menunjuk jari pemeriksa dan kemudian menunjuk hidungnya maka akan dilakukan dengan buruk dan terlihat adanya ataksia. Namun pada pasien dengan vertigo perifer dapat melakukan percobaan tunjuk hidung sacara normal. Penyebab vaskuler labih sering ditemukan dan mencakup insufisiensi vaskuler berulang, TIA dan strok. Contoh gangguan disentral (batang otak, serebelum) yang dapat menyebabkan vertigo adalah iskemia batang otak, tumor difossa posterior, migren basiler. 2. Vertigo perifer Lamanya vertigo berlangsung : a. Episode (Serangan ) vertigo yang berlangsung beberapa detik. Vertigo perifer paling sering disebabkan oleh vertigo posisional berigna (VPB). Pencetusnya adalah perubahan posisi kepala misalnya berguling sewaktu tidur atau menengadah mengambil barang dirak yang lebih tinggi. Vertigo berlangsung beberapa detik kemudian mereda. Penyebab vertigo posisional berigna adalah trauma kepala, pembedahan ditelinga atau oleh neuronitis vestibular prognosisnya baik gejala akan menghilang spontan.

b. Episode Vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam. Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit meniere mempunyai trias gejala yaitu ketajaman pendengaran menurun (tuli), vertigo dan tinitus. Usia penderita biasanya 30-60 tahun pada permulaan munculnya penyakit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunaan pendengaran dan kesulitan dalam berjalan “Tandem” dengan mata tertutup. Berjalan tandem yaitu berjalan dengan telapak kaki lurus kedepan, jika menapak tumit kaki yang satu menyentuh jari kaki lainnya dan membentuk garis lurus kedepan. Sedangkan pemeriksaan elektronistagmografi sering memberi bukti bahwa terdapat penurunan fungsi vertibular perifer. Perjalanan yang khas dari penyakit meniere ialah terdapat kelompok serangan vertigo yang diselingi oleh masa remisi. Terdapat kemungkinan bahwa penyakit akhirnya berhenti tidak kambuh lagi pada sebagian terbesar penderitanya dan meninggalkan cacat pendengaran berupa tuli dan timitus dan sewaktu penderita mengalami disekuilibrium (gangguan keseimbangan) namun bukan vertigo. Penderita sifilis stadium 2 atau 3 awal mungkin mengalami gejala yang serupa dengan penyakit meniere jadi kita harus memeriksa kemungkinana sifilis pada setiap penderi penyakit meniere. c. Serangan Vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering dijumpai pada penyakit ini mulanya vertigo, nausea, dan muntah yang menyertainya ialah mendadak. Gejala ini berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Sering penderita merasa lebih lega namun tidak bebas sama sekali dari gejala bila ia berbaring diam. Pada Neuronitis

vestibular

fungsi

pendengaran tidak

terganggu

kemungkinannya disebabkan oleh virus. Pada pemeriksaan fisik dijumpai nistagmus yang menjadi lebih basar amplitudonya. Jika pandangan digerakkan menjauhi telinga yang terkena penyakit ini akan mereda secara gradual dalam waktu beberapa hari atau minggu.

Pemeriksaan elektronistagmografi (ENG) menunjukkan penyembuhan total pada beberapa penyakit namun pada sebagian besar penderita didapatkan gangguan vertibular berbagai tingkatan. Kadang terdapat pula vertigo posisional benigna. Pada penderita dengan serangan vertigo mendadak harus ditelusuri kemungkinan stroke serebelar. Nistagmus yang bersifat sentral tidak berkurang jika dilakukan viksasi visual yaitu mata memandang satu benda yang tidak bergerak dan nigtamus dapat berubah arah bila arah pandangan berubah. Pada nistagmus perifer, nigtagmus akan berkurang bila kita menfiksasi pandangan kita suatu benda contoh penyebab vetigo oleh gangguan system vestibular perifer yaitu mabok kendaraan, penyakit meniere, vertigo pasca trauma NO

VERTIGO PERIFERAL

VERTIGO SENTRAL

1

(VESTIBULOGENIK) Pandangan gelap

(NON-VESTIBULER) Penglihatan ganda

2

Rasa lelah dan stamina menurun

Sukar menelan

3

Jantung berdebar wajah

Kelumpuhan otot-otot

4

Hilang keseimbangan

Sakit kepala yang parah

5

Tidak mampu berkonsentrasi

Kesadaran terganggu

6

Perasaan seperti mabuk

Tidak mampu berkata-kata

7

Otot terasa sakit

Hilangnya koordinasi

8

Mual dan muntah-muntah

Mual dan muntah-muntah

9

Memori dan daya pikir menurun

Tubuh terasa lemah

10

Sensitif pada cahaya terang dan

11

Suara Berkeringat

3. Pohon Masalah Trauma cerebellum

Ukuran lensa mata tidak sama

Gangguan aliran darah ke otak

Infeksi telinga dalam (vestibular)

