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Resumen del curso (clases ) de ginecologia y obstetricia del 8 semestre de la ucc ...

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ANTICONCEPCIÓN La planificación familiar, una estrategia para la reducción de la mortalidad materna y perinatal. En Colombia: 

Por cada 1.000 partos muere 1 mujer.

¿Cómo reduce la mortalidad materna y perinatal?

     

Reducción de: Número total de embarazos Número de nacimientos de alta paridad Número de partos en mujeres jóvenes y añosas Número de embarazos en mujeres con condiciones médicas asociadas Número de abortos Embarazos con periodos intergenésicos muy cortos 1. Ovario  Cada mes se recluta un ovulo. 2. Folículo de Graff (> 25 mm); este se rompe y sale el ovulo 3. La fimbria capta el ovulo 4.

El ovulo se desplaza hasta la zona ámpular de la trompa.

5. El espermatozoide fecunda el ovulo 6. El ovulo fecundado migra hacia el endometrio  implantación *La Beta-hCG aumenta  cuando ocurre la implantación ( 15 días )

 Métodos anticonceptivos hormonales:  ¿Cómo actúan?: - La mayoría de los anticonceptivos son bifásicos (estrógenos + progesterona).

Impiden que se realice el pico de la LH  Bloquean la ovulación .

1.

 -

2. Vuelven el moco espeso en cuello uterino ( esto hace difícil el desplazamiento del espermatozoide)

Pros: Efectividad 99%  índice de Pearl

Nota: Índice de Pearl Mira : De 100 mujeres, cuantas se embarazan en un 1 año tomándose adecuadamente el anticonceptivo. Indica que tan seguro o no es un anticonceptivo. -

Tienen efectos hormonales adicionales que benefician, por ejemplo: Control de cólicos menstruales, peso y acné Tienen un bajo precio 

Ayudan a regular el ciclo menstrual Muestran buena tolerancia

Generaciones: 1 -Etinil-estradiol (E2) + levonorgestrel (L. N. G) - E2 derivado sintético

2 Hormonales bajas dosis Se fue disminuyendo la dosis del E2:  30mcgr  20mcgr  15mcgr ( actualmente)

-

Píldoras anticonceptivas macrodosis -Estos recibieron el Microgynon - Luego salió Norah

nombre

de

-El microgynon y el noral, contenían:  E2  50 mcgrs ( dosis muy alta). Casi no están en el mercado  L. N. G  250 mcgrs

-Eficacia 99% Nota: - Entre más alto contenido de E2  más efectos secundarios - La progesterona casi No tiene efectos secundarios  puede aumentar un poco de peso

-

Entre más baja la dosis de E2 menos efectos secundarios pero mayor riesgo de embarazo por inadecuada toma ( si no se llega a una concentración adecuada puede producirse el pico de la LH ovulación): 

Anticonceptivos de altas dosis  su efecto dura 24 horas, después de esto hay un espacio entre la siguiente toma donde aún no hay ovulación.



Pero en píldoras de baja dosis ( microgynon suave o facetix mini)  el espacio de toma después de 24 horas para la siguiente dosis no debe ser mayor de 4-6h.

EJ: si el día 1 la pte tomó la píldora a las 7 am. El día 2 la pte se puede tomar la píldora máximo hasta la 1 pm (6h). - eficacia 99% -Más adelante se cambiaron las dosis de los progestágenos.

-

En general los efectos secundarios de los anticonceptivos son los mismos:  

Cefalea (retención de líquido) Vomito



 

 

-

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Epigastralgia tener cuidado en ptes con enfermedad acido péptica Manchas en cara Hepatocarcinoma (por metabolismo hepático de los anticonceptivos) Hepatitis TVP con riesgo de TEP

Última generación Se continuó con las dosis bajas de E2 Se realizaron cambios químicos en los progestágenos (L. N. G)  aparecieron nuevos derivados con diferentes acciones:  Gestodeno  “No retiene tanto liquido”  Ciproterona Anti- andrógenos (Para SOP o  Clormadinona mujeres con acné premenstrual) Actualmente muchos anticonceptivos tiene estrógenos naturales como  Qlaira

Nota: - Todos los anticonceptivos sirven para lo mismo: Anticoncepción HUA -

SX ovario poli quístico endometriosis

La respuesta a los anticonceptivos es individual

ACOs  macrodosis EE ≥ 50mcg LNG 250mcg Efectividad  99% PROS  alta efectividad, bajo costo CONTRAS  mayor posibilidad de efectos adversos. Ya casi ninguno está en el mercado.

METODOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ACOs  minima dosis ACOs de última generación. Son de 30, 25 y el más bajo es de 15mcg de EE. Sirven de ayuda extra en el tto de ciertos problemas Efectividad  99% femeninos. PROS  - Baja carga Son derivados del LNG hormonal gestodeno, criproterona, - Excelente perfil de clormadinona. seguridad. Efectividad  99% - Periodos Sirven para lo mismo, menstruales solo que son derivados del LNG. regulares. - Disminuyen cólicos menstruales. - Disminuyen volumen y duración del sangrado

ACOs para tto de hiperandrogenismo Ciproterona Gestodeno Clromadinona Se pueden enviar según nivel socio económico. Efectividad  99.9% PROS  reducción en la incidencia de cáncer endométrico u ovárico. CONTRAS  leve aumento de peso, náuseas y vomito.

menstrual. Sin diferencias significativas en el peso corporal. INYECTABLES – bajas dosis Igual que los de altas dosis, solo disminuyen los efectos secundarios. -

INYECTABLES - Altas dosis Primero en aparecer fue la MESIGYNA  es un inyectable mensual. Efectividad  99.9% - Disminuyen la tasa de olvidos. Se debe poner el primer día del ciclo menstrual y de ahí en adelante cada mes calendario (26 de noviembre, 26 de dic y así sucesivamente), independiente que tenga la menstruación o no, de que sea regular o no porque tienen riesgo de generar desarreglos en la menstruación. - SPOTING  sangrado intermenstrual. - Amenorrea. Se le debe explicar a la mujer para tener una buena adherencia al método de planificación.

IMPLANTES SUBDÉRMICOS Efectividad  99% Solo contienen progestágenos porque el efecto que va a producir es el cambio en la mucosa del cérvix y es mucho más tolerable por las mujeres. Son gratis, están incluidos en el POS. -

-

JADELLE  dura 5 años. Siempre se debe colocar en el brazo no dominante, en el tercio medio del borde interno. IMPLANON  dura 3 años.

ANILLO VAGINAL Anillo siliconado con Etonorgestrel más E.E. con un diámetro de 5 cms. Efectividad 99% - Inserción primer día de la menstruación, dejándolo por tres semanas. Se retira el mismo día de la semana en que se insertó y más o menos a la misma hora. Se inserta a la semana el mismo día. - NUVARING  nombre comercial.

HORMONALES DE EMERGENCIA Efectividad  99% - Se deben solo cuando se tuvo una relación ocasional sin protección. - No se debe usar como método diario. - Solo contienen progestágenos (LEVONORGESTREL) entre 75 - 150 mg. - Altera muy rápidamente el moco cervical. Entre más rápido se tome es más efectivo. - Después de las 72h la efectividad reduce hasta un 70 – 50 %. - Puede producir  vómito, cefalea y puede descuadrar el ciclo menstrual. - Existen  POSTINOR, POSTDAY, TACE.

HORMONALES DURANTE LA LACTANCIA Efectividad 99% - Solo son progestágenos porque si se da estrógenos se inhibe la lactancia  acetato de medroxiprogesterona 150mg y dura 3 meses. - Sirve para planificar y para la lactancia.

PROS  - Método eficaz de acción prolongada. - Reversible, la fertilidad vuelve luego de retirado el implante. CONTRAS  - Puede producir muchos efectos adversos. - Debe ser colocado y retirado por personal entrenado. - Su efectividad disminuye a los 3 años de uso, y de acuerdo con el peso de la mujer es la eficacia, a mayor peso menor eficacia. - Son los que se deben recomendar a mujeres jóvenes.

VENTAJAS  - Cambio mensual. - Privacidad. - Discreción. - Menores efectos en TGI DESVENTAJAS  - No protege en ITS. - Malestar en relación sexual. - Incomodidad en inserción-retiro. - Costo.

Se debe hacer una buena asesoría a la paciente para la adherencia al tto, puede producir amenorrea. NOTA: Todos los anticonceptivos hormonales sirven para lo mismo, no hay diferencia significativa entre ellos. Todos tienen los mismos efectos adversos, no hay que dejarse engañar y dar una buena asesoría a la pte para una buena adherencia al tto.

