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Abertura Coronária : Alguns livros falam abertura coronária , outros falam acesso coronário, preparo inicial , mas nos vamos adotar como abertura coronária. Alguns procedimentos prévios são necessários para nos realizarmos a abertura coronária, desde a anamnese, organizar adequadamente o instrumental, mentalizar a cavidade pulpar, lembrar a anatomia interna dos canais radiculares, antes de iniciar o processo remover o tecido cariado, restaurações e pólipos pulpares tudo isso representa um desafio para uma abertura de forma correta, antes de iniciar o processo é necessário remover essas restaurações para partimos de uma anatomia normal , hígida . Lembrar das alterações fisiológicas ou patológicas que podem acometerem a raiz como : calcificação , dilaceração, reabsorção , dens in dent . Só iremos iniciar um tratamento endodôntico com uma radiografia para acompanharmos. O que devemos analisar na radiografia antes de iniciarmos o tratamento endodôntico : forma ,conduto radicular , canais, anatomia , o tamanho da câmara pulpar pois existe alterações fisiológicas, forma da câmara pulpar , numero de raízes e canais tudo isso deve ser analisado antes da abertura .

O que é a Abertura Coronaria ? - uma cavidade ou ato operatório que iremos expor a câmara pulpar e ai retiramos esmalte, dentina ou tecido cariado e vamos nos depararmos com a câmara pulpar e os canais radiculares, o objetivo dessa abertura é projetar essa anatomia interna que não é vista e muitas vezes , sentida e ai forma uma cavidade e vamos observar a câmara pulpar . Então é o ato operatório que iremos expor câmara pulpar. Retiramos esmalte , dentina , tecido cariado, essa abertura será diferente para cada grupo de dente , visto que , a anatomia é diferente embora usemos os mesmos materiais e brocas o acesso é diferente. Alem disso tem os princípios de abertura que é remover toda câmara pulpar , exemplo : esmalte , restauração , dentina toda a parte acima do teto de câmara pulpar deve ser removido ; é interessante se preservar o assoalho de câmara pulpar lembrando que assoalho só existe em dentes multirradiculares se eu estou fazendo acesso em dente molar não podemos fazer acesso de uma forma reta porque podemos perfurar o assoalho de câmara pulpar.

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É fato que necessitamos preservar estrutura dentaria apesar da necessidade de regularizar a cavidade , promover resistência para a permanência total do selamento provisório , as vezes algum dente perde toda a coroa e necessita aumento de coroa ou fazer a re-conduçao coronaria e tudo isso é para obtermos um acesso reto e livre no canal radicular que é o ideal para que possamos passar para a parte de instrumentação dos canais . Então , como iremos remover tecido cariado , restauração, nunca devemos aproveitar uma restauração de uma cavidade para se fazer o acesso , o ideal é que se remova tudo e fazer uma reconstrução depois , o acesso dos canais ele deve ser livre , reto e ser curvatura , recomendamos reconstruir a restauração e remover esse tecido e depois que iremos fazer o acesso . Em todos os dentes anteriores superiores ou inferiores o acesso se dar por PALATINA OU LINGUAL , inferiores pela lingual e superiores pela palatina e algumas ocasiões existe exceções em que podemos encontrar um dente girovertido que ai optamos por vestibular , mas SOMENTE , nos casos de exceções . Quanto as brocas , podem ser cabides ou esféricas diamantadas . Pergunta : professora, a restauração eu só tiro se ela estiver envolvida no preparo endodôntico ? Porque ela pode esta envolvida so em proximal e não chegue perto do ponto de eleição . Resp : muita vezes se for resina , as vezes ate podemos deixar mas se for amalgama deve retirar e esse amalgama pode ir para canais radiculares e tecido periradicular. Lembrar a diferença de assoalho e corno de teto da câmara pulpar, uma das maneiras de diferenciar é quando ainda temos a coloração que a do teto é mais esbranquiçada , que o certo seria remover o teto e nos depararmos com assoalho da câmara pulpar . Pergunta : professora, ao usarmos broca , podemos medir na radiografia ? Res : pode Didaticamente , a fase de abertura é dividida em etapas :

