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Angststörungen HS18 3. Einführung: Diagnostik, Epidemiologie und Verlauf von Angststörungen Angststörungen – umfassen eine Gruppe von Erkrankungen, bei denen erhebliche Angst im Vordergrund steht, die ohne erkennbaren, nachvollziehbaren Grund oder infolge inadäquater Reize auftritt; Angst ist unverhältnismäßig und beeinträchtigt gewöhnliche soziale Aktivitäten. Lebenszeitprävalenz 15 –20 %, in Deutschland 12-Monatsprävalenz von 15,3 % Punktprävalenz ca. 7 %. Frauen sind im Vergleich zu Männern etwa doppelt so häufig von einer Angststörung betroffen. Unter den Angststörungen sind die spezifischen Phobien am häufigsten Ätiologie Genetische Prädisposition Dysfunktion furchtrelevanter neuronaler Netzwerke: überempfindliches Angstnetzwerk Störung des Neurotransmittergleichgewichts: Serotonin, noradrenerges und adenosinerges System und GABA-System Modelllernen (Ängste der Eltern und Bezugspersonen) 2-Faktoren-Modell von Mowrer 1. klassische Konditionierung: Ein vorher neutraler Stimulus wird durch raumzeitliche Kopplung mit einer angstauslösenden Situation zu einem konditionierten Stimulus, der für sich allein die Angst auslöst (konditionierte Angstreaktion). 2. operante Konditionierung: Negative Verstärkung von Vermeidungsverhalten (Vermeidung des konditionierten Stimulus bewirkt eine Angstreduktion) führt zur Aufrechterhaltung der Angststörung. Preparedness-Theorie: gewisse Reize führen eher zu Angst als andere Interozeptive Konditionierung: körperliche Sensationen, z.B. schneller Puls werden zu konditionierten Reizen z.B. Panikattacke Kognitive Bewertungsprozesse: dysfunktionale Wahrnehmungs- und Bewertungsmuster sowie Fehlinterpretationen eigener Körperempfindungen und die Unterschätzung eigener Handlungsmöglichkeiten in vermeintlich gefährliche n Situationen in bedeutsamer Weise an der Entstehung von Angststörungen beteiligt. Psychodynamische Modellvorstellung: Phobien = Verschiebung eines nicht ausweichbaren, unbewussten inneren Konfliktes in eine ausweichbare äussere Bedrohung = Konfliktmodell Strukturschwächemodell: aufgrund von frühkindlichen traumatischen Erfahrungen à Schwäche Ich-Struktur, geringe Frustrationstoleranz à starke Angst bei minimalen Belastungen Vulnerabilitäts-Stress-Modell: ererbte oder erworbene Vulnerabilität im Zusammenspiel mit Störung neurobiologischer Funktionen im Sinne einer erhöhten Angstanfälligkeit zugrunde gelegt und Stressoren wie belastende Lebensereignisse hinzutreten müssen, damit eine pathologische Angstreaktion entsteht. Diagnostik Die Genauigkeit und Qualität der Diagnostik und diagnostischer Entscheidungen sind maßgeblich für die Prognose und den Verlauf der Beschwerden, die Behandlungszuweisung und Evaluation der Therapieergebnisse. Kategoriale Diagnostik (ICD-10, DSM 5) Weiterfü hrender dimensionaler diagnostischer Prozess auf: Klinischer Ebene: Unterscheidung von „normaler“ und „pathologischer“ Angst; Emotionen, Denken, Verhalten und körperliche Funktionen oder Empfindungen Instrumenteller Ebene: Interviews und Fragebögen Zeitlicher Ebene: Verlaufsdiagnostik Klassifikation DSM 5 und ICD-10 Ordnungs- & Codierungssysteme für (psychische) Störungen Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) — World Health Organisation (WHO), erste Auflage 1948 (ICD-6) — Eher multinationaler Konsens als empirisch fundierter Ansatz — Klassifikationskatalog für alle (auch körperlich) Erkrankungen — Kapitel V für psychische Störungen; 10 Hauptkategorien (F0 bis F9) — Weltweit verbindlich, Krankenkassen-relevant Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen (DSM-5) — neuste Version seit Mai 2013 — American Psychiatric Association, erste Ausgabe 1952 — Stärker an wissenschaftlichen Ergebnissen orientiert als ICD — Ausschließlich für psychische Störungen Methoden der standardisierten Befunderhebung mit Interviews

