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ANATOMÍA DEL CORAZÓNINTRODUCCIÓNAnatómicamente el corazón se compone de cuatro cavidades, dos atrios o aurículas, derecha e izquierda y dos ventrículos, derecho e izquierdo. Los atrios se encuentran separados entre sí por medio de un septo o tabique, al igual que los ventrículos. Cada atrio se separ...

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Gabriel Bonetto

ANATOMÍA DEL CORAZÓN

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Gabriel Bonetto INTRODUCCIÓN Anatómicamente el corazón se compone de cuatro cavidades, dos atrios o aurículas, derecha e izquierda y dos ventrículos, derecho e izquierdo. Los atrios se encuentran separados entre sí por medio de un septo o tabique, al igual que los ventrículos. Cada atrio se separa de cada ventrículo por medio de aparatos valvulares. Los grandes vasos son aquellos de gran calibre que salen del corazón (aorta y tronco pulmonar - arteriales), y que entran al corazón (vena cava superior e inferior y venas pulmonares - venosos). Los grandes vasos arteriales poseen también aparatos valvulares. Por último, el corazón se encuentra revestido por una serosa propia, llamada pericardio. Este, se encarga de evitar el roce entre latidos con las demás estructuras y refuerza su fijación en el tórax. Nos podemos referir didácticamente a un corazón derecho compuesto por atrio y ventrículo derecho, el cual recibe la sangre desde la circulación general y la impulsa hacia los pulmones; y un corazón izquierdo, el cual recibe la sangre desde los pulmones y la impulsa hacia la circulación sistémica. Esta definición, no tendría validez anatómica, ya que el corazón es un solo órgano, pero sirve para entender el funcionamiento. Desde el punto de vista funcional, el corazón es una bomba aspirante (recibe sangre) e impelente (impulsa sangre), compuesta a su vez por dos bombas que trabajan en serie y en simultáneo (corazón derecho e izquierdo). Decimos en serie, según el movimiento de la sangre, es decir el corazón derecho impulsa la sangre hacia los pulmones y esta termina por llegar al corazón izquierdo, el cual la vuelve a impulsar hacia la circulación sistémica. Y nos referimos a simultáneo, debido a que ambos ventrículos se contraen al mismo tiempo. SITUACIÓN Y FORMA El corazón se sitúa en el mediastino medio. Tiene forma piramidal, y en un tórax de dimensiones normales se dispone aproximadamente sobre un plano horizontal. En cambio, en tórax angostos lo hace cerca de un plano vertical. Su eje mayor (desde base hacia ápex) se orienta oblicuamente hacia adelante, la izquierda y un poco hacia abajo. A causa de dicha disposición, y si bien no es constante, en la mayoría de los casos el ápex se haya en relación al 4to o 5to espacio intercostal izquierdo, sobre la línea hemiclavicular, mientras que la base se orienta hacia atrás y hacia la derecha. CONFIGURACIÓN EXTERNA Y RELACIONES Según distintos autores, hay sin dudas muchas formas de describir al corazón desde afuera. La que más me gusta a mi es la división de caras y segmentos que logran los franceses. Así, podemos dividir al corazón en una cara anterior, en relación a la pared anterior del tórax (esternocostal), otra cara inferior (diafragmática), y una cara izquierda en relación al pulmón del mismo lado. A su vez, cada una de estas caras se compone de un segmento atrial y otro ventricular, separados por el surco coronario (auriculoventricular). El límite entre los atrios está dado por el

