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TRABAJO

DE I NVESTIGACIÓN

Criocirugía en el tratamiento del condiloma acuminado. Cryosurgery in the management of condyloma acuminatum. Israe l Alfo nso -Trujillo , Ángela Ro sa Gu tiérre z, María Anto nia Rod rígue z, So nia Co llazo , María d el Carme n To led o , Abe l Pernas.

RESUM EN ANTECEDENTES: La crio cirugía e s una té cnica rápida, barata, sencilla y limpia, que permite tratar múltiple s le sio ne s de co ndiloma acuminado e n un solo acto quirúrgico, ge neralmente sin ne cesidad de ane stesia, no o casiona sangramie nto, ni vaporizació n de lo s tejidos, con excelente re sultado esté tico y p ostope ratorio no do loroso. OBJETIVO: Dete rminar la e ficacia te rapé utica de la criocirugía en el co ndiloma acuminado . PACIENTES Y M ÉTODO: Estudio cuasiexpe rimental. Se incluyeron lo s prime ros 40 paciente s adulto s co n condiloma acuminado que acudie ron a la consulta de l po liclínico do cente: “Joaquín Alb arrán” e ntre no vie mbre 2005 y enero 2006. Se realizó criocirugía quince nal a las le sio nes, co n nitróge no liquido (-196Co ), durante 6 semanas. La e ficacia te rapé utica fue evaluada do s semanas de spués de culminar el tratamie nto, comparando el e stado inicial y final de las lesio ne s. A lo s pacientes con re spue sta total se les realizó se guimiento trimestral durante 1 año para detectar re cidivas. RESULTADO: El análisis pareado inicio -final demostró re spue sta significativa al tratamiento, en cuanto a: diámetro mayor, diáme tro me nor, núme ro de lesiones y respuesta fundida (resp uesta to tal y parcial). La tasa de recidiva fue ele vada. Lo s principales eventos adversos o bservado s fuero n: ardo r, do lor, tume facció n y ve siculació n; de inte nsidad leve y de desaparición espontánea. CONCLUSIÓN: La criocirugía es e ficaz e n el tratamiento tópico del condiloma acuminado pero tiene alta tasa de recidiva. Las reacciones adversas fue ron lo cale s y de leve intensidad. PALABRAS CLAVES: Crio cirugía, co ndiloma acuminado.

De rmato l Perú 2009;19(2): 122-128

Cryosurgery in the management of condyloma acuminatum.

ABSTRACT Background: Cryosurge ry has be en use d in the

Hospit al Clíni co Quir úrgico Uni versitario: “ Hermanos Ameijeiras” . Recibi do: 15-05-2009

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Aceptado: 19-06-2009

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manage ment o f co ndylo ma acuminatum (many le sio ns in o nly one visit). It re quires: little time, fits easily into the physician’s o ffice , minimal wound care , no e xpensive supplie s or injectable anesthesia, no produce bleeding. In addition, the co smetic re sults are e xce llent. Aim: Determinate the therapeutical effectiveness cryosurge ry in the to pical tre atme nt of the condyloma acuminata

Israel Alfo nso -Trujillo , Ángela Ro sa Gutiérrez, María Anto nia Ro d rígue z, So nia Co llazo .

Patients and methods: A prosp ective, o pen, controlled study was carried out. The first 40 adult patients at random with this diagnosis were include d and atte nde d at the Joaquín Alb arrán teaching polyclinic, in the time period comprised between november 2005 and january 2006. The patients rece ived a fo rtnightly app lication o f cryosurge ry with Liquid nitro ge n (at -196°C), for six we eks. The therape utical effe ctivene ss was asse sse d a couple of we eks after completing the tre atme nt, co mparing the initial and final state of lesions. The patie nts who respo nde d to tally we re fo llowed up quarte rly during a year in orde r to spot possible re lapses. Results: The start-end comparative analysis sho we d a n o u tsta nd ing re sp o n se to th e tre atme nt, in relation to: larger diameter, smaller diameter, number of lesions and fusible response (to tal and partial). The re lap se rate s were high. The ma jo r adve rse e ve nts o bse rve d we re : burning, pain, swelling and vesicle s. Comment: The the rape utical effective ne ss of cryosurge ry in the to pical tre atme nt of the condyloma acuminate was demonstrated but the relapse rates were high. The adverse events were lo cal and o f mild inte nsity.