Fragebogenverfahren

Angststörungen HS18 Formen von Ratingskalen am Beispiel der Diagnostik der Schmerzstärken Prävalenz von Angststörungen: Epidemiologie USA. National Comorbidity Survey Lebenszeit- und 12-Monatsprävalenz von psych. Störungen Vorgehen: CIDI (DSM-IV); 15 bis 54jährige US-Amerikaner Ergebnisse Fast 50% der Befragten haben im Laufe ihres Lebens mind. einmal eine psych. Störung; 30% innerhalb der letzten 12 Monaten Häufigste: Angststörungen (AS), affektive Störungen, Substanzstörungen Lebenszeitprävalenz irgendeine AS: 29% (F 30%; M 20%) 12-Monats-Prävalenz irgendeine AS: 17% Spezifische Phobie: 12.5% Soziale Phobie: 12.1% Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD): 6.8% Generalisierte Angststörung: 5.7% Panikstörung: 4.7% Zwangsstörung: 1.6% Prävalenz von Angststörungen: Epidemiologie Europa Bei Frauen: häufigste psychische Störung Bei Männern: zweithäufigste (nach Alkoholmissbrauch) Europäische Untersuchungen (z.B: ESEMED; 2001-2003): Im Laufe ihres Lebens leiden ca.14-15% der Bevölkerung unter einer AS = Lebenszeitprävalenz Zum Zeitpunkt der Befragung leiden 9 % unter AS = Punktprävalenz Allgemeinbevölkerung: spezifische & soziale Phobie am häufigsten Klinische Population: Panikstörung, Agoraphobie, gefolgt von sozialer Phobie Cortisol = Stresshormon; Emotion = Angst Autogenes Training, Visualisierung (von Angenehmen) gegen Angst Einfache Phobie: unbegründete Angst von einer begrenzten Phobie (10%) Expositionstherapie: Anblick ertragen, in Anwesenheit des angstauslösenden Gegenstandes/Tier sein Lernen, dass einen die Angst nicht umbringt und dass der Organismus sich wieder beruhigt Extinktion: anderes Lernen, anderer Umgang mit dem angstauslösenden Objekt Problem Alkohol: man verlernt mit Angst umzugehen + mit der Zeit löst Alkohol selber Angst aus Soziale Phobie = Angst vor sozialen Situationen, Begegnung mit anderen Menschen, Angst vor Bewertungssituation Gute soziale und emotionale Einbettung wichtig bei Genesung PTSD: Angststörung nach traumatischem Erlebnis, charakterisiert durch 1. Erhöhte Schreckhaftigkeit 2. Vermeidungsverhalten 3. Schlafstörungen (traumabezogene Albträume) Interpersonelle Traumata: schwieriger zu behandeln (e.g. Vergewaltigung, Missbrauch, Überfall) Starker Stressreiz kann Stoffwechsel im Gehirn verändern 9/11: jeder 4. Von 800 betroffenen Menschen hat PTSD, haben ein verändertes Gen à genetische Veranlagung, nicht optimale Stressregulation nach traumatischem Erlebnis Epigenetik: Erbanlagen, die durch Umwelteinflüsse verändert werden können à Forschung; Eiweissmoleküle, die Erbsubstanz verpacken, können durch Umwelteinflüsse verändert werden Angst kann erlernt und verlernt werden (Extinktion bei manchen Angststörungen gestört) Ätiologie: multifaktorielle Genese der Angststörung (genetische Prädisposition, Dysfunktion furchtrelevanter neuronaler Netzwerke, Störung des Neurotransmittergleichgewichts) 1. Weshalb macht Angst auch Sinn? Angst hilft uns im Überleben, Angst brauchen wir zum Schutz vor Gefahren im Leben, z.B. Prüfungsangst hilft der Konzentration und dem Energiefokus (ohne Angstüberwindung gibt es keinen Fortschritt), zur Angst gehört auch der Angstabbau Wenn uns die Angst dominiert (e.g. wir vermeiden eine Situation aufgrund von der Angst) 2. Wann wird die Angst problematisch? Wenn die Angst das alltägliche Leben und den Tagesablauf einschränkt, wenn es pathologisch wird, wenn es für uns zu einem Hindernis wird Normalerweise wird der Stress nach Ende der Gefahr abgebaut; Bei solchen, bei denen der Körper weiter Cortison produziert und weiter unter Stress stehen, bei denen wird es problematisch. (e.g. schlechteres Immunsystem, weniger Appetit etc.) 3. Wie hoch ist die Lebenszeitprävalenz von Angststörungen insgesamt einzuschätzen? 15-20%, Punktprävalenz 7% 4.

