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53 Pacientes ambulatorios y de consultorio Uriah M. Guevara López, Jaime Rivera Flores

La cirugía ambulatoria también es denominada como de corta estancia, de entrada y salida, cirugía de pacientes externos, cirugía menor, cirugía de un día, cirugía de pacientes no hospitalizados.1 La cirugía ambulatoria es “la cirugía electiva de tipo intermedio, realizada en un quirófano por médicos especialistas, que requiere para su realización de anestesia general, regional o local; donde los pacientes son ingresados y egresados el mismo día de la cirugía”. Otro concepto de cirugía ambulatoria o de corta estancia es: “la cirugía que se realiza en pacientes externos, con duración máxima de 90 min y en la que no se esperan complicaciones anestésicas y/o quirúrgicas” o aquélla “que permite un intervención quirúrgica de tipo menor, simple y de tiempo breve, realizada en pacientes externos o ambulatorios sin que sufran o presenten dolor, ni complicaciones por los efectos de los fármacos o métodos empleados”; otra definición es: “la administración de servicios quirúrgicos que requieren de un manejo anestésico y de cuidados posoperatorios, donde no se requiere de admisión hospitalaria una noche previa.”2 Una característica importante es que el periodo de recuperación no deberá pasar de un máximo de 3 a 4 h.3–6 Desde 1909 en Glasgow, el Dr. J. Nicoll reportó la realización de 8 889 cirugías pediátricas en un programa de cirugía ambulatoria en el Hospital Pediátrico Royal Glasgow; en 1919 el anestesista Ralph Waters describió un prototipo del centro quirúrgico ambulatorio en el Down Town Anaesthesia Clinic en Iowa; Herzfelld reportó 100 hernioplastias en niños como cirugía extrahospitalaria en 1938; en 1943 Olson comunica la realización de cirugías de la cavidad oral; en 1959 en Vancouver, Canadá Webb y Graves refieren 499 cirugías ambulatorias;7 en 1960 en la Universidad de California se dio en marcha al primer centro hospitalario de cirugía ambulatoria; en 1968 John Ford y Wallace Reed construyen el Surgicenter en Phoenix, Arizona.8–11

En la actualidad en EUA este tipo de intervenciones se han incrementado; considerando la apertura de varios centros hospitalarios de este tipo así como la gran influencia de las aseguradoras y representa más de 70% de los procedimientos anestésico–quirúrgicos desarrollados en ese país. En México no existen estadísticas fidedignas que nos den un porcentaje aproximado de las cirugías realizadas, aunque se considera que puede ser de 35 a 40% del total de cirugías realizadas en el país; existiendo varios centros ambulatorios institucionales y privados.1 Se ha considerado que el anestesiólogo debe ser el director de la unidad de cirugía ambulatoria; debido a que ha ayudado a disminuir los costos en el manejo anestésico, así como solicitando la menor cantidad posible de estudios de laboratorio; además juega un rol importante en la organización y evaluación de los procedimientos anestésico–quirúrgicos. Para conservar la calidad de la asistencia en anestesia ambulatoria en EUA deben basarse en el cumplimiento de las recomendaciones y estándares aplicables para la asistencia anestésica realizadas por organizaciones nacionales (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, The American Society of Anesthesiologists); y en México es de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana para la práctica de la Anestesiología–170–SSA–1998; donde se contemplan los requerimientos para la práctica de la anestesiología en cirugía ambulatoria.12–14

GENERALIDADES

Existen tres modelos de organización para la cirugía ambulatoria:

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1. Programa de cirugía ambulatoria con base hospitalaria integrada a la construcción del hospital. a. Usando los mismos quirófanos del hospital o b. Dentro del hospital en otra área física. 2. Programa de cirugía ambulatoria con base hospitalaria independiente de la construcción. 3. Programa de cirugía ambulatoria en un centro autónomo. Construcción destinada para este fin, a 15 km promedio de un hospital; con inicio de actividades a las 6 A. M. y cierre a las 11 P. M.; con realización de procedimientos sólo por la mañana.15–17 Son muchos los especialistas que realizan cirugía ambulatoria (odontólogos, cirujanos generales, vasculares periféricos, gastroenterólogos, endoscopistas, ortopedistas, oftalmólogos, etc.) los cuales pueden proporcionar la anestesia (local por infiltración) al paciente; aunque en muchos otros procedimientos es necesaria la participación del anestesiólogo para proporcionar anestesia regional, general, sedación o exclusivamente la monitorización del paciente. El principal objetivo (cuadro 53–1) de este tipo de cirugía es la “optimización de costos”, influenciada como se mencionó previamente por las aseguradoras; otros objetivos son el alta rápida y sin efectos anestésicos residuales, la cual se ha obtenido con la introducción de nuevos agentes anestésicos que cuentan con un perfil farmacocinético de acción y eliminación más rápidos y que han influido grandemente en la realización de la cirugía ambulatoria. Detmer y Buchanan18 propusieron una clasificación de los diferentes procedimientos quirúrgicos, basados en el lugar donde son realizados; siendo divididos en: primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria.19 Existen varias ventajas (procedimientos de corta duración, menor costo, etc.) y desventajas que se observan en la cirugía ambulatoria (cuadro 53–2); la ASA ha definido las características que debe tener la cirugía ambulatoria (cuadro 53–3)20–22

(Capítulo 53)

Cuadro 53–2. Ventajas de la cirugía ambulatoria Ventajas de la cirugía ambulatoria Costos bajos Alta inmediata del paciente Egreso en 3 a 4 h posteriores a la cirugía Técnicas anestésicas seguras Cirugías menores Procedimientos anestésicos proporcionados por el cirujano y el anestesiólogo Menor impacto psicológico (personal, familiar y laboral) Mínimo riesgo de infección Menor separación de la familia (casos pediátricos) Agilización en la espera del día quirúrgico Aumento de disponibilidad de quirófanos y camas en hospitales

Los centros de cirugía ambulatoria (corta estancia, de un solo día, etc.) tienen además de sus estándares y guías de procedimientos; la certificación de las unidades, credencialización del personal, acreditación, políticas internas, etcétera.

Cuadro 53–3. Características generales de procedimientos quirúrgicos de la cirugía ambulatoria Cuidados posoperatorios específicos Riesgo mínimo de sangrado trans y posoperatorio Cálculo mínimo de reposición de líquidos parenterales Alteraciones fisiológicas menores Estado general estable (ASA I–II) Eventualmente estado físico ASA III–IV Control del dolor posoperatorio por vía oral o controlada por el paciente

Cuadro 53–1. Objetivos de la cirugía ambulatoria a. Optimización de costos: Paciente Recursos materiales Recursos humanos b. Optimización de las instalaciones hospitalarias c. Rápida recuperación d. Deambulación precoz e. Rápida ingesta de alimentos f. Alta inmediata del paciente g. Disminuir el riesgo de infecciones intrahospitalarias h. Proporcionar: Seguridad Confianza Satisfacción i. Reintegración rápida a labores ocupacionales y familiares

Prevención y tratamiento de náuseas y vómito Duración de la cirugía no mayor de 90 min Técnicas anestésicas que permitan movilización precoz, sin efectos residuales prolongados Deambulación precoz No apertura de cavidades (abdominal, torácica, craneana) Escasa posibilidad de íleo posoperatorio Baja posibilidad de complicaciones quirúrgicas Baja posibilidad de complicaciones anestésicas Baja posibilidad de que se extienda mucho el método quirúrgico Equipo y quirófano adecuados Aceptación psicológica y cumplimiento de métodos para practicar “el mismo día” Persona responsable del traslado y cuidado del paciente Atención domiciliaria de persona responsable Anestesiólogo competente Cirujano hábil Modificado de: ASA American Society of Anesthesiologists. La anestesia y usted. Anestesia para cirugía ambulatoria, 1997; y Orkin FK Clin Anesth North Am 1996;4:535–49.