En el ca so de condiloma tosis giga ntes en p a c ie n te s VIH p o sitivo s sin te ra p ia antirretroviral, con mal estado inmunológico y alta carga viral, son frecuentes las recidivas de la s lesiones y se tendrá que recurrir a tratamientos antivirales de última generación antes de someter al paciente a intervenciones crioq uirúrgica s rep etida s 1, 2,8 . En lesio ne s reca lcitra nte s, crónica s y re cidiva nte s, la criocirugía constituye el tratamiento paliativo de elección que permite al paciente tener una calidad de vida aceptab le 1, 2,9. El objetivo general del presente trabajo fue d e te rmina r la e fica cia te ra p é u tica d e la criocirugía en el condiloma acuminado. La disponibilidad en el policlínico de un equipo de crio cirugía (Cry-Ac de 0.5 litros) y la presencia d e consultas de criocirugía en el servicio con un gran flujo de pacientes con el d ia gnó stico de co ndilo ma acumina do , remitidos de las áreas de salud y de otros hospitales d el país hacia la misma, motivó al colectivo de autores a evaluar los resultados ob tenidos con esta modalida d terap éutica frente a esa entidad nosológica.

Key Words: cryosurgery, condyloma acuminata.

INTRO DUCCIÓN La criocirugía es la técnica de elección en los condilomas acuminad os1, p ermite tratar múltiples lesiones en un sólo acto q uirúrgico, a veces sin necesidad de anestesia 1, 2, 3 . De igua l forma constituye una técnica rá pida , barata, sencilla y limpia 1, 4, 5. No ocasiona la vaporización de los tejidos, a diferencia de la electrocirugía, la radiocirugía o el láser de CO 2 1, 6,7 . Evita e l sa ngra d o y p e rm ite el abordaje seguro de las lesiones en pacientes inmunodeprimidos o infectados por el VIH 1, 8,9 . Por otro la do, los re sulta dos e sté ticos suelen ser excelentes y el postop eratorio no es doloroso, por lo q ue se p refiere frente a otras opciones quirúrgicas1, 2 .

M ATERIAL Y M ÉTO DO Tipo de estudio y método de asignación aleatoria. Estudió cua sie xperim enta l, e n el cual se in cluye ron a l los p rim ero s 4 0 p a cie nte s a dulto s que acudie ron a la co nsulta de l policlínico docente: “Joaquín Alb arrán”, con diagnóstico de cond iloma acuminado, en el período comprendido entre noviembre 2005 a enero 2006. Se realizó criocirugía quincenal a las lesiones, con nitrógeno liquido (-196Co ), durante 6 se m a na s. Se utiliz ó la té cnica abierta, pulverizando la lesión entre 20- 30 segundos hasta lograr la congelación de la misma y un margen perilesional de 2 mm, realizando un doble ciclo d e congelación y descongelación.

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Crio cirugía e n e l tratamiento d e l co nd ilo ma acuminad o

