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CAPITOLO 4 IMPLICAZIONI CLINICHE DEI LIVELLI EVOLUTIVI DI ORGANIZZAZIONE La psicoterapia è l’arte del possibile, gli obiettivi realistici proteggono il paziente dalla demoralizzazione e il terapeuta dal senso del fallimento. Gli analisti relazionali hanno messo in discussione molti aspetti della tecnica tradizionale,in particolare l’assunto che l’analista sia capace di oggettività e neutralità e hanno rivisitato la diade terapeuta-paziente,soffermandosi sulla costruzione che operano insieme i membri della diade ( non è il terapeuta da solo a costruire nuovi significati) Il modello bipersonale del processo terapeutico è divenuto dominante, e ha influenzato anche coloro che sono soliti pensare in modo tradizionale. Negli ultimi anni sono state sviluppate forme specifiche di trattamento per l’organizzazione borderline di personalità, le più note sono la psicoterapia focalizzata sul transfert e la terapia basata sulla mentalizzazione. La terapia psicoanalitica con pazienti di livello nevrotico La psicoanalisi come specifico trattamento si presta meglio a quei pazienti di chiaro livello nevrotico che si propongono di modificare il proprio carattere o di ottenere una più profonda conoscenza di sé stessi. La tecnica e le teorizzazioni dell’analisi freudiana classica( sedute frequenti 5-6 a settimanaimpegno economico impegnativo, associazioni libere, attenzione al transfert e le resistenze,uso del lettino,contratto a lunga scadenza) si sono rivelate meno adatte ad altri tipi di pazienti, anche se all’inizio del movimento psicoanalitico l’analisi veniva sperimentata con ogni genere di persone. Per diverse ragioni è più facile fare una terapia psicoanalitica con i pazienti più sani, almeno nelle prime fasi del trattamento che con persone strutturate a livello psicotico o borderline. Tra gli scopi del trattamento si include la rimozione degli ostacoli inconsci alla piena gratificazione nelle aeree dell’amore, del lavoro e del gioco. Psicoanalisi e terapie psicoanalitiche senza vincoli di tempo Il paziente nevrotico stabilisce rapidamente con il terapeuta un’alleanza di lavoro, nella quale il clinico e la parte osservante del cliente sono alleati nella scoperta di difese, sentimenti, fantasie, convinzioni, conflitti e tensioni inconsci. Se il paziente è alla ricerca di una comprensione completa della propria personalità, ponendosi come obiettivo il più alto livello possibile di sviluppo e cambiamento, occorre prendere in considerazione un’analisi intensiva. Che la psicoanalisi richieda anni non impedisce che miglioramenti sul piano sintomatico e comportamentale si manifestino in tempi brevi come nelle altre terapie. Le persone riescono a percepire la differenza tra un cambiamento del comportamento che si realizza nonostante la propria psicologia e un cambiamento che viene sentito coerente con la propria interiorità. Per i pazienti di livello nevrotico che non sono in grado o non desiderano assumersi l’impegno di tempo, denaro ed energia emotiva necessario per un’analisi intensiva, la terapia psicoanalitica può essere di aiuto.

