Anátomo-Fisiologia Nasossinusal PDF

Preview

Summary

especificidades...

Description

Aula 1 - Anátomo-Fisiologia Nasossinusal ANGELA (by: SABRINA) Esse segmento é a neuro-ultrassom do aparelho respiratório, o nariz tem duas porções que é nariz externo e nariz interno que é a cavidade nasal propriamente dita. A porção externa tem um componente ósseo, cartilaginoso e também composta por pele e subcutâneo. A cavidade nasal propriamente dita ela tem uma parte mais anterior, que seria o trago e vestíbulo e Tb uma parte mais posterior que seria a parte de saída com a juntando com a rinofaringe que seria onde se inicia as coanas. Existe uma segmentação dentro do nariz interno que é feito pelo sulco da válvula nasal, que a gente vai ver mais na frente que é uma estrutura (???? 1:12), que é a porção mais extrema do conduto, a via aérea, (??? 1:21). A cavidade nasal é dividida em duas porções: Direito e Esquerdo, dividido ao meio pelo septo nasal. E lateralmente a parede nasal tem variações anatômicas que vão causar um turbilhonamento do ar dentro do nariz, tá? Aqui são as divisões do septo nasal que vamos ver mais lá pra frente. Então a primeira parte do nariz, porção externa, ela pode ser comparada grosseiramente com uma pirâmide, e a gente pode identificar as bordas laterais que faz limite com a face; tem um dorso que é mais visível de perfil, tem uma base mais inferiormente, e o vértice ou ápice, numa porção mais superior do nariz. Aqui no perfil tem alguns ptos anatômicos importantes, principalmente qdo vc vai fazer um plano cirúrgico, principalmente estético. A gente tem que destacar o ??? (2:242:26) do nariz, o dorso, a ponta do nariz, a ??? (2:31) que é a parte mais sensível do nariz de baixo pra cima, e as asas nasais. Se a gente for fazer um corte sagital, a gente vai ter todos esses tecidos. Então do mais externo pro mais internamente a gente vai ter: a pele, o tecido subcutâneo ( que ele é mais delgado principalmente na região do terço médio nasal), tem uma camada muscular intermediária e abaixo tem as cartilagens, ossos, periósteo com peritônio(?) e suas estruturas. Todos esses componentes combinados entre si, nós vamos ter todas as formas de nariz diferentes. E dependendo de como é essa forma combinada, a gente fazer uma intervenção cirúrgica, que são as rinoplastias, dependendo dessa composição e dessa cirurgia ela é melhor indicada ou contra-indicado. Nem toda rinoplastia vai ter resultado de 100% de beleza, tá?

Com relação ao componente cartilaginoso, externamente nós vamos ter as cartilagens laterais superiores que fazem limites com os ossos protonasais, no processo frontal da maxila. As laterais inferiores Tb são chamadas de alares inferiores que compõe a ponta do nariz e parte das asas nasais. As cartilagens acessórias vão estar na parte mais lateral da asa do nariz, composta basicamente por tecido mole, tá? E essa cartilagem de Jacob é uma cartilagem acessória e ela pode estar presente entre a cartilagem quadrangular do septo e a base da maxila, ta? Aqui to mostrando pra vc onde esta situada essa cartilagem. Aqui nessa imagem eu tenho o componente ósseo- cartilaginoso nasal, onde mais superiormente tem os ossos próprio do nariz, um de cada lado, onde se articula com o osso frontal aqui em cima. Aqui o processo frontal da maxila que se articula com osso fronto-nasal e osso frontal. Aqui o osso próprio do nasal D e E que se articula com o frontal aqui em cima. Esse ramo faz parte da maxila: é processo frontal da maxila. Aqui, nessa região do terço médio vão ter as cartilagens laterais superiores que vão se articular com o osso próprio nasal. Pra dentro nós vamos ter articulação dessas cartilagens com o septo nasal, na linha média. Aqui nós vamos ter as cartilagens inferiores de cada lado. Aqui tá mostrando a parte mais inferior do septo nasal. A parte lateral do nariz eh composta basicamente por tecido mole. Essa estrutura é a porção mais interna da estrutura nasal, dependendo do seu formato e dependendo da pele, permite uma melhor visualização dessa estrutura através da pele. Aqui é uma visão frontal, da porção óssea. De frente é o osso frontal se articulando com os ossos protonasais, aqui ta o processo frontal da maxila e aqui de frente a gente vai ver aqui nessa porção mais superior a porção óssea do septo nasal, ??? (6:28) perpendicular do etmoide que vai se articular aqui embaixo com o ???(6:32) que é um osso independente. Então todos esses componentes que fazem a parte óssea do septo nasal. Aqui na região lateral a gnt vai ver ??? (6:42), um osso único inferior, que é um osso independente, ao contrário da porção óssea que compõe o corneto médio e o corneto superior que são componentes do ???(6:57) etmoidal. Dessas suturas apenas o osso ??? (7:01) inferior que ele é um osso independente. Todo o restante, as conchas médias e superiores, fazem parte do labirinto etmoidal. Começando a colocar um pouco mais de tecido a gnt vai ter sobre o componente esquelético uma camada muscular que vai estar presente em toda a face, e no nariz o seu componente muscular é mais escasso, mas Tb, digamos, tem sua importância na respiração. Então nessa região sobre a asa do nariz vai ter