Criterios de selección de los pacientes. El diagnóstico d e condiloma acuminado se esta ble ció po r crite rio s clínico s: le sio ne s ve g e ta n te s a isla d a s o e n p la c a s, c o n superficie elevada y áspera con asp ecto de coliflor, localizadas en zona genital, p erianal y cara interna de los muslos. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: Pa cientes de a mbos sexos y cu a lq u ier ra z a , e ntre 1 6 y 60 a ñ o s q u e p re se n ta se n le sio n e s d e co n d ilo m a s a cu m in a d o s, ú n ica s o m ú ltip le s, q u e ocuparan un área igual o mayor q ue 1 cm 2 y m e n o r d e 4 cm 2 . No h a b e r re cib id o tratamiento tópico o sistémico con Interferón, levamisol u otro medicamento antiviral 1 mes a nte s d e la in clu sió n. C o nse n tim ie n to in fo rma d o p a ra p a rticip a r e n e l e stu d io firmado p or el paciente o tutor, en el caso de menores de edad. Los crite rio s de e xclusión fue ron: O tra s infecciones de transmisión sexua l. Ha b er re c ib id o tra ta m ie n to a n tivira l o co n in m u n o su p re so re s (co rtico ste ro id e s, citostáticos) tres meses antes del tratamiento. Enfermedades sistémicas y crónicas severas que comprometiesen el estad o general del paciente y pudieran modificar la respuesta terapéutica como las neoplasias malignas y estados d e inmunodeficiencia. Embarazo o lactancia. Urticaria al frio y crioglobulinemias.

Variables de respuesta clínica La eficacia terap éutica se evaluó calculando el po rce nta je de p acientes que tuvie ro n re sp u e sta to ta l o p a rc ia l d o s se m a n a s después d e hab er culminado el tratamiento. Se e va lu ó la re sp u e sta c lín ica d e lo s pa cie nte s e n la s siguie nte s ca te goría s: 1) Re spuesta tota l: d esa pa rición tota l de la s lesiones. 2) Respuesta parcial: disminución

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del número o tamaño de las lesiones en más del 50%. 3) No respuesta: d isminución del número y tamaño de las lesiones en menos del 50% sin que aparezcan nuevas lesiones o a u m e n to e n m e n o s d e l 2 5 % . 4 ) Progresión: aumento del número o tamaño de las lesiones en más del 25%. A los pa cientes con respuesta tota l se les rea lizó seguimiento a mb ula torio trimestral durante el primer año de haber culminado el tratamiento con el ob jetivo de d eterminar posib les recidivas, para esto se estableció la siguiente evaluación al final del seguimiento: 1) Re spuesta soste nida : no a p arición de lesiones nuevas en el paciente y desaparición d e la s e xiste nte s d u ra n te e l p e ríod o d e se gu im ien to . 2 ) Sin resp ue sta so ste nida (recid ivas): aparición de al menos una lesión nueva en el paciente durante el p eríodo de seguimiento. Los p a cie n te s co n re sp u e sta tota l q u e a ba nd ona ron el se guimie nto se conta ron como salida del estudio y no se tuvieron en cu e nta p a ra el a n á lisis d e la resp ue sta sostenida. En el caso de los que no tuvieron respuesta o ésta fue p arcial se les camb ió el tratamiento y se excluyeron del seguimiento a nua l.

Variables de seguridad La p resencia de eventos adversos se evaluó de sde e l inicio de l tra ta m ie nto y fue ron recogidos en la historia clínica amb ulatoria de cada paciente, indicándose el tratamiento o proceder aplicado cuando ap arecían los mismos y el resultado con este tratamiento, a sí como la intensida d, la cua l se clasificó como: 1) Leve: Si el evento adverso cedía sin tratamiento. 2) Moderada: Si se requería de tratamiento p ero el evento adverso cedía con éste. 3) Grave: Si requería hospitalización o no cedía con el tratamiento. 4) Muy grave: Si ponía en peligro la vida del paciente, si causab a secuela o invalidez.

Israel Alfo nso -Trujillo , Ángela Ro sa Gutiérrez, María Anto nia Ro d rígue z, So nia Co llazo .

El grado de intensidad del evento ad verso es una determinación cualitativa (tal como lo d e te rmine el m é dico o lo rep orte e l paciente). La evaluación se hizo de acuerdo a la escala indicada arriba y se escogió sólo una opción.