PARCHE ANTICONCEPTIVO E.E. (ESTRADIOL) 75mcg mas Norelgestromina 6 mg. Dimensión 4 x 4CM Tres parches cambiados semanalmente. Inicia entre primer y quinto día de sangrado. 2% se desprende. Efectos secundarios como: Irregularidad menstrual, sensibilidad mamaria, cambios con peso corporal, cefaleas, nauseas.  COLOCACION  en el borde externo de los brazos- nalgas  COSTOSO      

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DIU ENDOCEPTIVO (LABORATORIOS) MIRENA Levonorgestrel 20 mcg/24 horas. No es necesario recordar su uso. No interfiere en coito. Reversible. Lactancia y peri - menopausia. SE PUEDEN UTLIZAR

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Útil en dismenorrea. Disminuye sangrados menstruales abundantes. Alta efectividad. Dolor abdominal, espalda y de mamas. DURA 5 AÑOS SE ENCUENTRA EN EL POS NOTA  EN EL POS SOLO ESTA INDICADO PARA LA DISMENORREA DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS DIU (T DE COBRE) EFECTIVIDAD: 97% PRO IDEAL PARA CONTRAS EFICACIA ALTA MUJERES CON HIJOS Y PAREJA CON ALTO RIESGO DE INFECCIONES SI NO PAREJA QUE PUEDAN ACCEDER SE HACE CONTROLES ECONOMICAMENTE AL METODO REGULARMENTE PROTECCION CONTINUA 11 años  EPI (solamente los primeros 3 meses después de la inserción)  AUMENTO DEL COLICO Y DEL SANGRADO PROMEDIO DE 710 DIAS  RIESGO DE EMBARAZOS ECTOPICOS

NO TIENE HORMONAS SE LLAMABA: ASA DE LIPPES T DE COBRE (YA NO SE UTILIZA) NOTA  Dificulta la fecundación del ovulo por el paso del espermatozoide y dificulta el proceso de implantación. El cobre hace un proceso inflamatorio en el endometrio que no deja pasar el ovulo.

EFECTIVIDAD CONDON  ALTA PERO CONDICIONA A SU ADECUADO USO ESPERMICIDAS Y OVULOS  TASA DE FALLA DEL 20% PREVENCION DE ITS 90%

METODOS ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA PRO IDEAL PARA PREVENCION DE ITS PERSONAS QUE NO TIENEN UNA PAREJA ESTABLE EFICACIA ALTA SI SE UTILIZA CORRECTAMENTE

CONTRA SE DEBE GARANTIZAR EL USO ADECUADO DEL CONDON ESPERMATIZADAS Y OVULOS LA POSOLOGIA HACE DIFICIL SU USO SE RECOMIENDA UN METODO DE RESPALDO

Mujeres  Diafragma  evitan que los espermatozoides entran en la cavidad uterina METODOS ANTICONCEPTIVOS QUIRURGICOS  BASECTOMIA  conducto eferente se liga, es mucho más efectivo casi 100%, menos efectos secundarios. Mitos NO ESTERILIDAD NO IMPOTENCIA  LIGADURA DE TROMPAS (tubectomia)  tiene que entrar a cavidad abdominal, se debe hacer por laparoscopia por eso tiene mayores efectos secundarios.  Conocidos: ACUBE Efectividad: ALTA 100% PRO IDEAL PARA CONTRA ALTA EFICACIA PAREJAS CON HIJOS Y QUE TENGAN SON METODOS IRREVERSIBLES MUY CLARO EL NO DESEAR MAS EMBARAZOS BUENA TOLERANCIA PAREJAS QUE TENGAN SATISFECHA COSTOS DE LA INTERVENCION ALTOS SU NECESIDAD REPRODUCTIVA METODOS ANTICONCEPTIVOS NATURALES COITO INTERRUMPIDO Efectividad: baja Tasas de baja: 30-50% PRO IDEALES PARA CALENDARIO CONTRAS NO TIENEN COSTO Mujeres con ciclo Para su uso es Nivel de efectividad bajo menstrual regular y necesario conocer la pareja estable duración de los últimos 6 meses NO TIENEN EFECTOS Parejas que no tengan No trascurrir más de Se debe tener una disciplina de pareja en el SECUNDARIOS inconveniente de 10 días entre el ciclo cumplimiento del método tener un hijo en más largo comparado cualquier momento con el más corto Requiere un entrenamiento alto para asegurar Pacientes que por su eficacia (educación sexual) motivos personales deben planificar y tener un método en reserva Método de billing (moco cervical)- temperatura: 0.5 (estos son métodos que las mujeres pueden guiarse para saber que son regulares y así utilizan estos métodos), NO ES TAN SEGURO. NO SE RECOMIENDA NOTA  EL LIQUIDO LUBRICANTE CONTIENE ESPERMATOZOIDES, POR LO TANTO ES ALTA TASA DE FALLA SIN HABER EYACULADO. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD –OMS Categoría de la OMS  Categoria1: Se puede usar el método en cualquier circunstancia.  Categoría 2: Generalmente se puede usar el método.  Categoría 3: Generalmente no se recomienda el uso del método a menos que no se disponga de otros métodos más apropiados o que los métodos disponibles, no sean aceptables.