Terapeuta e paziente si incontrano vis a vis. Sia la psicoanalisi vera e propria sia le terapie a orientamento psicoanalitico vengono considerate terapie esplorative/di svelamento/ espressive/orientate all’insight poiché invitano il cliente a concentrarsi sulle emozioni e a mettere da parte le precedenti difese. Trattamenti brevi e terapie non psicodinamiche Per i pazienti che rientrano nella gamma nevrotica sono indicate anche le terapie analitiche a breve termine. L’attenzione a un’area conflittuale può risultare dannosa per chi ha una struttura borderline o psicotica mentre può essere stimolante e produttiva per una persona di livello nevrotico. Analogamente,clienti con un livello elevato di funzionamento lavorano bene in trattamenti di gruppo e familiari di orientamento analitico, che invece spesso non si addicono agli psicotici e ai borderline; infatti un cliente con un basso livello di funzionamento assorbe una quota talmente alta dell’energia emotiva del gruppo o della famiglia che gli altri partecipanti finiscono col sentirsi lacerati tra il risentimento per il suo essere di continuo al centro dell’attenzione + il senso di colpa per quel risentimento. Una delle ragioni del prestigio dell’analisi classica potrebbe essere che le persone con i requisiti interni per essere analizzate rispondono al trattamento e lo valutano positivamente. La terapia psicoanalitica con pazienti di livello psicotico Con questi pazienti il trattamento elettivo è la psicoterapia di sostegno, un approccio che sottolinea il supporto attivo della dignità del paziente, della sua autostima e della sua forza dell’Io, nonché i suoi bisogni di essere informato e guidato;NON LASCIARE SPAZIO ALL’AMBIGUITA’. Esiste una continuità tra terapie supportive ed espressive. Supportive= poste all’ estremo, si prova a supportare l’Io nei suoi sforzi di contenere o rimuovere i conflitti intrapsichici e di reprimere la loro espressione sintomatica Espressive= altro estremo del continuum, si incoraggia al contrario la piena espressione dei conflitti intrapsichici, al fine di ottenere un insight e la risoluzione degli stessi. Rendere espliciti la sicurezza, il rispetto e l’onestà Il primo aspetto del lavoro di sostegno è la dimostrazione dell’affidabilità del terapeuta. Il terapeuta non deve mai perdere di vista lo scopo primario di confermare la propria diversità dalle immagine primitive di un’autorità ostile e onnipotente che tormentano le persone di livello psicotico. Occorre agire ripetutamente in modo diverso dalle aspettative più spaventose del paziente. Un’espressione del viso che comunica rispetto è sufficiente per mettere a suo agio un paziente di livello nevrotico ma, con una persona a rischio di psicosi, bisogna dimostrare molto più attivamente la propria accettazione del paziente. Ciò potrebbe includere semplici comunicazioni, come chiedere al cliente se nello studio fa troppo caldo o troppo freddo, domandare cosa ne pensa di un nuovo quadro, creare opportunità in cui possa dimostrare le aree di personale competenza. Un altro modo per dimostrare di meritare fiducia è comportarsi con onestà. Le persone di livello psicotico richiedono un’apertura emotiva maggiore rispetto ad altri pazienti, e in assenza di ciò non faranno altro che rimanere bloccate nelle loro fantasie.

La tecnica di sostegno è opposta a quella della terapia psicoanalitica tradizionale con pazienti di livello nevrotico. Con un paziente di livello psicotico è importante dare esplicite spiegazioni del proprio modo di lavorare, spiegazioni che assumeranno un significato emotivo per la persona. A un livello di funzionamento più elevato il paziente possiede spesso un buon senso terapeutico e non esiterà a fare domande in proposito. Al contrario le persone vulnerabili alla psicosi possono avere ogni tipo di idee segrete e particolari sul significato dello scambio di denaro come loro privata convinzione. Uno dei pazienti con organizzazione psicotica particolarmente grave, dopo alcuni mesi se era convinto di aiutarlo davvero l’avrei dovuto vedere gratis e che ogni altra base della relazione era disonesta. Nelle persone con problematiche di tipo simbiotico questo modo di pensare non è raro e deve essere affrontato direttamente. Con la maggior parte delle persone di livello psicotico sono solita aprimi: della famiglia, della storia