327906747-anamnesis-pdf PDF

Preview

Summary

Download 327906747-anamnesis-pdf PDF

Description

www.entrenamientoysalud.com

ANAMNESIS Conteste cada pregunta con seriedad, sus datos serán utilizados solo para optimizar su programa de entrenamiento, y tienen carácter de secreto profesional.

1). INFORMACIÓN FILIATORIA Nombre y Apellido:

Sexo:

Domicilio:

Edad:

Teléfono:

Fecha de Inicio: ........./........./.........

Fem. - Masc. Estado Civil:

E-mail: Teléfono:

En caso de emergencia avisar a: Obra Social: Ocupación: La mayor parte del trabajo lo pasa: (X) Æ

Teléfonos de emergencias: Cantidad de hs. de trabajo por semana (marque con una X) Æ Sentado Levantado o llevando cargas

- de 20

20 – 40

41 – 60

de Pie

Manejando

+ de 60

Caminando

2). INFORMACIÓN MEDICO – NUTRICIONAL Peso:

………Kg.

Talla:

………Mts.

Algún familiar ha sufrido ataque al corazón antes de los 50 años? Ha tenido operaciones graves?

Peso deseado: Madre

Hermano

Hermana

Abuelo

Corazón

Riñón

Articulaciones

Hernia

Pulmones

Abuela Otras:

…………….

¿Toma algún medicamento en la actualidad? ¿Toma vitaminas o algún otro suplemento nutricional? ¿Sigue alguna dieta en este momento? ¿Cuantas veces generalmente come al día?

Prof. Lic. Víctor García

Cuando fue su ultimo control medico?

Padre

¿Tiene o tuvo alguna enfermedad (diagnosticadas o tratadas por un medico) en el último año? Espalda Rodilla ¿Tiene dolores frecuentes y no ha consultado al médico?

¿Tiene varices prominentes?

………Kg.

SI

NO

SI

NO

Cadera

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Cual? …………………………………………. Cuello

Tobillo

Codo

Cual? …………………………………………. Cual? …………………………………………. Recetada Por su cuenta …………….......... ……………......... SI NO ¿Desayuna?

¿Tiene celulitis muy marcada?

SI

NO

1

www.entrenamientoysalud.com

3). ESTILO DE VIDA Y SALUD SI

NO

Si fuma indique el numero de cigarrillos que fuma generalmente por día: Æ ¿Ha realizado deportes en forma SI NO ¿Que deporte competitiva? Æ practicaba? SI NO ¿Como fue la ¿Ya ha tenido experiencias en experiencia? Æ gimnasios con pesas? Æ ¿Fuma?

¿Por qué?

1–9

10 – 19

+ de 20

……………..………………………...... Buena

Regular

Mala

……………..………………………......……………..………………………......……………..……………..

¿Hace ejercicio con regularidad SI NO en la actualidad? Æ Si respondió SI ¿Cuantos días a la semana realiza más de 20 minutos de ejercicio? Æ

Si respondió NO ¿Cuanto hace que no realiza actividad física? 0 1 2 3 4

……………………...... 5

6

7

4). OBJETIVOS GENERALES ¿Cual es su objetivo principal para su programa de entrenamiento? Puede elegir DOS objetivos como máximo: 1

Aumentar su masa muscular (Hipertrofia).

2

Tonificar o Endurecer.

3

Bajar de peso.

4

Sentirse mejor.

5

Por prescripción medica.

6

Otro. ¿Cual?: ………………………………………………… …………………………………………………

5). PAR Q Este cuestionario se realiza internacionalmente para analizar si Ud. tiene alguna posibilidad de tener enfermedades cardiovasculares. • • • • • • •

¿Le ha dicho el medico que tiene problemas cardiacos? ............................................ SI NO ¿Tiene dolores en el corazón y/o en el pecho con frecuencia? .................................... SI NO ¿Suele sentirse excesivamente cansado o tener fuertes mareos? .......................... SI NO ¿Le ha dicho algún medico que su tensión arterial es demasiado alta? ...................... SI NO ¿Le ha dicho el medico que tiene algún problema en los huesos o en las articulaciones, como artritis, que ha empeorado o podría empeorar con el ejercicio? ..................................................... SI NO ¿Hay alguna razón física, que no se mencione aquí, a causa de la cual no debería seguir un programa de actividades incluso si lo deseara? …............................................................................. SI NO ¿Tiene más de 65 años y no esta acostumbrado al ejercicio? .................................... SI NO

.......................................................................................................... Firma – Aclaración – DNI Prof. Lic. Víctor García

2...