 Categoría 4: No se debe usar el método.

El mejor método para planificar, por costos, efectividad y tiempo  DIU (NO HORMONAL)- MIRENA (HORMONAL) http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205016/1/WHO_RHR_15.07_spa.pdf?ua=1 (CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD –OMS Categoría de la OMS)

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ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON PATOLOGÍAS IMPORTANTES Sopesar y Evaluar el Riesgo – Beneficio * Conocer Muy bien la Historia Clínica (Antecedentes) * Adecuado Examen Físico * Manejo Interdisciplinario

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORALES BENEFICIOS  Regulación de los Ciclos  Control del Acné y el Hirsutismo  Tratamiento Sind. Ovario Poliquístico y el S.O. Androgénico  Endometriosis  Reducción Quistes Funcionales de Ovario  Control Condición Fibroquística de la Mama  Dismenorrea  Deseo de estar en Amenorrea  Deseo de presentar Hipomenorrea  Control Anemia Ferropriva  Reducción Embarazo Ectópico

TRASTORNOS CONVULSIVOS  Los Anticonvulsivantes pueden  la eficacia de los Anovulatorios Orales ◦ Fenobarbital ◦ Fenitoina ◦ Carbamazepina ◦ Etosuximida ◦ Primidona

(Metabolismo hepático)

No ocurre con Ácido Valproico  Aconsejables: ◦ AC Inyectables ◦ Parches Transdérmicos ◦ Implantes Subdérmicos ◦ DIU ◦ Métodos Definitivos DIABETES MELLITUS Dar consejería en preferir Embarazos Tempranos, cuando no se tiene Compromiso Vascular  DM sin daño vascular: CUALQUIER MÉTODO  DM con nefropatía – retinopatía o neuropatía ◦ No deben utilizar compuestos con estrógenos  Recomendar si no hay sobrepeso ◦ Minipíldoras POP’s ◦ Implantes Subdérmicos ◦ SIU – LNG ◦ ADMP Trimestral  DIU se indica con frecuencia ◦ Frente al RIESGO de Infección:  Antibióticos Profilácticos  Asepsia – Antisepsia en la Inserción MIGRAÑA MIGRAÑA SIMPLE O LA JAQUECA:  Permite usar Anovulatorios Hormonales  Tener en Observación periódica  La reactivación es de  probabilidad  MIGRAÑA con Síntomas Neurológicos  MIGRAÑA con episodios Frecuentes (1 x Mes)  Minipíldora POP’s  Implantes Subdérmicos  SIU – LNG  ADMP Trimestral  Métodos de BARRERA  Excelente Opción  Evitar compuestos combinados con Estrógenos ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Definir con claridad: Tipo de alteración Patológica y Compromiso de la misma  En muchos casos puede usarse Anticoncepción Hormonal ◦ Minipíldora POP’s ◦ Implantes Subdérmicos ◦ SIU LNG ( utilidad si se están usando Anticoagulantes) ◦ ADMP ◦ ACO Combinados y de Bajas Dosis  AC Hormonales Combinados Contraindicados en: ◦ * HTA Severa ◦ * HTA con Enf. Vascular 2ª ◦ * ACV ◦ * Enf. Tromboembólica Los DIU siempre son una buena opción - Profilaxis para Endocarditis ENFERMEDAD HEPÁTICA Cirrosis – Hepatitis Crónica – Consumo de Fármacos Hepatotóxicos por Largo Tiempo



Contraindicación Relativa:  Contraceptivos Hormonales Orales En casos de Compromiso Leve pueden usarse: Implantes Subdérmicos ADMP Inyectable Trimestral AC Inyectables Mensuales de Bajas Dosis? Parches Transdérmicos DIU ( SIU – LNG ) siempre es una buena opción * Considerar en la fase inicial los Métodos de Barrera

TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS DREPANOCITOSIS  Anticonceptivos Hormonales con solo Progestágeno ◦ Minipíldoras POP’s ◦ Implantes Subdérmicos ◦ SIU - Levonorgestrel ◦ AMDP Inyectable Trimestral ( Las Crisis Falciformes) TALASEMIA  Se pueden usar todos ANEMIA FERROPRIVA   Hormonales Combinados (Esquemas Continuos)  Evitar los DIU ( T Cobre 380)  Preferir  DIU – Levonorgestrel UTILIZACIÓN DE ANTICOAGULANTES  Anticonceptivos Hormonales NO Inyectables  Preferible con solo Progestágeno ◦ Minipíldora POP’s ◦ Implantes Subdérmicos ◦ SIU - LNG ◦ AMDP Inyectable ( Crisis Falciformes TUBERCULOSIS  No hay Contraindicaciones  Tener en cuenta que en las Usuarias de Anticonceptivos Orales  Se  Acción x Rifampicina. Preferir Métodos de Larga Acción:  TEMPORALES: Implantes Subdérmicos, DIU’s, AC Inyectables Mensuales o Trimensuales, SIU-Lvng  DEFINITIVOS: Ligadura de Trompas o Vasectomía ENFERMEDADES MALIGNAS  Lesión Premaligna: ◦ Cervical puede usar cualquier Método  Enfermedad Molar: ◦ Preferir los Hormonales por alto perfil de seguridad  Cáncer Mamario o Hepático: ◦ Contraindicados TODOS los Hormonales  Otras Neoplasias: ◦ Se recomiendan los compuestos Hormonales ◦ Excepto cuando exista Trastorno Hemorrágico ◦ Evitar los combinados ENFERMEDAD ACIDOPÉPTICA

 Evitar las formas orales  Preferir: ◦ Parches transdérmicos ◦ Anticonceptivos inyectables ◦ Diu ◦ DIU –LNG ◦ Implantes subdérmicos ◦ Anillos vaginales La enfermedad ácido péptica es una entidad crónica, recurrente, en la cual, por acción del ácido y la pepsina y con la presencia de factores predisponentes, se produce úlceración de la mucosa digestiva, es decir, una solución de continuidad que sobrepasa la muscular de la mucosa en cualquiera de los segmentos superiores del tubo digestivo. VIH - SIDA  Podría usarse cualquier Método, preferir los de mayor eficacia, pero Asesorar con Respeto a: ◦ METODOS DE BARRERA Ideal como Complemento ◦ Usuarias DIU Mayor riesgo de Infección ◦ METODOS DEFINITIVOS: Vasectomía Ligadura de Trompas NOTA  NORMAL GENERAL ES MEJOR PONER DIU

ANTICONCEPTIVOS Están encaminados a disminuir la mortalidad materna, si la ponemos a planificar no se embaraza, y no va a tener los problemas que tiene el embarazo. hay paciente que para él no deberían embarazarse, porque tienen alto riesgo reproductivo. Y hay otras que aparte de su estado salud pueden presentar otros factores que pueden complicar el embarazo como el social, educación, estrato, las menores de 18 o mayores de 40.

En Colombia el 50% de los embarazos son no deseados, de estos la mitad son aceptados, hay 25 que son no deseados y no aceptados. Aquí es donde entra el riesgo de los abortos clandestino y sépticos. De cada 1000 partos se muere una mujer. Si ponemos a una mujer a planificar, reducimos número de embarazos, el número de mujeres jóvenes, el embarazo en mujer con patologías crónicas, se evitan los periodos intergenesicos cortos y el número de abortos. Antioquia tiene la tasa más alta de embarazo adolescente de Colombia. En todo tipo de consulta se debe preguntar a las mujeres si planifican con algo. Cuando vamos a poner a planificar a una mujer la idea es evitar todas las complicaciones que tienen un embarazo desde un ectópico hasta la muerte de una mamá. En cada ciclo ovárico por incremento de FSH y LH hace madurar los folículos, solo uno crece y es de Graf, que es el que coge la trompa, lo que queda de este el cuerpo lúteo productor de progesterona. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Todos actúan de dos maneras, inhibiendo la ovulación permitiendo una concentración constante de hormonas, sin dejar hacer el pico de LH y FSH y la segunda es que estos anticonceptivos cambian las características químicas del moco haciéndolo más grueso, evitando que los espermatozoides pasen hacia el útero. Todos tienen una efectividad del 99%. Esto no es el 100%. Hay una cosa que se llama el índice de Pearl, que es el índice de efectividad de todos los anticonceptivos, se saca con el número de mujeres que se embarazan en un año tomando o haciendo adecuadamente el método de planificación. Todos presentan una alta eficacia, cuando se refiere a los normales, incluye los ACOS, los inyectables, los implantes. Todos tienen efectos adicionales, controlan la dismenorrea, los ciclos menstruales. Tienen bajo precio, muestran buena tolerabilidad, pueden generar dolores de cabeza, vómito y efectos severos como ACV o tromboembolismo pulmonar, por una trombosis periférica. 1. ACOS

Mamá de los anticonceptivos Los primeros que aparecieron se llaman bifásicos, porque tienen dos componentes, un componente que es el estrógeno (E2) y otro que es la progesterona (P). El primer estrógeno que apareció es un derivado del estrógeno natural que es el etinil estradiol....