personale, delle opinioni, di qualunque cosa possa mettere la persona a proprio agio. L’elemento essenziale sta nella differenza tra persone con organizzazione simbiotica e persone più individuate. Se una rivelazione personale del terapeuta provoca una risposta psicotica, questa può essere affrontata; lavorando con persone molto disturbate qualche incidente è inevitabile e non è possibile evitarlo con la giusta tecnica. Col progredire del trattamento anche le persone molto disturbate svilupperanno nella relazione la sicurezza sufficiente per esprimere una divergenza di opinioni e il terapeuta potrà essere orgoglioso di aver favorito l’evoluzione di una cerca indigena psicologica. Educazione Un secondo aspetto della terapia di sostegno è il ruolo educativo del terapeuta. Le persone che appartengono alla gamma psicotica hanno aree di grande confusione cognitiva. È possibile che i membri della famiglia parlassero d’amore mentre si comportavano con odio, pretendessero di conoscere i sentimenti del paziente mentre li distorcevano e così via. In molte persone vulnerabili, i sentimento sono “non formulati”. La sollecitazione attiva di tutte le preoccupazioni del cliente e la successiva riformulazione dei pensieri e dei sentimenti spaventosi in termini di elementi naturali dell’emotività umana sono cruciali per aiutare gli individui più disturbati. Le prime concezioni della psicosi come uno stato privo di difese, in contrasto con la condizione iperdifesa dei nevrotici, hanno contribuito allo sviluppo di questa differenza nella tecnica. Le persone inclini alla psicosi sono traumaticamente sovrastimolate da materiale del processo primario, e il turbamento che ne deriva può essere ridotto solo attraverso la normalizzazione. Nelle interazioni di tipo educativo è più importante comunicare un’aspettativa generale di comprensione finale che essere assolutamente precisi. È importante modificare il tono autorevole, qualificando le proprie spiegazioni come “l’ipotesi più probabile” o una “comprensione provvisoria”. Identificare le cause scatenanti Un terzo principio della terapia di sostegno riguarda l’interpretazione dei sentimenti e delle tensioni emotive invece che delle difese. Ad esempio, i terapeuti che lavorano con le persone più disturbate devono spesso far fronte a lunghe invettive paranoici quando il paziente è agitato. Di fronte all’assalto di sentimenti di paura e odio di livello psicotico, si è tentati di interpretare la difesa proiettiva o di opporre alle distorsioni del cliente la visione della realtà del terapeuta. In primo luogo occorre attendere fino a che il paziente faccia una pausa per riprendere fiato; è

preferibile aspettare troppo, piuttosto che non abbastanza, adesso il paziente si fida di noi abbastanza da comunicare i suoi sentimenti senza nessuna censura. In secondo luogo, si può fare un commento del tipo: “ Oggi sembra più turbato del solito”, senza nessuna implicazione sul carattere folle di quel turbamento. Si tenta di aiutare il cliente a scoprire che cosa abbia provocato tale intensità affettiva. La psicoanalisi paradigmatica è un approccio che ha molto in comune con le successive tecniche dell’intervento paradossale promosse da alcuni terapeuti familiari sistemici. Questa forma di allena non è cinica come potrebbe sembrare, anche le costruzioni più paranoici contengono sempre un elemento di verità. Il lavoro psicoanalitico con persone di livello psicotico è diverso dalla terapia con individui nevrotici. Non tutti hanno il temperamento per svolgere con tranquillità questo tipo di lavoro, che è facilitato da atteggiamenti controfobici e da un senso di potere di influenzamento che sono estranei alla personalità di molti terapeutici. La terapia con persone psicotiche o potenzialmente psicotiche ha obiettivi e soddisfazioni diversi rispetto alla terapia con persone più sane. La terapia piò salvare la vita ai parenti disturbati, ma i clinici competenti in questo campo sono più rari di quelli specializzati nel trattamento delle persone più sane. Inevitabilmente pone il terapeuta di fronte ai limiti delle proprie capacità di realizzare trasformazioni rilevanti. 1. Se non puoi aiutare il paziente, non danneggiarlo. 2. Utilizza la forza fisica solo per evitare che il paziente faccia del male a se stesso o ad altri, mai come punizione o come rinforzo negativo; 3. Non umiliare mai il tuo paziente; 4. Raccogli i dati anamnestici nel modo più accurato possibile. 