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Cuadro 53–4. Tipo de procedimientos quirúrgicos realizados en cirugía ambulatoria y de consultorio Especialidad Cirugía general

Tipo de cirugía Hernioplastia umbilical, inguinal Cirugía de la uña del pie Biopsias Drenaje de abscesos Endoscopias Laparoscopias

Cirugía maxilofacial

Reducción fracturas y luxaciones mandibulares Extirpación quiste maxilar o mandibular

Cirugía pediátrica

Hernioplastia Circuncisiones Frenilectomía Laparoscopias Endoscopias Biopsias

Cirugía plástica

Escisión de cicatrices y tatuajes Toma y aplicación de pequeños injertos Liposucción Abdominoplastia Ritidectomías Blefaroplastias Palatoplastias

Cirugía de tórax

Dilatación esofágica Toracoscopia Sustitución batería marcapasos

Dermatología

Extirpación de lesión cutánea Biopsia/escisión de tumores cutáneos (basocelular) Tratamiento con láser Cirugía de remplazo de cabello Escleroterapia

Dolor

Bloqueos diagnóstico–pronósticos Puntos “gatillo” Bloqueo tratamiento dolor crónico

Ginecología

Exéresis tumoración benigna y abscesos de mama Extirpación quiste de Bartholin, condilomas Conización Histeroscopia Legrado uterino instrumental (biopsia) Extracción de DIU Obturación tubárico–bilateral Escisión quistes ováricos Laparoscopia diagnóstica y quirúrgica

Hematología

Aspiración médula ósea Punción lumbar

Neurocirugía

Biopsia nervio y/o músculo Neurectomía

Odontología

Extracción piezas dentarias Rehabilitación oral Drenaje abscesos Extirpación de quistes dentarios

Oftalmología

Drenaje quiste lagrimal Chalazión Cirugía de párpado Exploración bajo anestesia Extracción de cuerpo extraño Extracción de cataratas Enucleación Corrección estrabismo

Otorrinolaringología

Laringoscopia directa Extracción de cuerpo extraño (oído,

Cuadro 53–4. Tipo de procedimientos quirúrgicos realizados en cirugía ambulatoria y de consultorio (continuación) Especialidad

Tipo de cirugía nariz, orofaringe) Uvuloplastia por láser Endoscopia de oído medio, miringotomía, inserción tubárica Cirugía nasal Amigdalectomía, adenoidectomía Lipodebridación endoscópica

Traumatología y ortopedia

Retiro material de osteosíntesis Biopsia ósea Liberación del túnel del carpo Artroscopia de hombro o rodilla Reparación de hallux valgus Amputación Reducción cerrada de fracturas y/o luxaciones

Urología

Cistoscopias Meatotomías Dilatación uretral Vasectomías Circuncisión Litotripsias Prostatectomía por láser Resección transuretral de próstata

Vascular periférico

flebectomía Angioplastia

En la actualidad se realiza una gran cantidad y variedad de procedimientos quirúrgicos; de diversas especialidades (cuadro 53–4).1,11,14–17,19,21,22 El propósito del anestesiólogo en este tipo de procedimientos anestésico–quirúrgicos es brindar al paciente una recuperación rápida y completa, para ser egresado el mismo día de la unidad; administración de anestésicos de corta acción, rápido metabolismo y eliminación; sin metabolitos activos o sea sin efectos anestésicos residuales. El buen éxito anestésico de este tipo de de cirugías se basa en la rápida recuperación posoperatoria del estado de alerta, la reanudación de la deambulación, la analgesia, la tolerancia de los alimentos y la ausencia de náuseas y vómitos.11,22–24 El manejo del personal debe ser coordinado por un director (preferentemente un anestesiólogo), una jefe de enfermeras, un jefe de quirófanos, anestesiólogos capacitados, cirujanos hábiles, enfermeras capacitadas en quirófano y área de recuperación posanestésica; y un administrador que planee la adquisición y distribución de los recursos. El anestesiólogo es el responsable de la evaluación, información y preparación psicológica y física del paciente; de dar las instrucciones o recomendaciones de ayuno, suspensión o continuación de fármacos empleados, etc.