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Lembrar do isolamento , anestesia . remoção do tecido cariado . Fases : Ponto de eleição Direção de trepanação Confecção da cavidade Forma de contorno Forma de conveniência Ponto de eleição : Esta é a fase inicial , abertura , confecciono um ponto com a broca desgastando tecido apenas em esmalte ate atingir a dentina , apenas a ponta ativa da broca e esse vamos eleger na região de coroa . Lembrar quando ao posicionamento, no caso de dentes mal posicionados como os giro vertidos e nessa situação não aplicamos o acesso convencional e o acesso em dentes anteriores superiores e inferiores é na face lingual e palatina e nos posteriores na oclusal que são pre molar e molar sempre em face oclusal . No central traçamos planos como se fossem um quadrilátero de mesial para distal e uma linha da incisal para cervical e na junção desses pontos seria o ponto de eleição para dentes anteriores : Exemplo :

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E para dentes posteriores nos imaginas linhas imaginarias de mesial para distal e de vestibular para lingual ou palantina e no centro dessa junção, será o ponto de eleição. Lembrar de remover tecido cariado , restauração para depois fazermos o acesso.

Direção de trepanação : Fase que iremos permitir atingir o interior da câmara pulpar e ai ja desgastamos esmalte e chegamos em dentina , formando um túnel de penetração , isso sera feito em dentina com a broca em direção ao eixo de maior que será a câmara pulpar . Continuando vamos fazer a direção de trepanação, é justamente essa fase que eu vou permitir encontrar o interior da câmara pulpar. Então eu já desgastei esmalte, vou desgastar dentina, é como se fosse um punho de penetração, vamos posicionar a broca em direção ao eixo de maior volume da câmara pulpar. Percebam essa visão lateral do incisivo superior. Já foi desgastado esmalte e na direção de trepanação estou desgastando dentina, pra poder chegar à câmara pulpar. A mesma coisa vai ser o molar, percebam que eu começo no centro e depois desço com a broca no longo eixo do dente. Os molares tem uma particularidade, como eu falei, não posso ir reto, pois vamos perfurar o assoalho... Mais a frente vou mostrar a forma correta. Forma de contorno: depois que desgastamos esmalte, dentina e nos deparamos com a câmara pulpar, devemos dar a forma de contorno. É a fase que permite o acesso a entrada dos canais radiculares. Nessa fase todo o teto deve ser removido, vamos usar brocas com o movimento de dentro para fora e tentando sempre retirar aquela ultima

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camada de dentina. Nessa fase vamos usar as sondas reta e curva para verificar se existe algum teto remanescente. Forma de conveniência: é como se fosse um melhoramento da forma de contorno. São feitos desgastes compensatórios. Vai justamente permitir o acesso livre a entrada dos canais. O objetivo é que a lima entre livre e reta, sem deformação. Nessa fase vamos usar as brocas Endo Z. A forma de conveniência mantem as paredes V, L, M, D expulsivas e divergentes para oclusal, se elas fossem convergentes não permitiria uma boa instrumentação. Fases da abertura coronária: 

Ponto de eleição



Direção de trepanação



Forma de contorno



Forma de conveniência

(Ela mostra imagens, ressaltando as fases e o que é feito em cada uma delas). A forma de conveniência deixa o preparo mais acessível para as etapas futuras. O instrumental para fazer o acesso é aquele kit que veio no broqueiro, varias brocas diamantadas, Carbide e também a Endo Z. Podem ainda remover teto com as sondas exploradoras, a reta ou a curva. A escolha da broca depende muito da radiografia, se for um dente amplo, um dente jovem, um dente mais atresico, vai variar de acordo com a necessidade. As brocas de haste longa nunca serão usadas de imediato, são geralmente usadas para molar, pois existe o perigo de trepanar ou perfurar. ABERTURA CORONÁRIA