Die Spezifische Phobie ist die häufigste Angststörung. Wie viele Prozent der Bevölkerung sind betroffen? Welche sind die drei häufigsten spezifischen Phobien? Ca. 10% der Bevölkerung, 1. Spinnen (4-6%), 2. Schlangen, 3. Höhe 5. Welche Ursachen werden für Angststörungen genannt? In der Familie gelernt; mehrere Faktoren; genetische Komponente (früher wichtig, da gewisse Tiere lebensbedrohlich sind), Lernerfahrungen (in Kindheit), traumatisches Erlebnis 6.

Welche Bedeutung hat die Amygdala bei der Ätiologie von Angststörungen? Amygdala sendet Signale und löst Ausschüttung von Hormonen aus, arbeitet mit PNS zusammen à Amygdala à Nervensystem, Hypothalamus à Hormone etc. Teil des Emotionsnetzwerks 7. Schildern Sie Kennzeichen der Agoraphobie. Agora: Angst vor Situationen oder Orten, in denen eine Flucht schwierig ist oder Hilfe nicht erreichbar Angst vor (u.a.): Menschenmengen, öffentliche Plätze, alleine Reisen, Reisen mit weiter Entfernung von zu Hause; Angst vor Situationen, in denen Flucht schwierig oder peinlich oder Hilfe nicht erreichbar ist

Angststörungen HS18 8. Worin unterscheiden sich Agoraphobie und soziale Phobie? Agora: Angst vor Situationen oder Orten, in denen eine Flucht schwierig ist oder Hilfe nicht erreichbar Sozial: Angst vor sozialer Interaktion, enger: Angst vor Bewertung durch andere, Prüfung durch andere; niedriges Selbstwertgefühl, Furcht vor Kritik und Peinlichkeit) (isolierte soziale Phobie: einzelne soziale Situationen ca. generalisierte soziale Phobie: Vielzahl soziale Situationen) verhältnismässig kleine Menschengruppen 9. Nennen Sie Charakteristika einer Panikattacke. Kalter Schweiss, Zittern, Unruhig, Nervosität, Angst, Panik, Todesangst (überall, ohne Vorwarnung möglich) Gehirn gibt falsche Alarme, Schilddrüseneffekt, belastende Situationen Panikpatienten: nicht übereinstimmende Bilder (Emotion in Wort und gezeigt) haben längere Reaktionszeit und andere Reaktionsverarbeitung, Aktivierung der Amygdala 10-30 Minuten bis zu Stunden Einzelne Episode von innerer Angst, unerwarteter Beginn, Steigerung, Herzklopfen, erhöhte Herzfrequenz, Schweissausbrüche, Tremor, Mundtrockenheit, Schwindel, Benommenheit, Schwäche 10. Worin unterscheiden sich die Sorgen von Menschen mit einer Generalisierten Angststörung von den Sorgen gesunder Menschen? Angststörung: Sorgen werden als unkontrollierbar empfunden, inhaltlich aber gleich. Grossteil des Tages mit Sorgen beschäftigen 11. Welche Störungsbilder treten häufig Komorbid auf? Bei PTSD: Schlafstörungen mit traumabezogenen Alpträumen, Vermeidungsverhalten und erhöhte Schreckhaftigkeit Depressionen im Zusammenhang mit jeglichen Ängsten Panikstörung häufig mit Agoraphobie Suchtverhalten Persönlichkeitsstörungen 12. Welcher Verlauf ist bei unbehandelten Angststörungen zu erwarten? Chronisch, gravierende psychosoziale Beeinträchtigungen 13.