um músculo transverso (Louise espirra!) ??? 7: 36 que pode ser na respiração a abertura das asas nasais. Ação desse músculo pode ser percebida mais num paciente com paralisia facial. Então o pcte que tem paralisia facial ele pode ter uma discreta dificuldade de respirar na parte da face que tá paralisada, por conta da ausência de inervação desses músculos. Então, aqui é outra de perfil, mostrando os componentes moles da asa nasal. Aqui são as cartilagens da coposição óssea. E aqui são alguns perfis mostrando que a gnt pode modificar a harmonia facial do pcte, dependendo da composição ósseo-cartilaginosa e do seu componente... é... normalmente o paciente com nariz ???(ebróide? Tendi não) 8:33, ele tem um estrutura mais delgada da pele (nas cartilagens), e uma pele mais espessa. Então num negro não fica um resultado tão bom como num paciente com um nariz mais caucasiano. Por outro lado esse nariz tem um resultado melhor. O que tiver alguma complicação no componente ósseo-cartilaginoso fica mais visível, pq a pele é mais delgada. Aqui é mais difícil pq a pele é mais espessa, ta? Aqui é um nariz desviável pra se corrigir, nem sempre é feito com sensatez. Tem que ser dentro das possibilidades do pcte e do bom senso do cirurgião que faz o procedimento. Louise pergunta: Cartilagens alares maiores é a mesma coisa que... Professor completa: ??? 9:47 superior. Entrando no nariz, em cavidade, a gnt pode comparar a cavidade nasal com uma estrutura como essa sala, a gnt vai ter um teto, assoalho, paredes laterais e uma parede medial que é comum as duas fossas nasais, tá? A parede lateral é mais irregular que a parede medial por conta dos cornetos ou conchas nasais, tá? Regularmente nós temos essas três estruturas, inferior, média e superior, eventualmente a gnt pode ter um 4º corneto, que chamamos de corneto oposto superior. Aqui é uma imagem da porção óssea lateral do nariz, onde a gnt vai ter q ver o osso corneto inferior, continuando independente. Aqui em amarelo escuro a gnt vai ter o labirinto etmoidal, uma concha média e concha superior, aqui um osso frontal. Aqui tem um osso esfenoide, com seu seio esfenoidal. Aqui é uma peça real com essas mesmas estruturas, os cornetos inferior, médio e superior. Aqui colocando azul de metileno no corpo... na realidade é uma peça de cadáver, porção nasal direita, o vestíbulo, coana, tá? Aqui coana do nariz e aqui seio da cabeça, ta? Aqui vai ter o corneto inferior, é uma estrutura alongada que vai desde a porção anterior do nariz ateh a porção mais posterior. Então todas essas estruturas elas vão cobrir do ar desde a sua entrada até sua saída na rinofaringe, para que teja as condições mais adequadas para a chegada do ar ateh os pulmões. Aqui tem o corneto médio e o corneto superior. Aqui nessa