Incisivos centrais sup. e inf./ incisivos laterais sup. e inf. Ponto de eleição: vamos imaginar na face palatina ou lingual um quadrilátero central, são linhas imaginarias que se formam em região de cíngulo, geralmente 1 a 2 mm abaixo do cíngulo, formando esse quadrilátero inicial de mesial pra distal e incisal para cervical. Então no centro do quadrilátero será o ponto de eleição. Sempre inicia com a broca diamantada e depois segue com a broca carbide. A broca entra perpendicular a

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face palatina, apenas para fazer um ponto de desgaste de esmalte. Novamente o ponto de eleição pode ser 2 a 3 mm a cima ou abaixo do cíngulo. A direção da broca sempre perpendicular ao eixo do dente. Vamos fazer apenas um ponto com desgaste em esmalte. Direção de trepanação: ocorre o desgaste da dentina e aqui a direção da broca é no sentido do longo eixo do dente, vamos usar uma Carbide em alta rotação ou ainda podem continuar com a esférica diamantada. Nessa fase a broca entra paralela ao longo eixo do dente (ela mostra algumas imagens). À medida que vamos tentando fazer o punho de penetração vamos mudando o sentido da broca. Estudamos essas fases didaticamente,

porem

no

laboratório

observem

que

estas

fases

ocorrerão

simultaneamente. Vamos com a broca até atingirmos a câmara pulpar, e então já iniciamos a nossa forma de contorno. Forma de contorno: já não utilizamos apenas a broca, vamos usar também sondas para verificar teto e perceber a necessidade de remover o mesmo. Nessa fase amplia-se a área exposta, realizar o desgaste do ombro palatino ou lingual, que devemos verificar com sonda reta ou curva. Podemos usar para remover uma broca diamantada. A forma de contorno nesses dentes é triangular. Vamos remover esmalte e dentina e a forma de contorno final sempre será um triangulo invertido com base voltada para a incisal e ápice para cervical. Forma de conveniência: melhoramento da forma de contorno. Depois dessa fase é feito o preparo cervical com as brocas Gattes ou com SX da Protaper. (mostra uma imagem com um resumo das fases) Caninos Ponto de eleição: também é feito na face palatina ou lingual. Da mesma forma usamos uma ponta diamantada, depois uma carbide para fazer direção de trepanação. A direção da broca será da mesma forma, perpendicular ao longo eixo do dente e depois vamos fazer a direção de trepanação que é igual ao dente anterior, vai ser ao longo eixo do dente. Depois de removido estrutura dentaria podemos nos deparar ainda com remanescente, vamos verificar com as sondas, depois dar forma de contorno e

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conveniência com broca Endo Z. A forma de contorno vai ser losangular, lanceolada, ou chama de vela para caninos superiores, e inferiores são mais comuns na forma ovalada. PONTO DE ELEIÇÃO Devemos eleger nosso “ Ponto de eleição”: Nosso ponto de eleição no canino segue o padrão dos incisivos superiores, e apenas o que vai mudar é a forma que ele vai apresentar – aqui iremos ter a forma de chama de vela (OVALADA). Iremos traçar uma linha imaginaria da mesial – distal / vestibular – lingual/palatina, então mentalmente iremos imaginar no centro dessas linhas “um quadrilátero central”. OBS: em concursos pode perguntar quais as formas que deve ter o canino? 

Superior: Lanceolada (só tem no superior), Ovalada ou Chama de Vela.



Inferior: Ovalada( mais comum).

Na Face palatina/lingual será aonde iremos fazer nosso acesso, esse acesso deverá ficar de 1 a 2 mm acima do cíngulo.

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Com a broca esférica de alta rotação (1012 – 1014) na posição horizontal deveremos começar o acesso, ao desgastar o esmalte e PENETRAR NA ESTRUTURA DENTÁRIA, deveremos ir posicionando a broca ao ponto dela ficar em uma orientação vertical ao dente ( longo eixo do dente ). Aqui apenas damos a orientação para direção de Trepanação.

DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO Na direção de trepanação vamos desgastar a dentina, para ter acesso ao canal radicular do canino, que se intitula como sendo o Túnel de PENETRAÇÃO, devemos utilizar as brocas Carbide Esféricas Nº 1,2 ou 4.

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Durante essa penetração da broca pode ocorrer pequenos sangramentos, e em seguida uma sensação de cair no VAZIO, que pode ser: “Sensação de cair no vazio que é a mesma coisa que Polpa negra ou com presença de Exsudado purulento advinda do abscesso no ápice do dente”. OBS: Esses são os sinais que está no caminho certo do acesso ao canal radicular. FORMA DE CONTORNO Na fase de forma de contorno: iremos criar uma ampliação da área exposta, com o desgaste do ombro palatino que é representada pela projeção da dentina da parede lingual/palatina na entrada do canal radicular. Deve ser removido com a utilização de pontas diamantadas 3080, 3082, Endoz ou Brocas de Batt. Em movimentos de tração e lateralidade (pêndulo). Porém a que mais utilizamos é a EndoZ por não possuir a ponta dela ativa, evitando perfurar o dente em local errado. Com a sonda exploradora nº 5 verificamos se a cavidade possui remanescentes do teto da câmara pulpar, e também a localização dos orifícios de entrada dos canais. FORMA DE CONVENIÊNCIA OU DESGASTE COMPENSATÓRIO – FASE FINAL DA ABERTURA CORONÁRIA Tem em seu objetivo eliminar com a Broca EndoZ qualquer interferência que impeça que os instrumentos endodônticos atuem em todas as paredes do canal radicular, permitindo o livre acesso ao canal e evitar uma possível fratura do instrumental dentro. Podemos desgastar ou retirar:Teto da câmara pulpar - remover todo remanescente de teto da câmara pulpar até que não ocorra da sonda exploradora “enrosque”, tornando a superfície interna do dente sempre lisa e com as paredes mesio – distal - vestiblar e lingual: Expulsivas e divergentes para oclusal. OBS: No canino seja ele superior ou inferior é comum ter apenas 1 canal, porém no inferior pode ter 2 canais, então pode ser necessário ampliar esse acesso para a verificação pois pode ocorrer ou não a presença desse 2 canal radicular.

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OBS: Brocas HL = haste longa é mais usada para molares. 

PRÉ-MOLARES PONTO DE ELEIÇÃO

O ponto de eleição é dado na face oclusal, localizando bem no centro do sulco, o acesso é feito com as brocas esféricas diamantadas em alta rotação ou com brocas carbide em alta rotação. Da mesma forma dos anteriores, iremos traçar uma linha imaginaria da mesial – distal / vestibular – lingual/palatina, então mentalmente iremos imaginar no centro dessas linhas “um quadrilátero central”.

DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO – Ela Falou a mesma coisa. Seguindo com o acesso, tentaremos cair no vazio, no acesso do Pré-molar e molar, nesse momento não precisaremos fazer o movimento de trepanação, pois já estaremos no

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sentido correto de acesso, só devemos nos preocupar com um acesso voltado para oclusal. MESMA COISA PARA TODOS OS DENTES: Na direção de trepanação vamos desgastar a dentina, para ter acesso ao canal radicular, que se intitula como sendo o Túnel de PENETRAÇÃO, devemos utilizar as brocas Carbide Esféricas Nº 1,2 ou 4. Durante essa penetração da broca pode ocorrer pequenos sangramentos, e em seguida uma sensação de cair no VAZIO, que pode ser: “Sensação de cair no vazio que é a mesma coisa que Polpa negra ou com presença de Exsudado purulento advinda do abscesso no ápice do dente”. OBS: Esses são os sinais que está no caminho certo do acesso ao canal radicular. OBS: Em dentes com mais de uma raiz devemos nos voltar para a raiz de maior calibre, por exemplo, o pré-molar superior fica voltado para palatina – devemos sempre observar a radiografia.