Was muss bei der Diagnostik nebst der Exploration von Angstauslösern, Kognitionen, Begleitsymptomen und Vermeidungsverhalten berücksichtigt werden? Resultierende Beeinträchtigunge, Sucht- und Medikamentenanamnese, Fremdanamnese + sorgfältige somatische Diagnostik (körperliche Manifestationen der Angst, um orgnaische Erkrankung auszuschliessen) (inkl. Allgemeine körperliche und neurologische Untersuchung) 14. Welches ist die Methode der Wahl bei der Psychotherapie? Nennen Sie Therapieoptionen bei Angststörungen. Kognitive Verhaltenstherapie (psychoedukative Massnahmen mit Vermittlung eines rationalen Störungskonzepts als Grundlage, Expositions- und Konfrontationstherapie, kognitive Verhalten Expositionstherapie; Traumatherapie (aufbauen, tiefe Auseinandersetzung mit Trauma) Entspannungsverfahren à progressive Muskelrelaxation, Atemtraining Pharmakotherapie (in Verbindung mit anderen Therapien; Antidepressiva, Antikonvulsiva, Benzodiazepine) Bei Allen: Information über Störungsbilder an Patienten 15. Welche Übungen werden als Teil der Behandlung im Film vorgestellt? Visualisierung (etwas Angenehmes visualisieren, auf das man in angsterfüllten Situationen zurückgreifen kann und Energie und Zuversicht daraus schöpfen kann) In Halle klettern, allmählich immer höher, um Höhenangst und soziale Phobie zu überwinden Onlineprogramm für Leute mit sozialer Phobie Progressive Muskelrelaxation (erfolgreiches Konzept aus den 30ern, psychische Anspannung im Zusammenhang mit muskulöser Anspannung)

4. Panikstörung: Angst vor der Angst, Erwartungsangst Paniksymptome am Beispiel: many thoughts, fast heartbeat, breathing difficulties, Reizüberflutung, irrationale Gedanken DSM 5 Panikattacke = plötzliche Anflutung intensiver Angst oder intensiven Ubehagens, die innerhalb von Minuten einen Höhepunkt erreicht, dabei müssen mind. 4 Kriterien erfüllt werden, unvollständige Symptomatik 1. Palpitationen, Herzklopfen 2. Schwitzen 3. Zittern oder Beben 4. Gefühl der Kurzatmigkeit oder Atemnot 5. Erstickungsgefühle 6. Schmerzen in der Brust etc. bis 13 , Angst zu Sterben 7. Übelkeit oder Magen-Darm-Beschwerden 8. Schwindelgefühle, Unsicherheit, Benommenheit oder Gefühl der Ohnmacht nahe zu sein 9. Kälteschauer oder Hitzegefühl 10. Paräthesien (Taubheit oder Kribbelgefühle) 11. Derealisation (Gefühl der Unwirklichkeit) oder Depersonalisation (sich von der eigenen Person losgelöst fühlen) 12. Angst die Kontrolle zu verlieren oder „verrückt zu werden“ 13. Angst zu sterben à keine psychische Störung, kann im Kontext aller Angststörungen auftreten, kann mit anderen psychischen Störungen und medizinischen Krankheitsfaktoren auftreten Erwartete Panikattacken: offensichtlicher Hinweisreiz oder Auslöser liegt vor Unerwartete Panikattacken: Kein offensichtlicher Hinweisreiz oder Auslöser zum Zeitpunkt des Auslösens liegt vor Panikstörung (DSM-5) A. wiederholte unerwartete Panikattacken B. bei mind. 1 der Attacken folgte ein Monat (oder länger) mit mind. 1 der Symptome: 1. anhaltende Besorgnis über das Auftreten weiterer Attacken 2. deutlich fehlangepasste Verhaltensänderung infolge der Attacken C. Störungsbild nicht Folge einer Wirkung einer Substanz oder einer Krankheit ist D. Störungsbild kann nicht besser durch eine andere psychische Störung erklärt werden