imagem é bem mais fácil a gente ver, mas não é como a gnt ver nos pctes. Aqui é outra imagem que mostra a fossa nasal esquerda, aqui tá o vestíbulo nasal, aqui a coana. Aqui ta o corneto inferior (o numero 2). Aqui foi rebatido, tá? Aqui ta uma pinça levantando o corneto médio, mostrando que essa região do meato médio ela é bem mais acidentada e é responsável pela drenagem que ocupa pelos seios paranasais. Então é estrutura bem complexa e precisa da ajuda de uma TC pra fazer estudo dessa região e Tb pra planejar procedimento cirúrgico. Aqui são de neuroscopia mostrando imagens de como a gnt v no dia-a-dia essas estruturas, ta? Então alguns grupos já passaram e tiveram a oportunidade de v essas imagens, a gnt consegue identificar, dependendo dos parâmetro q gnt vai t, se essa fossa nasal direita ou esquerda e onde a gnt ta situado, ta? Então aqui a gnt vai ter uma porção nasal direita, aqui eu tenho o septo nasal, aqui corneto inferior e maaaaais lá em cima a gnt vai ter o corneto médio. No exame físico, como a gnt costuma inicialmente, a gnt vai ver a porção anterior do septo e a cabeça do corneto inferior, tá? Nem sempre a gnt vai ter essa visão do corneto médio no exame físico. Aqui desse lado a gnt já vai t a fossa nasal esquerda, aqui o septo nasal e aqui o corneto inferior, e aqui a sua maxila. Se eu sucumbir mais, essa imagem tá ótima, vou chegar no teto do nariz e aqui vou ter o corneto médio. E aqui tá entrando no meato médio e o septo nasal. Aqui seria voltando pra fossa nasal direita, (barulho de rasgar folha), septo nasal , corneto médio e sua inserção aqui na parede lateral. Cada uma dessas estruturas, corneto sup, med e inf, vai delimitar com a parede lateral o espaço abaixo dele. Então pra cada um dos corneto a gnt vai t um meato. Coneto inf, meato inf. Corneto médio, meato médio. Corneto sup, meato sup. Aqui nessa imagem a gnt vai ter quais as estruturas que vai desembocando pra cada um desses meatos. Aqui no meato inferior a única estrutura que vai ta desembocando vai ser o ducto nasolacrimal, vai tas mais ou menos a 1 cm atrás da cabeça do corneto inferior, onde taria drenando a secreção lacrimal. A partir disto a gnt pode ta fazendo alguns procedimentos cirúrgicos, se o pcte tiver alguma obstrução dessa região aqui da via lacrimal, ta? Vcs podem fazer isso num acesso externo, a desvantagem eh q vai ficar uma cicatriz na face do pcte. Por aqui vc pode fazer esse procedimento por dentro do nariz do pcte,sem deixar nenhuma cicatriz na face do pcte. Aqui no meato médio a gnt vai ter drenagem de mais algumas estruturas, principalmente as dos seios paranasais. Então aqui a gnt vai ter ??? do seio frontal, através do ducto do recesso naso-frontal, tá bem anterior na região do ???(16:10) do nariz .

Mais anteriormente a gnt vai ter algumas células chamadas de “agnasas?”, são cels que elas são normalmente pequenas, e alguns pctes elas podem ser bastantes ??? 16:24, e podem ser responsáveis por sinusites de repetições. Aqui é uma variação dentro da normalidade, mas gnt pode intervir pra melhorar a respiração do pcte. Aqui na região dos meato médio a gnt vai t Tb a drenagem do seio maxilar, nem sempre a gnt vai ter essa visãqo aberta, a não ser q a gnt faça uma ressecção cirúrgica. Aqui a gnt vai ter a drenagem da porção mais anterior do etmoide, Tá? Então aqui vai ter o corneto médio inferior ao ouvido, a gnt vai ter aqui a visão da mula etmoidal. Aqui é uma porção do etmoide inferior. Essa aqui, ela faz a divisão do etmóide anterior e o etmoide posterior, inserção diagnonal do corneto médio. Atras dessa inserção a gnt vai t a drenagem das cels etmoidais posteriores, q ta drenando para a região do meato superior. Qual a importância da gnt ter essas divisão da cabeça da gnt? Quando a gnt vai fazer uma abordagem cirúrgica, se o pcte tiver algum processo q vc queira intervir na região do meato superior, eu posso entrar retirando a cels etmoidais anteriores, atravessar o corneto médio, e depois chegar no etmoide posterior; como Tb eu posso acessar diretamente através do meato superior, tá? Então é importante vc ter essa visão na sua cabeça pra vc ter seu planejamento cirúrgico. E o seio esfenoide, tvz vc encontrem em algumas fontes que o seio esfenoide ele vai drenar p dentro do meato superior. Mas na verdade o q se v é a drenagem do seio esfenoide ela ta mais pra região mais posterior da fossa nasal, no recesso etmoidal. Eu posso chegar no esfenoide Tb através do etmoide posterior, mas Tb eu posso chegar diretamento através da fossa nsala, ta? Então tvz vcs podem encontrar em algumas fontes que o seio esfenoidal vai drenar pra o meato superior, mas anatomicamente o q gnt v no dia-a-dia é que vai drenar pra o recesso esfeno-etmoidal. Aqui é uma outra imagem da fossa nasal esquerda, aqui ta o vestíbulo nasal, aqui ta com a rinofarigine, e os cornetos inf, med e sup. Sempre eh um pouco mais delgado e é dificl vc ver na “endoscopia?” Aqui ele pegou o corneto médio e rebateu. Aqui ele retirou essa porção do corneto inferior e sondou o ducto naso pra que esse instrumento metálico desemboque no ósteo do meato inf. Aqui a gnt vai ter a mula etmoidal e mais anteriormente o precesso uncinado. Cada uma dessas estruturas, elas tem neurolimitações que podem sofrer variação dependendo do osso etmoidal. Então nem sempre a gnt vai t isso de uma forma regular.