FORMA DE CONTORNO

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No pré-molar a forma final sempre vai ser “Ovalada”, e sempre vai apresentar uma maior extensão no sentido vestíbulo/ lingual, devido à direção da raiz. PODE SER QUESTÃO DE PROVA.

FORMA DE CONVENIÊNCIA OU DESGASTE COMPENSATÓRIO – FASE FINAL DA ABERTURA CORONÁRIA Tem em seu objetivo eliminar com a Broca EndoZ qualquer interferência que impeça que os instrumentos endodônticos atuem em todas as paredes do canal radicular, permitindo o livre acesso ao canal e evitar uma possível fratura do instrumental dentro. Podemos desgastar ou retirar: Teto da câmara pulpar - remover todo remanescente de teto da câmara pulpar até que não ocorra da sonda exploradora “enrosque”, tornando a superfície interna do dente sempre lisa e com as paredes mesio – distal - vestiblar e lingual: Expulsivas e divergentes para oclusal.

Abertura Coronária em Pré-Molares

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O pré molar inferior não tem muita diferença do superior, o ponto de eleição é o mesmo bem como a direção de trepanação, na maioria se trata de um dente unirradicular. É muito comum a perda precoce do primeiro molar inferior, esse processo leva a inclinação desses dentes. Vocês tem que ter em mente se o ponto de eleição e a direção de tepanação é ao longo eixo do dente se eu continuar nessa direção eu vou fazer uma abertura incorreta. (Pergunta de aluno) Não audível R- É isso você vai verificar com a sonda, nela você vai verificar se ainda há presença de teto. No pré molar inferior só enfatizando que a forma de contorno tem que ser ovalada( arredondada) e atentar pra questão de mais de um canal, já que embora tenha uma única raiz, pode haver a bifurcação. Desta forma deve-se estender o ponto de eleição no sentido vestíbulo-lingual.

Abertura Coronária em Molares Superiores O ponto de eleição e a direção de trepanação vão ser semelhantes aos pré-molares. O ponto de eleição está aqui, imaginando aquele quadrilátero com movimentos da mesial pra distal e da vestibular pra palatina. Como eu falei pra vocês a direção de trepanação é feita pra raiz de maior volume, que no caso do 1ºMS é a palatina.

Na forma de contorno eu vou verificar com a minha sonda se ainda existe a presença de teto, em caso positivo eu vou fazer o melhoramento dessa forma de cotorno com a broca endo – Z. E ao final a forma de contorno vai ser diferente do pré molar, vai ser

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triangular com a base do triangulo voltada pra vestibular , lembrando que nesse canal mesio-vestibular ele pode se dividir em dois outros canais.

Abertura Coronária em Molares Inferiores O ponto de eleição vai ser o mesmo, no centro com movimentos da mesial pra distal e da vestibular pra lingual, bem no centro da fossa central. A direção de trepanação vai ser pra raiz de maior volume, que no caso dos molares inferiores normalmente é a raiz distal, onde a mesial normalmente se bifurca em duas e a distal possui maior extensão. Quando atingir o teto da câmara pulpar eu verifico com a sonda se está prendendo, pra gente tentar com endo-z regular as paredes e ter um acesso reto. Até aqui nós estamos fazendo nossa abertura pra expor a câmara pulpar no intuito de que consigamos trabalhar com as nossas limas, se ainda houver duvida podemos nesse momento explorar com uma lima manual. Percebam que a forma de conveniência, assim como nos superiores, vai ser triangular , mas com a diferença da base ser voltada pra mesial e não pra vestibular.

Exceções O normal dos molares, tanto superiores como inferiores, é ter três raízes e três canais e a forma de convencia final seria triangular, nas exceções podem haver quatro canais (mostra a imagem de um molar superior com 4 canais com presença de 2 canais na raiz mesio-vestibular).
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