5. Incoraggia le attività lavorative e le relazioni sociali; 6. Fai del tuo meglio per comprendere il paziente come essere umano. La terapia psicoanalitica con pazienti borderline Il termine borderline include significati diversi. Una perdona depressa con struttura del carattere borderline non è solo del tutto diversa da una persona borderline narcisistica, isterica o paranoica, ma all’interno della stessa categoria borderline esiste un’ampia gamma di livelli di gravità, che va dal confine con le nevrosi a quello con le psicosi. Lo scopo della terapia per le persone con struttura borderline è lo sviluppo di un senso di sé integrato, complesso, affidabile e positivamente valutato. Le persone borderline possono realizzare un passaggio da una reattività capricciosa a un più stabile ricordo alle proprie percezioni, sentimenti e valori nonostante le difficoltà che presentano ai terapeuti, specialmente nelle prime fasi del trattamento. La personalità borderline è un concetto complesso e probabilmente multideterminato. I criteri del disturbo borderline di personalità secondo il DSM; la ricerca sul trattamento delle condizioni borderline restituisce risultati incoraggianti, che supportano diversi approcci terapeuti. La terapia dialettica è considerata il trattamento per eccellenza rispetto al disturbo borderline di personalità, ma sono state effettuate anche ricerche metodologicamente rigorose basata sulla mentulizzazione di Fonagy. Anche la terapia di Yung focalizzata sullo schema è stata sottoposta a valutazione empirica. Salvaguardare i confini e tollerare l’intensità emotiva La persona borderline non ha un io osservate integrato e capace di vedere le cose allo stesso modo del terapeuta; è soggetta a oscillare caoticamente tra diversi stati dell’Io, e non è ancora in grado di integrare questi aspetti differenti di sè. Mentre lo psicotico tende a fondersi psicologicamente con il clinico e il nevrotico a mantenere

un’identità separata, il borderline oscilla tra un attaccamento simbiotico e una separatezza ostile e isolata. Langs ha definito cornice terapeutica gli accordi sul tempo e sull’onorario e numerose decisioni sui confini delle relazioni che entrano in gioco con altri clienti. Tutte le principali terapie per il disturbo borderline di personalità prevedono procedure che sono volte proprio a mantenere saldo il trattamento attraverso l’esplicitazione dei suoi confini. Le questioni relative ai confini sono infinite con le persone della gamma borderline e il terapeuta conosce non è tanto quali condizioni si debbano porre quanto piuttosto l’importanza cruciale che vengano poste, osservate in modo coerente e rinforzate da specifiche sanzioni se il paziente non le rispetta. Clienti di livello borderline reagiranno spesso con rabbia ai limiti posti dal clinico, ma riceveranno due messaggi terapeutici: 1. Il terapeuta considera il paziente come un adulto e ha fiducia nella sua capacità di tollerare la frustrazione. 2. Il terapeuta rifiuta di essere usato e in tal modo offre un modello di rispetto di sè. I terapeutici inesperti nel trattamento di pazienti borderline spesosi si chiedono quando si realizzeranno tutte le precondizioni della terapia, quando si creerà un’alleanza terapeutica e quando potrà iniziare la terapia vera e propria. L’intensità di questi pazienti è tale da caratterizzare l’intero lavoro, per cui risulta centrale che il terapeuta sappia tollerare o contenere tale intensità. Una volta raggiunta un’alleanza di tipo nevrotico, il paziente per definizione avrà compiuto un passo da gigante sul piano evolutivo. Anche per quei pazienti che sono attratti dalla psicoanalisi e che vorrebbero andare in profondità, i presenza di una condizione borderline è preferibile lavorare faccia a faccia. I pazienti borderline hanno già abbastanza ansia senza che il terapeuta crei maggiori ambiguità ponendosi fuori dalla visuale del paziente. Il volto del cliente mostra vergogna, mentre quello del terapeuta mostra rabbia perché qualcuno ha fatto provare vergogna al cliente; mentre il volto del cliente mostra paura, quello del terapeuta mostra curiosità per quella paura. Dare voce a stati affettivi contrastanti Un secondo aspetto cui occorre prestare attenzione