Com relação a parede medial, a gnt pode segmentar esse septo em 3 componentes: componente ósseo que é mais posterior, cartilaginoso que é mais anterior e e uma parte óssea mais anterior que faz a base do nariz. Aqui é uma figura mostrando a composição do septo nasal, onde a gnt vai ter aqui em amarelo a gl perpendicular do etmóide, aqui o osso Omega, e aqui anteriormente eu tenho a cartilagem quadrangular do septo. Essas estruturas se articulam de um modo que nesses ptos aqui de intercomplicação q eh onde a gnt vai ter os comumente desvios de septo. O desvio de septo ele pode surgir já ao nascimento ou durante o crescimento, durante a adolescência. Então com relação ao procedimento cirúrgico de desvio de septo idealmente vc procurar intervir nisso daqui, após cessar o crescimento, após a adolescência. Isso não quer dizer q a gnt não possa ter crianças que não possa se submeter a septoplastia. Isso Tb pode ser realizado, no entanto, corre-se o risco dessa criança durante o crescimento ela voltar a ter um novo desvio por conta do crescimento ósseo-cartilaginoso. E Tb essas criança pode ter uma dificuldade no desenvolvimento do terço médio, dependendo da região do septo que foi ressecada. 22:05 =D CLARA ???? DANI Recentemente eu vi em um paciente q tinha um óstio acessório grande, dá pra ver durante a endoscopia. O óstio principal a gente não vê em um paciente q fez cirurgia, o óstio acessório sim. Existe uma relação entre o assoalho maxilar e o crescimento dentário, esse assoalho na criança, normalmente é mais alto m relação ao assoalho do nariz. Com o crescimento, esse assoalho vai ficando mais baixo. Se for fazer uma abordagem cirúrgica, pode entrar no seu maxilar através do meato inferior. Se eu fizer isso numa criança, tenho q tomar cuidado pra não lesar a região dentaria. Aqui é uma peça mostrando o corte coronal, estamos vendo de baixo pra cima,o septo nasal, colículo inferior, a cúpula do ???, nervo infra-orbitário, normalmente ñ está descente o nervo no seio maxilar, pacientes q tem deiscência desse nervo, numa sinusopatia de um processo inflamatório, podem ter uma pedícula (???) bem mais importante. Aqui é uma outra imagem e foi rebatido aqui o corneto médio, número 3 é o processo de uncinado, número 6 é a bulha ou bula etmoidal. Aqui é um corte coronal, aqui vamos ver o corneto médio, isso aqui q é o processo uncinado, a bulha etmoidal é essa aqui,