VERTIGO

Penurunan fungsi kognitif

Cemas

Tekanan intracranial

Nyeri Akut

Stres meningkat

Pusing

Intoleransi Aktivitas

Tekanan pada otot leher

Risiko Perfusi Jaringan Serebral tidak Efektif

4. Pemeriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan fisik : 1) Pemeriksaan mata 2) Pemeriksaan alat keseimbangan tubuh 3) Pemeriksaan neurologik 4) Pemeriksaan otologik 5) Pemeriksaan fisik umum.

b. Pemeriksaan khusus : 1) ENG 2) Audiometri dan BAEP 3) Psikiatrik

c. Pemeriksaan tambahan : 1) Laboratorium 2) Radiologik dan Imaging 3) EEG, EMG, dan EKG

5. Penatalaksanaan Medis a. Terapi kausal b. Terapi simtomatik c. Terapi rehabilitatif

6. Pengkajian Keperawatan 1. Pengkajian Primer a. Airway dan Kontrol Servikal Keadaan Jalan Nafas 1) Tingkat Kesadaran 2) Pernafasan 3) Upaya bernafas 4) Benda asing di jalan nafas 5) Bunyi nafas

6) Hembusan nafas b. Breathing Fungsi Pernafasan 1) Jenis Pernafasan 2) Frekwensi Pernafasan 3) Retraksi Otot bantu nafas 4) Kelainan dinding thoraks (simetris, perlukaan, jejas trauma) 5) Bunyi nafas 6) Hembusan nafas c. Circulation Keadaan sirkulasi 1) Tingkat kesadaran 2) Perdarahan (internal/eksternal) 3) Kapilari refill 4) Nadi radial/carotis 5) Akral perifer d. Disability 1) GCS 2) Refleks fisiologis 3) Refleks patologis 4) Kekuatan otot 2. Pengkajian Sekunder a. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Kesehatan Dahulu 2) Riwayat Kesehatan Sekarang 3) Riwayat Kesehatan Keluarga b. Riwayat dan Mekanisme Trauma c. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) 1) Kepala Kulit kepala

Mata Telinga Hidung Mulut dan gigi Wajah 2) Leher 3) Dada/thoraks Paru-paru Jantung 4) Abdomen 5) Pelvis 6) Perineum dan rectum 7) Genitalia 8) Ekskremitas Status sirkulasi Keadaan injury 9) Neurologis Fungsi sensorik Fungsi motoric d. Hasil Laboratorium e. Hasil Pemeriksaan Diagnostik f. Terapi Dokter

7. Diagnosa Keperawatan a. Ansietas b.d penurunan fungsi kognitif b. Nyeri Akut b.d agen cedera biologis (peningkatan TIK) c. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d hipertensi d. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan fisik (pusing)

8. Perencanaan No.

Tujuan (NOC) Dx. 1 Anxiety self-control

Intervensi (NIC)

Rasional

Anxiety Reduction (Penurunan

Kriteria hasil :

Kecemasan)

1. Pasien mampu

1. Monitor vital sign pasien

1. Mengetahui

keadaan

pasien

mengidentifikasi, mengungkapkan, dan

2. Eksplorasi kecemasan klien 2. Mengidentifikasi faktor

menunjukkan tehnik

dengan

cara

untuk mengontrol cemas

umpan balik

memberikan

pencetus/

pemberat

masalah kecemasan dan menawarkan solusi yang

2. Vital sign dalam batas

dapat dilakukan klien

normal : TD : 120/80 mmHg

3. Anjurkan

keluarga

untuk 3. Memobilisasi pendukung,

menemani pasien

N : 60-100x/menit

sistem mencegah

perasaan terisolasi dan menurunkan kecemasan 4. Jelaskan semua prosedur dan 4. Memberikan apa yang dirasakan selama

pengertian

prosedur

prosedur dilakukan

pasien mengenai

yang

akan untuk

mengurangi kecemasan pasien 5. Menenangkan pasien

5. Anjurkan 2

Pain Level

menggunakan teknik relaksasi Pain Management

Pain Control

1.