Angststörungen HS18 Komorbidität • Selten ohne andere psychische Störungen • Andere Angststörungen (v.a. Agoraphobie) • Depressionen (10-65%; Unterschiede z.B. aufgrund Messzeitpunkt, Stichprobe, e.g. Klinik oder Gemeinde) • Bipolare Störung • Substanzkonsumstörung (z.T. Selbstmedikation) Zugehörige Merkmale zur Diagnosesicherung Nächtliche Panikattacke: aus dem Schlaf in einem Panikzustand zu erwachen, im Unterschied zum Auftreten von Panik nach vollem Erwachen USA à ¼ - 1/3 von allen Betroffenen Andauernde oder sporadische Angstgefühle, die sich allgemeiner auf die Gesundheit bzw. psychische Gesundheit beziehen Prävalenz 12-Monatsprävalenz der Panikstörung = 2-3% bedeutet innerhalb von 12 Monaten haben 2-3 % eine Panikstörung Geschlechterverhältnis bei der Panikstörung: Frauen > Männer (2:1) Geschlechterdifferenz grösser bei Panikstörung als bei Panikattacke, d.h. falls Panikattacken entwickeln Frauen eher eine Panikstörung Panikstörung beginnt typischerweise im Alter von 20-24 Jahren Beginn in Kindheit untypisch Beginn nach 45. Lebensjahr untypisch Chronischer, schwankender Verlauf Geringe Prävalenz in höherem Alter à altersentsprechend abgeschwächte Reaktivität des autonomen Nervensystems Höheres Suizidrisiko (mehr Versuche und Gedanken) Funktionelle Einschränkungen: soziale: berufliche und körperliche Einschränkungen (Bsp. Arztbesuch, Notaufnahme etc.) Keine Panikstörung ohne unerwartete Panikattacken mit vollständiger Symptomatik Unvollständige Symptomatik: weniger als 4 körperliche und / oder kognitive Symptome Erklärungsmodelle Moderne Lerntheorie der Panikstörung Teufelskreis der Angst Aufschaukelungsprozesse Angst als Reaktion auf ie Wahrnehmung und Bewertung innerer Reize Teufelskreis kann an jeder Stelle in Gang gesetzt werden Wahrnehmung à Gedanken (Gefahr) à Angst à Physiologische Veränderung à Körperliche Empfindung à (äusserer/innerer Reiz) à Wahrnehmung à … Panikstörung typisch: innerer Reiz, der als bedrohlich bewertet wird e.g. Zeitungsbericht jemand starb an Herzinfarkt Gedanke ich könne daran sterben Herz schlägt schneller Fällt mir auf, habe Angst Achte noch mehr auf Herz à Aufschaukelungsprozesse (negative Verstärkung) Risikofaktoren - biologisch: Noradrenalinaktivität - kognitiv: Verzerrung in der Informationsbearbeitung (Interpretationsbias, Aufmerksamkeitsbias, Memorybias) - genetisch: familiäre Häufung, behavioral Inhibition, Angstsensitivität - weitere: Atemwegserkrankungen, Trennungsangst Interpretationsbias: Individuum schätzt angstrelevante Symptome als bedrohlich ein Aufmerksamkeitsbias: Individuen haben selektive Aufmerksamkeit, auf gewisse Symptome achten Memorybias: Individuen erinnern sich eher an Situationen der Bedrohlichkeit Temperament: negative Affektivität (Neurotizismus = Neigung, negative Emotionen zu erleben) und Angstsensitivität Umweltfaktoren: sexuelle oder körperliche Missbrauchserfahrungen in der Kindheit Genetische und physiologische Faktoren: mehrere Gene tragen zur Vulnerabilität der Panikstörung bei. Amygdala und assoziierte Strukturen beteiligt Kulturelle Besonderheiten Prävalenz variiert über verschiedene Kulturen hinweg (z.B. Vietnam: windige Umgebung, Panikattacke als Folge des kulturellen Syndroms) Weisse US-Bürger weniger funktionelle Beeinträchtigungen als Afroamerikaner Elterliche Modelle Kinder