VALORACIÓN PREOPERATORIA La selección del paciente deberá considerar que esté de acuerdo y tenga el conocimiento e información de lo que es la cirugía ambulatoria.

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Cuadro 53–5. Criterios de selección de pacientes en cirugía ambulatoria y de consultorio

(Capítulo 53)

Cuadro 53–7. Ventajas de la valoración preanestésica en el paciente ambulatorio y de consultorio. (Personificada)

Criterios de selección

a. Elaborar una evaluación clínica completa

Edad (se excluyen prematuros y mayores de 80 años)

b. Indicación de estudios de laboratorio y gabinete

Diagnóstico

c. Interpretación estudios de laboratorio y gabinete

Tipo de cirugía

d. Selección de la medicación preanestésica

Área anatómica

e. Selección e información del procedimiento anestésico

Patologías agregadas (Estado físico ASA I y II)

f. Explicación y enseñanza del paciente y familiares

Fármacos empleados

g. Dar y explicar las indicaciones pre y posoperatorias al paciente y a sus familiares

Estado de ansiedad Sangrado estimado Cercanía de su casa

h. Brindar tranquilidad y confianza al paciente y familiares i. Recopilar el consentimiento informado j. Evitar el trato impersonal con el paciente k. Mejorar la relación médico–paciente

La valoración del estado físico ASA está bien determinada; considerándose el I y el II como los de elección; pero en la actualidad debido al progreso en la farmacología anestesiológica y al avance en la monitorización pueden entrar pacientes con un estado físico ASA III y IV controlados estrictamente por su médico consultante o por otro especialista.25–27 Hay varias características que deben cubrir los pacientes para los procedimientos anestésico–quirúrgicos (cuadro 53–5). Existen también características de los pacientes que pueden ser excluyentes de la cirugía ambulatoria (cuadro 53–6). La valoración preanestésica se realiza uno o varios días antes de la cirugía; en forma física (en un consultorio o en la casa del paciente) o por medio de la vía telefónica con preguntas específicas y dándose las indicaciones preanesté-

Cuadro 53–6. Criterios de exclusión en cirugía ambulatoria y de consultorio Probables exclusiones de pacientes para cirugía ambulatoria Estado físico ASA III–IV descontrolados Edad: lactantes pretérmino de menos de 60 semanas de edad posnacimiento Antecedente familiar de hipertermia maligna Antecedentes familiares de muerte súbita Pacientes psiquiátricos Tratamiento con IMAO Tratamiento con anticoagulantes Tratamiento con corticosteroides Epilepsia Obesidad mórbida concomitante a enfermedad sistémica Apnea del sueño Farmacodependencia vía aérea difícil Pacientes foráneos Pacientes sin acompañantes