con i clienti borderline è il modo di parlare. Con i pazienti nevrotici i commenti devono essere abbastanza rari. Con loro si può parlare in modo incisivo ed emotivamente efficace. I clienti nevrotici si renderanno conto che il terapeuta ha svelato una parte della loro esperienza soggettiva che tenevano fuori dalla coscienza. L’atteggiamento negato sia il loro reale sentimento e le loro precedenti idee coscienti fossero illusorie. Parlare in questo modo al borderline lo farà sentire criticato e sminuito. Capita spesso che i terapeuti principianti siano convinti di esprimere una sollecita comprensione e scoprano che invece il paziente borderline reagisce come se fosse stato attaccato. Nella persona borderline non esiste un io osservante in grado di elaborare l’interpretazione come informazione supplementare sul Sè. Interpretare le difese primitive Un terzo elemento distintivo di una terapia efficace con pazienti borderline è l’interpretazione delle difese primitive quando appaiono nella relazione. Le difese del paziente borderline sono così totalizzanti, ed egli può risultare diverso in funzione dei differenti stati dell’Io in cui si trova, l’analisi della difesa richiede un approccio specifico. Con i borderline non è utile che il terapeuta faccia “interpretazione genetiche”. Il paziente nevrotico spesso accetta queste ipotesi, nota le differenze tra il terapeuta e la madre e prova interesse per le altre situazioni in cui potrebbe essere stata all’opera tale associazione di altre figure con quella materna. Ciò che può essere interpretato con i pazienti borderline è la natura

della situazione emotiva con il terapeuta qui- e- ora- è probabile che nel borderline la difesa all’opera non sia lo spostamento o la proiezione diretta. Cerca di liberarsi dal sentimento di un me cattivo e dell’affetto di rabbia che vi è associato ponendolo nel terapeuta. C’è una differenza tra i pazienti borderline, da un lato, e quelli psicotici e nevrotici dall’altro. La persona psicotica è sufficientemente priva di contatto con la realtà. I pazienti borderline non riescono a liberarsi davvero del sentimento proiettato. Continuano a provare il sentimento che proiettano, insieme al bisogno di renderlo congruente con la realtà per non sentirsi pazzi. Il paziente cerca di rendere congrua la proiezione insistendo che la ragione per cui è arrabbiato è l’ostilità del terapeuta. Il terapeuta divenne ostile. Ricevere supervisione dal paziente Una quarta dimensione tecnica del lavoro con i pazienti borderline è chiedere l’aiuto de paziente per risolvere i dilemmi di fronte a cui il terapeuta in genere viene posto. Essi evocano nel terapeuta la sensazione che esistano due opzioni che si escludono a vicenda per rispondere a una determinata situazione. Per esempio, ho avuto in trattamento un giocane di 22 anni con un padre alcolista, che sembrava non accorgersi della sua esistenza, e una madre troppo possessiva, ansiosa e invadente, che gestiva la vita del figlio al punto da scegliergli abiti ogni giorno. Con il progredire della terapia il paziente cominciò a smettere di parlare per periodi sempre più lunghi durante le nostre sedute. Il terapeuta se rimaneva in silenzio veniva visto come il padre, ma se parlava lo avrebbe percepito invadente come la madre. Qualunque cosa uscisse dalla nostra interazione avrebbe contenuto un elemento della sua autonomia. Favorire l’individuazione e scoraggiare la regressione Persone borderline hanno un bisogno di empatia, ma i loro cambiamenti di umore e le fluttuazioni dello stato dell’Io rendono difficile al clinico sapere quando e come esprimerla. Poiché queste persone suscitano controtransfert positivi quando sono depresse o spaventate e controtransfert negativi quando si comportano in modo antagonistico. I terapeuti addestrati a incoraggiare nei pazienti di livello nevrotico una regressione contenuta. Una corretta valutazione della loro psicologia fornisce al terapeuta le basi per agire contro intuitivamente, ossia essere insensibile agli stadi di debolezza soggettiva. Masterson ha notato che i clienti borderline, poiché hanno avuto madri che incoraggiavano i comportamenti di dipendenza, si sentono al sicuro ogni volta che si trovano in relazione regressiva e di dipendenza; le sue osservazioni coincidono con quelle dei ricercatori che si occupano di ...