Kriteria hasil:

Kaji

secara

tentang

nyeri,

komprehensif 1. Mengetahui nyeri yang meliputi

1. Menyatakan

rasa

lokasi,

karakteristik,

nyaman

nyeri

onset,

durasi,

setelah

:

dan

frekuensi,

berkurang (tidak tampak

kualitas, intensitas / beratnya

meringis)

nyeri,

dan factor- factor

dirasakan

2. Mampu

mengontrol

nyeri

predisposisi. 2.

Observasi isyarat –isyarat non 2. Mengetahui nyeri yang

3. Mampu mengenali nyeri

verbal dari ketidaknyamanan

4. Vital sign dalam batas 3.

Gunakan

dirasakan

komunikasi

terapeutik agar pasien dapat 3. Memudahkan

normal

berkomunikasi

mengekspresikan nyeri 4.

dalam

Anjurkan penggunaan tekhnik non

(ex: 4. Mengurangi nyeri yang

farmakologi

relaksasi,

guided

imagery,

terapi

musik,

distraksi,aplikasi

panas-

dirasakan

dingin, masase, dll). 5.

Berikan

anelgetik

untuk

mengurangi nyeri . 6.

Cegah tindakan yang tidak dibutuhkan.

7.

Posisikan pasien pada posisi yang nyaman.

Vital sign monitoring 8.

5. Mengurangi nyeri

6. Agar

nyeri

tidak

bertambah 7. Agar dapat mengurangi nyeri

Monitor TD, nadi, suhu dan respirasi.

8. Mengetahui kondisi dan vital sign pasien

3

Circulation status

Cerebral perfusion promotion

Tissue Prefusion :

1. Monitor TTV

keadaan

pasien

cerebral Kriteria hasil: 1. Tekanan

1. Megetahui

2. Ukuran pupil, kesimetrisan 2. Mengetahui reflex pupil systole

dan

diastole dalam rentang yang diharapkan 2. Komunikasi jelas

dan reaksi 3. Monitor adanya pandangan 3. Mengetahui kabur, nyeri kepala 4. Monitor respon nerologis

respon

tubuh untuk vertigo 4. Mengetahui

tingkat

kesadaran pasien

3. Menunjukkan konsentrasi dan orientasi 4. Pupil

seimbang

dan

5. Konsultasi dengan dokter untuk 5. Mengurangi mengoptimalkan posisi kepala (15-30

reaktif

derajat)

respon

dan

pasien

tekanan

intrakranial

monitor terhadap

pengaturan posisi kepala

4

Self Care : ADLs

Exercise

Activity Tolerance

Mobility

Kriteria hasil :

1. Memantau

1. Berpartisipasi aktivitas

fisik

disertai

:

Joint

dan 1. Mengetahui lokasi dan

lokasi

dalam

ketidaknyamanan atau nyeri

ketidaknyamanan

tanpa

yang timbul selama latihan

nyeri

RR 2. Keseimbangan aktivitas

yang

atau timbul

selama latihan

peningkatan

tekanan darah, nadi dan

dan istirahat

Therapy

2. Melindungi klien dari trauma 2. Memberi rasa aman pada pasien

selama latihan 3. Mendorong

klien

untuk 3. Berpartisipasi

bergerak, sesuai kebutuhan

dalam

aktivitas fisik

4. Menentukan adanya tujuan 4. Memberi

apresiasi

atau kemajuan yang dicapai

terhadap

usaha

dari latihan ini

dilakukan pasien

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah vol 3. Ed 8 : Jakarta. EGC Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.

yang

Gloria M. Bulecheck,dkk. 2013. Nursing Interventions Classification Sixth Edition (NIC). Amerika:ELSEVIER Mansjoer,Arief,dkk.

1999.

Kapita

Selekta

Kedokteran,

edisi

3:

Jakarta.Mediaaesculapius Nanda.2012. Buku Saku Diagnosa Keperawatan definisi keperawatan dan klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC Nurarif, Hardi.2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis NANDA NIC NOC.Yogyakarta. Medi Action Publishing Sue Moorhead,dkk.2013.Nursing Outcomes Classification Fifth Edition (NOC). Amerika : ELSEVIER Setiono, Wiwing.

2014.

Laporan

Pendahuluan

Vertigo. Available

(http://lpkeperawatan.blogspot.co.id/2014/01/aporan-pendahuluanvertigo.html#.VmlqZuJyO_4). Diakses pada tanggal 9 Desember 2015.

on

:...