Análisis estadístico. Con respecto a la resp uesta al tratamiento se re alizó, en el ca so que fue po sible la prueb a ÷2 de independ encia d e las variables pa ra comp ara r los dos grup os de estudio, en los ca sos en que existió diferencias se estimó como me dida d e proba bilida d la s razones odd s parciales entre los dos grupos co n un nive l de co nfia nza de l 95 %. Se emp leó la Prueba U de Mann-Whitney y la prueb a de los rangos con signo de Wilcoxon, en d e p en d e ncia d e lo s su p u e sto s distribucionales. Con respecto a las reacciones adversas se estimaron la d istrib ución de frecuencias y el in té rva lo d e co nfia n z a a l 9 5 % p a ra la proporción de pacientes con cada uno de los eventos adversos q ue se p resentaron y se comp araron las frecuencias de cada una d e la s re a c c io n e s a d ve rsa s q u e se

presentaron entre los grupos de tratamiento con la prueba ÷2.

RESULTADOS El 80% de los casos fue de sexo masculino, pre dominó la raza b lanca (70%), la e da d med ia de los pacientes fue de 21 años y la e vo lu c ió n d e la e n fe rm e d a d fu e d e aproximadamente 5 años. Dos semanas después de haber culminado la terap éutica imp uesta el análisis paread o inicio-final rep ortó diferencias significativas con respecto a diámetro mayor (p =0,005), diá m e tro me nor (p=0,041) y núm e ro de le sione s (p=0,005 ) (ta bla.1). 26 pa ciente s (65%) tuvieron respuesta pa rcia l, es decir, disminución de l núme ro y ta ma ño de la s le sio ne s en má s de 50% co n re spe cto a antes del tratamiento y 14 (3 5%) tuvieron respuesta tota l (desa pa rición de toda s las lesiones). Si se une la respuesta total y p arcial (resp u esta fun d id a ) se tien e q u e los 4 0 pa cientes (100%) respondieron en a lguna med ida a l tra ta mie nto y no hub o ningún paciente con progresión de la enfermedad (tabla.2).

TABLA 1: Análisis pareado inicio-final de las lesiones tratadas criocirugía VARIABLE

MOMENTO DEL TRATAMIENTO

MEDIA

DESVIACIÓN ESTANDAR

Antes

11,30

3,615

Después

2,10

2,077

Antes

3,50

1,654

Después

1,20

1,022

Antes

12,10

4,312

Después

2,30

2,218

VALOR P*

0,005

Diámetro mayor Diámetro menor

Número de lesiones

0,041

0,005

* Prueba d e los r angos con s igno d e Wilcoxon.

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Crio cirugía e n e l tratamiento d e l co nd ilo ma acuminad o

TABLA 2: Evaluación Evaluación de de la la respuesta respuesta clínica cclínica línica aa la la criocirugía criocir criocirugía CRIOCIRUGIA

VARIABLES

%

฀ Tipo de respuesta p=0,005)

Respuesta fundida (p=0 ,001)

Total Parcial No respuesta

14 26 0

35% 65% 0%

Empeoramiento

0

0%

Respuesta No respuesta

40 0

100% 0%

TABLA 3: Respuesta clínica durante el seguimiento al año post-tratamiento. RESPUESTA

FRECUENCIA

%

SOSTENIDA*

Sí

22

55%

Recidivas

18

45%

Total

40

100%

* Prueba ÷ 2; p=0.002.

De lo s 4 0 p a cie nte s co n re sp u e sta a l tra ta m ie n to so lo 2 2 p a c ie n te s (5 5 % ) mantuvieron su respuesta un año desp ués de haber realizado el tratamiento, el resto, 18 (45 %) presentó recidivas de las lesiones a nte s de ha b er culmina do el pe río do de seguimiento post-tratamiento (tabla. 3).

El 8 0 % d e lo s p a c ie nte s tra ta d o s c o n criocirugía p resentaron eritema, dolor, ardor y tumefacción, y el 20 % restante además de los signos anteriores presentó vesiculación en el área de la ap licación d el tratamiento. To da s la s re accio nes a dve rsas fue ron de intensida d leve q ue desa pa recieron sin la ne cesida d de la ad ministra ció n de a lgún med icamento.