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Gabriel Bonetto surco interatrial anterior y posterior, mientras que el límite entre los dos ventrículos corresponde al surco interventricular anterior y posterior. Otra aclaración a tener en cuenta es que las aurículas son posteriores y un poco superiores a los ventrículos y que el corazón derecho es ligeramente anterior al corazón izquierdo, de manera que la cara anterior del corazón se compone en su mayoría por el corazón derecho. a) CARA ANTERIOR (esternocostal) Como dije, esta cara se compone casi en su totalidad por el ventrículo derecho y se orienta según el eje mayor del órgano. Se encuentra en relación indirecta con la pared anterior del tórax (plastrón esternocostal) a través de los elementos del mediastino anterior. Recordar que los pulmones se proyectan sobre esta cara, cubriendo por delante al corazón. Hacia la derecha, entre el pulmón derecho y el atrio derecho pasa el nervio frénico y los vasos pericárdico frénicos derechos. Como se explicó anteriormente se puede dividir en dos segmentos, uno atrial y otro ventricular.  Segmento atrial  Desembocadura de la vena cava superior sobre el atrio derecho.  Relación con los grandes vasos arteriales, “apoyados sobre los atrios”, y por detrás la  impresión vascular de los mismos con el surco interatrial y el segmento anterior del surco coronario recorrido por las arterias coronarias.  Orejuela derecha.  Segmento ventricular  Emergencia de los grandes vasos arteriales: aorta, es posterior y luego se dirige a la derecha; tronco pulmonar, es anterior y luego se dirige a la izquierda (situación inversa a los ventrículos por rotación en el desarrollo).  Orejuela derecha proyectándose sobre la aorta y orejuela izquierda (en menor medida) proyectándose sobre el tronco pulmonar.  Surco interventricular anterior recorrido por la arteria descendente anterior y vena cardíaca magna. Lo que está a su derecha corresponde a ventrículo derecho y a su izquierda (menor porción) al ventrículo izquierdo.  Arteria y vena marginal derecha. b) CARA LATERAL IZQUIERDA Esta cara corresponde exclusivamente al corazón izquierdo, y se haya en contacto con el pulmón izquierdo. También, en relación a esta cara se encuentran el nervio frénico y los vasos pericárdico frénicos izquierdos. Se observan pocos elementos sobre esta cara, y entre ellos son: 

Orejuela izquierda (segmento atrial).

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Gabriel Bonetto 

Porción izquierda del surco coronario, recorrido por la arteria circunfleja y la vena cardíaca magna.  Arteria y vena marginal izquierda (sobre segmento ventricular). c) CARA INFERIOR (diafragmática) Se encuentra en relación al folíolo anterior y parte del folíolo izquierdo del diafragma, separado por el espacio frenopericárdico (de Portal).  Segmento atrial  Atrio derecho: desembocadura de la vena cava inferior y el seno coronario.  Segmento posterior del surco coronario, recorrido por las arterias coronarias y el seno coronario a la izquierda y vena cardíaca menor a la derecha.  Segmento ventricular  Surco interventricular posterior recorrido por la arteria descendente posterior y vena cardíaca media. d) BASE La base está representada por los atrios. Sobre esta cara se encuentran todos los elementos en relación a las caras posteriores de los atrios. Se halla en relación principalmente, a través del atrio izquierdo y entre las venas pulmonares con el esófago y el nervio vago izquierdo. El atrio derecho se encuentra relacionado con la rama derecha del tronco pulmonar, así como con las venas pulmonares derechas antes de desembocar en el atrio izquierdo.  Atrio izquierdo  Desembocadura de las venas pulmonares.  Vena de Marshall, dirigiéndose oblicuamente hacia abajo para desembocar en el seno coronario.  Atrio derecho  Porción “venosa” del atrio derecho, formada por una continuación de las paredes de la vena cava superior e inferior (*ver más adelante).  Límite de dicha porción con la pared propia del atrio derecho, delimitado por un surco (terminal de His). * El atrio derecho se forma embriológicamente por una continuación de la propia pared vascular de las dos venas cavas y por otra parte, representada por el atrio propiamente dicho. El límite entre ambas porciones es el surco terminal. e) APEX o VÉRTICE El ápex cardíaco corresponde en su gran mayoría al ventrículo izquierdo. Se puede observar como el surco interventricular anterior se continúa con el surco interventricular posterior.

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Gabriel Bonetto CONFIGURACIÓN INTERNA Antes de describir cada cámara por separado, vale aclarar como generalidad que las cuatro cámaras cardíacas se encuentran separadas entre sí por septos o tabiques. A los ventrículos los separa el septo interventricular; a los atrios, el septo interatrial; y por último el esqueleto fibroso, a través de los anillos valvulares AV y las válvulas correspondientes, divide los atrios de los ventrículos. El septo interventricular es el más grueso de los tabiques, y posee ciertas particularidades.   