übernehmen: Bewertungsstile, Umgang von und mit Angst; Art von Priming & Modelllernen (Kind lernt falsche Interpretation, anfälliger) Psychotherapeutische Behandlung Psychoedukation (Informationsvermittlung) à Vermittlung eines Erklärungsmodells à Natur und Komponenten der Angst à 1. Symptome (Herzrasen) 2. Zugrundeliegende Körperfunktionen (beschleunigter Herzschlag) 3. Bedeutung (Sympathikusreaktion: Fight & flight) à Kurz gesagt: you’re okay, look, this is what happens to you Korrektur der Fehlinterpretation körperlicher Symptome Typische Fehlinterpretationen (Herzrasen etc. Ich bekomme einen Herzinfarkt; Benommenheit Ich werde ohnmächtig) Schritte der Korrektur: Fehlinterpretation identifizieren, Überzeugungsrating, Pro und Contra Fehlinterpretation, Alternativerklärungen erstellen, Pro Alternativerklärungen, Überzeugungsrating für Fehlinterpretation und Alternativerklärung

Angststörungen HS18 Verhaltensexperimente / kognitive Interventionen Empirische Überprüfung der Fehlinterpretation und Korrektur: Mittel, die Fehlinterpretationen zu erkennen à künstlich herbeiführen und lernen damit umzugehen Konfrontation mit gefürchteten Symptomen, bewusste Herbeiführung und Wahrnehmung des Nachlassens Ziel: Akzeptanz der Körperreaktionen Wichtig: Immer nur eine Fehlinterpretation aufs Mal Beispiel Hyperventilationstest — Sich an betreffende Symptome während einer Panikattacke erinnern — Hyperventilationstest – Einführung – Durchführung – Auswertung — Vergleich Symptome Hyperventilation und Panikattacke Exposition und Konfrontation Spezialfall Agoraphobie Grundlage: Angsthierarchie (e.g. schlimmste Busfahren, zweitschlimmste auf den Bus warten etc. beim kleinsten anfangen und hocharbeiten) Graduiert (schritterise) in sensu (in der Vorstellung) à Systematische Desensibilisation Graduiert in vivo (in der Realität) à Habituationstraining Massiert (plötzlich, intensiv) in sensu à Implosion (in Vorstellung Flooding) Massiert in vivo à Flooding (fährt einfach Bus, muss es tun, Reizüberflutung, mit Patienten steigen) à Überall zuerst noch Entspannungstechniken Zwei- Faktoren-Theorie (Mowrer und Miller)

Stand der Therapieforschung Grundsätzlich: Effektivität bei Panikstörung (Mit Agoraphobie) von Konfrontationsverfahren klar belegt: - starke Effekte auf die Hauptsymptomatik - auch individuelle Zielsymptome wie Allgemeines Wohlbefinden, Arbeit, Zeit - bessere Wirkung der massierten Konfrontation als graduierte und bessere bei in vivo als bei in sensu Rückfallprävention Abbau von Flucht- und Vermeidungsverhalten Zehn Regeln zu Angst- und Panikbewältigung 1. Angstgefühle sind nur Übersteigerungen der normalen Körperreaktion in einer Stresssituation 2. Sie sind zwar unangenehm, aber nicht schädlich, es passiert nichts Schlimmes 3. Kein Hineinsteigern durch Was wird geschehen? 4. Konzentration auf Fakten der Situation 5. Abwarten, bis es vorbeigeht, nicht aktiv bekämpfen 6. Aufmerksamkeit darauf lenken, wie die Angst langsam wieder abnimmt 7. Übung macht den Meister 8. Fokus auf Ziele, aber auch auf bereits erkannte Fortschritte und Erfolge 9. + 10. Erst bei besserer Gefühlslage nächste Schritte planen Rückfall ist keine Alles-oder-nichts Situation (fange nicht wieder von vorne an) 1. Panikstörung ist stark durch körperliche Symptome determiniert 2. ...