DISCUSIÓN Dos semanas después de haber culminado la tera p éutica imp uesta se ob servó que a l realizar el análisis pareado inicio-final hubo resp u e sta sign ifica tiva a l tra ta m ie nto en cuanto a disminución del diámetro mayor, diámetro menor y número de lesiones, lo cual mue stra q ue la criocirugía es e fica z pa ra

FIGURA 1: Co nd iloma acuminado antes y de spués d el tratam iento co n crioc irugía.

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Israel Alfo nso -Trujillo , Ángela Ro sa Gutiérrez, María Anto nia Ro d rígue z, So nia Co llazo .

e lim in a r la s le sio n e s d e co n d ilo m a acuminado. Los artículos revisados plantean que, a p esar de que el papilomavirus (HPV) no e s su sce p tib le d e ser d estru id o p or nitrógeno líquido, la criocirugía p ara tratar le sione s vira le s es p ote nte , de bido a que destruye por necrosis a la célula huésp ed infe cta da y a que induce fenó me no s de inflamación así como la vasoconstricción y trombosis responsables de la destrucción de la masa tumoral inducidas por el virus2, 3; y que lo s po rce nta je s de re spue sta clínica o sc ila n e n tre 3 9 % y 8 4 % 4 -1 0 , lo cu a l coincide con los obtenidos en el p resente estud io (35% de respuesta total y 65% con respuesta p arcial). En la bibliogra fía re visa da se p lante a alta frecuencia de recidivas después de períodos variab les de tiemp o (entre 38 y 48%) 2, 10-12 , re a p a ric ión d e otra s le sio ne s e n sitios adyacentes a una verruga, lo cual no debe confundirse con una recidiva, rea ctiva ción de la s le sio n e s en p a c ie n te s inmunosuprimidos, ya sea en p acientes con transp lante de riñón o p acientes con SIDA y en oca sione s la impo sib ilida d de cura r a estos p acientes cuando su inmunidad está m uy d ete riora da . Esto se deb e a que e l p a p ilo m a viru s p u e d e vivir p o r la rgo s pe río do s e n cé lula s sa na s de individuo s inmunocompetentes y a que por si mismo no induce inmunid ad in vivo (se entiende por esto la infección de las células del estrato basal y posteriormente del estrato espinoso y no de otras células, por lo que el virus rara vez e stá e n co nta cto co n linfocito s d e l torrente sa nguíne o y la vigilancia inmune pa ra los HPV de pe nde de la s cé lula s de Langerhans, p ero el virus no p roduce gran cantidad de copias, por lo que no se genera una intensida d importa nte en la respuesta inmune). Las tasas registradas en el presente estud io fue ron ta m b ién e leva d a s (45 % ) coincidiendo con la s reporta da s p or estos

a uto res, lo cu a l ha ce p en sa r q ue p a ra d ism in uirla s e s n ece sa rio co mb ina r lo s tra ta m ie n to s tó p ic o s y/ o a so cia r in m u n o m o d u la d o re s sisté m ic o s a lo s tratamientos tóp icos. Los e ventos a dve rsos de tecta do s en lo s p a c ie nte s a lo s cu a le s se le s a p lic ó la criocirugía más q ue eventos adversos en sí, son reacciones secundarias obligatorias de una b uena técnica de criocirugía. Todos los a u to re s q u e u tiliz a n é sta m o d a lid a d terapéutica refieren la siguiente secuencia de ca m b io s e sp e ra d o s e n la zo na d e p ie l tra ta d a : a rd o r, do lo r, e rite m a , in fla m a c ió n y ve sic u la ció n 1 3 -2 0 . N o s e e n c o n tra ro n e n la p re se n te se rie complicaciones referidas por otros autores, ta le s co m o : infe c c io n e s b a c te ria n a s, hip op igm en ta ció n, cica trice s, p a restesia local21-23. En conclusión, la criocirugía es eficaz en el tratamiento tópico del condiloma acuminado a un q u e tie ne a lta ta sa d e re cidiva . La s reacciones ad versas fueron locales y d e leve intensida d.

CONFLICTO DE INTERESES Lo s a u to re s n o d e cla ra n co nflic to s d e intereses.

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Crio cirugía e n e l tratamiento d e l co nd ilo ma acuminad o

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