q pode fazer limite com a lâmina papirácea do globo ocular. O maxilar vai ta drenando pro meato médio e eu ñ tenho uma visão direta desse maxilar se eu ñ fizer uma manipulação cirúrgica, q é tirar uma parte desse corneto médio, ou se eu ñ tirar esse processo uncinado. Nem sempre vai fazer a ressecção do corneto médio, na maioria das vezes é só rebatido pra linha média e retira o processo uncinado pra aumentar esse espaço aqui. Nem sempre qdo tem alguma doença no maxilar vou ter q entrar no seio e mexer na sua mucosa, vou fazer uma ampliação do seu óstio de drenagem natural. Seio frontal é uma cél etimoidal e cresceu superiormente e ta ocupando o osso frontal. Esse seio vai começar a se desenvolver dps do nascimento e tb durante a adolescência, ele é duplo, tem direito e esquerdo, e assim como o maxilar ele tem limites. Anteriormente: porção anterior da fronte. Assoalho: tem 2 componentes, a sua porção mais lateral tem o teto da órbita, e a porção mais medial é onde vai drenar pra dentro do nariz. Se eu for abordar o seio frontal externamente, eu vou procurar o local de drenagem pra cavidade nasal na sua porção mais medial. Se eu explorar a porção mais lateral, posso ta entrando na orbita do paciente. Na porção posterior tem contato com a porção anterior da fossa craniana, é um possível ponto de disseminação infecciosa p/ a cavidade craniana. Qdo se fala nas complicações da rinossinusite, as intracranianas são mais comuns com origem no seio frontal, ao contrario das orbitárias, q são mais na região do seio etmoidal. Temos uma imagem sagital, pra chegar no seio frontal temos q tirar alguns músculos (???) pra ter uma visão desse seio, pra chegar dentro do nariz tem q ter um instrumento angulado, endoscópio com angulação de 45 ou 60º e vai terminar na região mais anterior do meato médio, pra eu chegar até aqui, preciso mover essa posição mais anterior do processo uncinado e em alguns casos preciso tirar essas células anteriores do ???. Já o etmóide é bem mais complexo e são várias células, e depende do estímulo da respiração nasal. Pode pneumatizar algumas estruturas, como o osso frontal. A gente pode ter o próprio poço ??? pneumatizado, q tem uma aparência comum q é chamado de concha média bolhosa. A concha média bolhosa faz parte da trinca etmoidal, e a gente pode abordar cirurgicamente se o paciente tiver queixa de obstrução nasal, embora seja uma variante da normalidade. O etmóide pode ser divido em anterior e posterior e o limite é a inserção diagonal do corneto médio. Mais lateralmente tem a célula papirácea, q faz limite com o globo ocular, é uma possível complicação, a alteração visual, nas cirurgias endoscópicas. Mais superiormente, o limite vai ser a base do crânio, q é mais superior na porção anterior do

etmóide, e vai ser cada vez mais inferior ao ??? q é a porção mais posterior da fossa nasal. No processo cirúrgico eu posso passar de dentro do nariz p dentro da fossa craniana e pode causar a fístula de boiman, q é a complicação mais comum nas cirurgias endoscópicas. Mais posteriormente tem o seio etmoidal, atrás do etmóide posterior, medialmente tem o corneto médio como limite pra iniciar a intervenção. Aqui a gente tem a bula etmoidal, estamos olhando de frente pro proc uncinado. Se o pct tiver com uma patologia exclusivamente na região do etmóide anterior, ñ preciso abordar o maxilar dele pra tratar sua doença, eu vou diretamente na bula etmoidal e nas outras células etmoidais q tenham uma possível patologia. (slide 46) Aqui é um corte coronal, mostrando como é complexa essa região do terço médio da face na base do crânio. 5-septo nasal, aqui tem o corneto inf, meato inf, maxilar do lado e do outro, 2- proc uncinado, 4- corneto médio, 3-bula etmoidal. Se o pct foi manipulado cirurgicamente, ñ da pra ver tudo isso direito. 6- além do seio frontal, tem células dentro do seio frontal. O recesso frontal é a porção q vai comunicar o seio frontal com o meato médio (Louise q perguntou quem era o 6). As vezes o corneto médio vai ta inserido na lamina papirácea, pode ter uma complicação q é a fístula mucóide (?) pode ter alteração olfatória nessa região, é uma complicação do processo cirúrgico. Aqui o corneto médio é bem delgado (número 4), na outra imagem tem o corneto médio desse lado e essa célula de ar, q é um corneto médio bolhoso, q tem um volume maior, e pode fazer a diferença com a endoscopia nasal, se tem duvida com a endoscopia, a TC dá a certeza. Tem pcts q ñ tem uma doença q cause obstrução nasal, o corneto bolhoso é uma variação do normal. O etmóide pode gerar uma célula aérea no assoalho da orbita e essa célula é chamada de célula de raven(?), qual a importância de identificar ela na TC? essa pode dificultar no acesso ao seio maxilar, por isso tenho q detectar ela. A...