Se compone de una porción carnosa o muscular (aprox. sus ¾ anteriores) y otra membranosa o fibrosa (su ¼ posterior). La porción membranosa divide los anillos valvulares de la aorta y del tronco pulmonar entre sí, condicionando que cada arteria se conecte con su ventrículo correspondiente. Además, la porción membranosa no es totalmente interventricular. La cara izquierda corresponde en su totalidad al ventrículo izquierdo, pero su cara derecha se corresponde con el ventrículo derecho y por medio de una escasa porción al atrio derecho. Existe entonces, una parte de la porción membranosa que separa el atrio derecho del ventrículo izquierdo, denominada porción atrioventricular (ver más adelante). Por último, se acepta que este septo y sobretodo su porción muscular es dependencia del ventrículo izquierdo. Entonces, el ventrículo derecho en realidad se “acoplaría” al ventrículo izquierdo careciendo de pared septal propia (ver imágenes más adelante). Para aclarar, esto es una descripción con propósitos funcionales, más que anatómicos.

Las paredes de las cámaras ventriculares, obviamente son más gruesas que las atriales. Las paredes del ventrículo izquierdo son notoriamente más gruesas que las del ventrículo derecho. Esto se debe a que el VI trabaja con mayores presiones que el VD, por lo tanto se adapta a esta situación generando más miocardio.

Se muestra las diferencias de grosor entre el VI y el VD. También se observa que el septo interventricular es dependencia del VI. Por último, se puede ver como el VD se “acopla” al VI.

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Gabriel Bonetto 1) ATRIO DERECHO En esta cavidad llegan las venas que drenan la sangre de todo el cuerpo para pasar al ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide.  Cara interna (septo interatrial)  Fosa oval con su reborde saliente sobre la misma fosa, llamado limbo de la fosa oval o anillo de Vieussens (*). *la fosa oval es el vestigio de la circulación fetal que comunicaba ambos atrios por medio de un agujero, que luego se oblitera formando dicha fosa. Como el feto no respira, no es necesario que la sangre pase al ventrículo derecho y de este a los pulmones para lograr la hematosis. Por ello en la circulación fetal existe este agujero oval (de Botal) que permite que la sangre pase del corazón derecho al izquierdo salteando los pulmones. Al nacer, el niño respira por primera vez ejerciendo presión negativa sobre el corazón derecho al expandir sus pulmones (explicado simplemente, sería como si los pulmones al expandirse chuparan sangre). La sangre entonces se dirige hacia el ventrículo derecho y por medio de este hacia los pulmones. Posteriormente la sangre que llega al atrio izquierdo a través de las venas pulmonares genera mayor presión sobre el septo interatrial “empujando” la válvula de Parchapé (ver más adelante) para mantener cerrada esta comunicación y permitir en un segundo tiempo que se oblitere (cicatrice).  Cara inferior  Orificio de la vena cava inferior con su vestigio valvular (válvula de Eustaquio).  Orificio del seno coronario con su vestigio valvular (válvula de Tebesio).  Aproximadamente al 4%, ambas válvulas se encuentran unidas a través de unos filamentos fibrosos en forma de red, lo que se conoce como red de Chiari. Es una variación normal, pero se puede asociar a la formación de trombos.  Proyección de un haz fibroso desde la implantación de la valva septal de la válvula tricúspide hasta las proximidades o extremo anterior de la válvula de Eustaquio, conocido como tendón de Todaro.  Cara superior  Orificio vena cava superior.  Cara posterior  Cresta terminal (vista interna del surco terminal).  Tubérculo de Lower, se trata de un repliegue endocárdico ubicado aproximadamente en la parte media de la cresta terminal y solo se observa en el vivo.  Cara externa  Vista interna de la orejuela derecha, se observan los músculos pectíneos.  Cara anterior  Anillo valvular con válvula tricúspide (límite con el ventrículo derecho).