sicas (hora de ayuno, continuación o suspensión de fármacos, etc.);11,28–30 en otras ocasiones se puede realizar el mismo día de la cirugía; con el propósito de evitar la molestia al paciente de trasladarse al consultorio en días diferentes a la cirugía; o realizarse la valoración el mismo día de evaluación por el cirujano. Existen métodos por medio de computadoras portátiles los cuales cuentan con cuestionario dirigidos (Health Quiz); este tipo de métodos y el que se realiza por vía telefónica presenta algunos inconvenientes. La evaluación del paciente en días previos en forma directa–personal tiene algunas ventajas (cuadro 53–7) sobre la no personificada; aunque entre sus desventajas está el hecho de que el paciente deba trasladarse a la unidad para su valoración y por lo tanto incrementar los gastos.28–30 Los pacientes en los cuales existe una patología previa pueden ser vistos previamente a la cirugía por el anestesiólogo (cardiópatas, hipertensos, diabéticos, asmáticos, epilépticos, etc.), para determinar su estado físico y riesgo;31 y en aquellos en los cuales sólo presentan la patología a ser intervenida pueden ser valorados por los otros métodos. Se realiza historia clínica, donde se determinará: riesgo anestésico–quirúrgico, estado físico del paciente, evaluación de la vía aérea difícil, patologías y tratamientos previos; se determinará el procedimiento anestésico explicándose al paciente los riesgos inherentes a los mismos recabándose el consentimiento informado y en caso dado de los familiares (pacientes pediátricos y seniles); en los pacientes que tienen patologías agregadas se solicitará interconsulta a otras especialidades: medicina interna, cardiología entre otros) se evaluarán los exámenes de laboratorio y de gabinete con que cuente el paciente dependiendo del tipo de cirugía que le realizarán y de las patologías previas; además se realizará preparación psicológica en algunos casos y se determinará que fármacos se administrarán en la medicación preanestésica. Existe la posibilidad de que el mismo día de la cirugía se cancele si se encuentra con anormalidades.28–39 Es esencial que el paciente tenga la capacidad de entender lo que es este tipo de procedimientos, y pueda ser partícipe del mismo; debe ser acompañado por una persona res-

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ponsable el día de la cirugía que lo lleve hasta su hogar; y estando presente por la noche.28–30,32,35–38 El paciente o sus familiares serán capaces de entender y llevar a cabo las indicaciones por parte del médico tratante y del anestesiólogo como son: a. Ayuno (la noche previa; o en niños especificar las horas y tipo de alimentos a ingerir). b. Fármacos. Suspensión o administración de medicamentos empleados como tratamiento de patologías previas, de acuerdo a las indicaciones del médico tratante y/o el anestesiólogo. c. Medicación preanestésica. Fármacos que deberán ingerir por indicación del anestesiólogo. d. Familiares. Ser acompañados por una persona responsable del paciente. e. Medidas generales. No usar maquillaje, pintura de uñas, etc.17

PATOLOGÍAS PREVIAS

NEUROPATÍAS Se considerará solicitar telerradiografía de tórax y pruebas de función pulmonar. En general toleran bien este tipo de cirugías; los pacientes asmáticos no deberán suspender su tratamiento, se investigará cuando fue la última crisis asmática; considerar fármacos que no liberen histamina; y que no tengan efectos posoperatorios sobre la ventilación.

CARDIOPATÍAS Deberá realizarse además una valoración cardiovascular por parte del mismo anestesiólogo, cardiólogo o médico internista; evaluándolos por medio de la las escalas de la New York Heart Association y la de Goldman. En insuficiencia cardiaca se valorará la presencia de disnea en reposo, ingurgitación yugular, etc.; al estar presentes se diferirá la cirugía; se restringirán la gran carga de líquidos, se evitarán fármacos que incrementen la frecuencia cardiaca. En coronariopatías se solicitará un electrocardiograma y una prueba de esfuerzo; otro tipo de estudios dependerán del estado del paciente. No se suspenderán los fármacos empleados; puede administrarse nitroglicerina sublingual para aliviar la isquemia miocárdica, hipertensión e insuficiencia ventricular. Se mantendrá una buena oxigenación, se evitará el estrés, estímulos y fármacos que aumenten la frecuencia cardiaca debido a que se incrementa el consumo metabólico de oxígeno por parte del miocardio; se evitará que el paciente curse con hipo o hipertensión arterial.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA Se buscarán intencionadamente signos de insuficiencia ventricular izquierda, datos de daño renal y neurológico. No deberá suspenderse el tratamiento. Se evitará producir hipo o hipertensión durante el acto anestésico–quirúrgico, así como aumento de la frecuencia cardiaca; se mantendrán oxigenados.

DIABETES MELLITUS Deberá estar controlada por di...