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Gabriel Bonetto TRIÁNGULO DE KOCH Se trata de una región de forma triangular cercana al límite entre el atrio derecho con el ventrículo derecho y es donde se encuentra el nódulo AV del sistema de conducción. Los límites son:   

Implantación de la valva septal de la válvula tricúspide (ANTERIOR) Tendón de Todaro (POSTERIOR) Orificio del seno coronario y su válvula de Tebesio (EXTERNO – base del tríangulo)

Mnemotecnia:

TE BESO (Tebesio) TE ESCUPO (Tricúspide) TE ADORO (Todaro)

Tendón de Todaro

Valva septal de la válvula tricúspide

OSC y válvula de Tebesio

La zona cercana al límite anterior de este triángulo (valva septal de la VT), corresponde al segmento membranoso del septo interventricular. Por ello, a este segmento del septo se lo llama atrioventricular y si se perfora esta parte se puede pasar desde el atrio derecho al ventrículo izquierdo (flecha roja). Esto se debe a que la VT tiene una implantación más anterior respecto a la VM.

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Gabriel Bonetto 2) VENTRÍCULO DERECHO En esta cavidad cardíaca se distinguen muy bien dos porciones distintas. La primera, situada anteriormente al atrio derecho, denominada cámara de entrada (CE) y una segunda, ubicada anterosuperiormente y un poco a la izquierda respecto a la precedente, llamada tracto de salida (TS). El flujo sanguíneo sigue un trayecto desde el atrio derecho hacia la CE y de esta hacia el TS para salir por el tronco pulmonar hacia los pulmones. Ambas porciones se encuentran separadas por un reborde miocárdico del septo denominado cresta supraventricular o espolón de Wolf.

Espolón de Wolf

TS CE

Ventrículo derecho, triángulo amarillo: CE, triángulo rojo: TS, flechas: dirección del flujo

Se distinguen tres caras, una cara anterior (esternocostal), una cara interna (septal) y una cara inferior (diafragmática). Los reparos anatómicos a destacar en el ventrículo derecho son: 

Cámara de entrada

Trabéculas carnosas: son dependencias miocárdicas que protruyen sobre la cavidad. Se distinguen tres tipos: 1. De primer orden (músculos papilares): tienen una base que se desprende de la pared ventricular y un cuerpo que permanece libre en la cavidad. De su vértice parten haces fibrosos, llamados cuerdas tendinosas que se insertan sobre las valvas de la válvula tricúspide (VT). Músculos papilares y cuerdas tendinosas forman parte del aparato valvular AV (ver más adelante). Según la pared del ventrículo en donde se implante el pilar, los clasificamos en:

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Gabriel Bonetto ANTERIORES: implantación sobre la pared anterior, se encuentra uno de mayor tamaño del resto (pilar anterior) y sus cuerdas tendinosas se insertan en la valva anterior e inferior de la VT. SEPTALES: implantación sobre la pared septal, su número varía mucho, pero se encuentra uno constante y de mayor tamaño que el resto sobre el espolón de Wolf. Se llama pilar de Luschka y sus cuerdas tendinosas se insertan en las valvas septal y anterior de la VT. INFERIORES O DIAFRAGMÁTICOS: implantación sobre la pared inferior, sus cuerdas tendinosas se insertan en las valvas inferior y septal de la VT. Se los suele describir también como posteriores, pero según la cara ventricular donde se encuentran es preferible llamarlos inferiores.

*Se puede deducir entonces que cada músculo papilar manda cuerdas tendinosas a su valva correspondiente y a la valva adyacente en dirección EN CONTRA de las agujas del reloj, siempre mirando a la VT desde adentro del ventrículo derecho.

Las cuerdas tendinosas también se clasifican en tres órdenes según la parte de la valva donde se inserten. Clasificación de las cuerdas tendinosas PRIMER ORDEN: inserción en borde adherente de la valva. SEGUNDO ORDEN: inserción cara ventricular (parietal) de la valva. TERCER ORDEN: inserción borde libre de la valva.

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Gabriel Bonetto 2. De segundo orden: tienen dos superficies de implantación sobre el ventrículo y un cuerpo que permanece libre en forma de “puente” sobre la cavidad. Se observan sobretodo en el ápex, y se encuentra uno que se distingue del resto por su tamaño y relaciones con el sistema de conducción. Se llama trabécula septomarginal, banda moderadora o fascículo arqueado de Testut y por ella recorre la rama derecha del haz de His del sistema de conducción; se dirige desde el espolón de Wolf (cara septal) hasta la base del pilar anterior (cara anterior).

Espolón de Wolf

Banda moderadora Pilar anterior

3. De tercer orden: se trata de simples protrusiones miocárdicas sobre la cavidad ventricular. Se encuentran sobretodo en el ápex. 

Tracto de salida  Se nombra también cono arterial, haciendo referencia a su forma. Tiene base ventricular y un vértice truncado que corresponde a la válvula del tronco pulmonar. Su límite con la CE es el espolón de Wolf.

3) GENERALIDADES VÁLVULAS AV Y VÁLVULA TRICÚSPIDE Generalidades. Cada aparato valvular aurículoventricular (AV) se compone de un anillo fibroso, en el cual se insertan las “compuertas” de la válvula propiamente dicha, las cuales las llamamos valvas. A cada valva se le insertan cuerdas tendinosas que nacen de músculos papilares, ya vistos antes, ubicados en el ventrículo correspondiente. Las cuerdas tendinosas son un mecanismo de antirreflujo, evitando que en cada contracción ventricular la sangre vuelva del ventrículo hacia el atrio. Funcionan “agarrando” las valvas desde el ventrículo, y así cuando este se contrae, la válvula no se abre hacia el

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Gabriel Bonetto atrio. Las válvulas AV se encuentran abiertas en diástole (relajación ventricular) y cerradas en sístole (contracción ventricular). Ver imagen de abajo. La válvula tricúspide, que divide atrio derecho de ventrículo derecho, está compuesta por su anillo fibroso ubicado en la pared anterior del atrio derecho, sobre el cual se insertan tres valvas. Por ello el nombre de tricúspide. Las valvas se ubican según las paredes del ventrículo derecho, es decir, anterior, inferior y septal. La valva inferior se la suele describir también (al igual que los pilares inferiores del ventrículo derecho) como valva posterior. Por el mismo motivo que con los pilares, para evitar confusiones, se prefiere llamarla inferior (ya que se encuentra en relación a dicha pared del corazón). Se distinguen:   

Borde adherente: unido al anillo fibroso. Cuerpo libre: cara axial (atrial) y cara parietal (ventricular). Borde libre.

A cada valva se le insertan cuerdas tendinosas, que según el segmento de la valva donde lo hagan, se clasificarán en primer, segundo y tercer orden (ya explicado). Estas cuerdas, nacen de pilares ubicados en el ventrículo derecho.

Valva anterior

DIÁSTOLE

VT

VT

VM VM Valva Valva inferior septal

SÍSTOLE

Valva anterior

Valva septal

Valva inferior

Válvulas AV vistas desde los atrios. VM: válvula mitral, VT: válvula tricúspide. 11

Gabriel Bonetto 4) ATRIO IZQUIERDO En esta cavidad desembocan las venas pulmonares, que traen sangre arterial desde los pulmones (únicas venas que llevan sangre arterial).  Cara derecha (interatrial)  Vestigio embrionario de la válvula del agujero oval (ya obliterado). Se llama también válvula de Parchapé.  Cara superior e inferior son lisas  Cara externa (izquierda)  Orejuela izquierda.  Cara posterior  Desembocadura de las cuatro venas pulmonares.  Cara anterior (*)  Anillo fibroso con válvula mitral. *La válvula mitral se encuentra muy próxima a la válvula aórtica (ver imagen). Existe una región denominada fibrosa mitroaórtica, que se encuentra entre la implantación de la valva anterior de la válvula mitral en su anillo fibroso correspondiente y la válvula aórtica. Esta región cobra importancia médica debido a que es AVASCULAR, lo que la hace susceptible a infecciones a las cuales los antibióticos no pueden penetrar con facilidad.

Válvula pulmonar

Válvula aórtica