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TEMA 1 MEDICINA LEGAL: CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y CONTENIDOS. IMPORTANCIA DE SU ESTUDIO DEFINICIÓN PREGUNTA 1 del EXAMEN - Concepto de Medicina Legal a) “Conjunto de conocimientos médicos y biológicos necesarios para la resolución de los problemas que plantea el derecho, tanto en la aplicación práctica* de las leyes como en su perfeccionamiento** y evolución” *Aplicación práctica. El forense tiene la función de aclarar e interpretar para ayudar al jurista. No es necesario ser licenciado en Medicina, porque pueden abarcar otros ámbitos. **Perfeccionamiento. Los informes médico forenses pueden ayudar a cambiar o perfeccionar la ley.

b) "Conjunto de conocimientos médicos y psicobiológicos que contribuye a la armonización de las relaciones entre el individuo, la sociedad y sus normas legales” (Fernando A. Verdú, 1991) CONCEPTOS IMPORTANTES Desde antes de nacer hasta el momento de nuestra muerte nos podemos ver involucrados en asuntos que corresponden a los médicos forenses, tales como:  LEY: "Conjunto de normas jurídicas a las que se tiene que ajustar la conducta humana, que tienen como finalidad la organización de la sociedad” (Gisbert Calabuig, 1999) La ética no es obligatoria, la ley sí que lo es.  MANIPULACIÓN GENÉTICA: Intervenir genéticamente sobre embriones u óvulos para cambiar determinadas cosas con unos fines. Las características físicas se pueden elegir (bebé a la carta) en algunos países, en los que está permitido. En España hay iniciativa legislativa para poder elegir el sexo del bebé. Además, en España se puede manipular genéticamente cuando se trata de una enfermedad.  FECUNDACION ARTIFICIAL. Es una técnica frecuentemente empleada por mujeres de edad avanzada (38- 39 años) que deciden tener un hijo sin disponer de pareja estable, empleando los bancos de semen. Está perfectamente regulada, tiene sus ritmos y el problema ético surge a raíz de los embriones sobrantes que se han de desperdiciar.  ABORTO. Existe una ley sobre la interrupción voluntaria (LO 2/2010 de Salud Sexual y Reproductiva y sobre la Interrupción voluntaria del embarazo). Los médicos quieren cambiar algunos aspectos de ésta.

 REGISTRO CIVIL. Se debe presentar un documento médico-legal que es un parte de nacimiento. Los bebés al nacer deben ser inscritos inmediatamente los 8 primeros días tras el nacimiento en el registro civil para legalmente entrar en la sociedad. A partir de aquí se convierte en un ser social.  SER SOCIAL. El ser humano es un ser social ya que su comportamiento está regido por una normas que se recogen en el Código Civil y en el Código Penal. Certificados médicos a lo largo de nuestra vida.  MUERTE. Diagnóstico de la muerte. Según la Ley de extracción y trasplante de órganos se rige la donación de órganos de un sujeto fallecido con certificado de defunción correcta y satisfactoriamente cumplimentado. Siempre que no conste una oposición expresa del fallecido se destinarán sus órganos a fines terapéuticos o científicos. Muerto es aquel que cumple las características que le permiten donar órganos los médicos reúnen una serie de datos clínicos y a partir de ahí, certifican la defunción y se pueden extraer sus órganos para trasplante.  REGISTRO CIVIL. Inmediatamente después de la muerte hay que inscribir a la persona muerta en el Registro Civil como que ha fallecido. Certificado de defunción + Licencia de enterramiento. Excepto en muertes violentas o sospechosas de criminalidad, en la que es necesaria una intervención judicial y una autopsia judicial.  RPSM. Reglamento de la Policía Sanitaria Mortuoria. Decidir si se entierra o se incinera; en qué condiciones se debe enterrar, embalsamar, incinerar, etc.; dónde se depositará el cadáver o se lanzarán las cenizas...

CLASIFICACIÓN POR CONTENIDOS 

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Ética, deontología y Derecho médico: Los forenses discuten sobre qué acciones son correctas por parte de los médicos en los hospitales y en los quirófanos. También se tratan temas como la responsabilidad profesional, el consentimiento informado…la judicialización de la medicina en general. Se vela porque estas normas no vayan en contra de otras. Tanatología forense: Establecer la muerte, evolución del cadáver, como valorar la fecha de la muerte, heridas vitales o postvitales... Es decir, el estudio del cadáver tras la muerte. Se tiene que realizar una autopsia en todas las muertes sospechosas de criminalidad y se considera como tal a toda aquella muerte con datos que nos hagan sospechar de la misma como olores, marcas….de entrada se encasilla como violenta, luego la autopsia la confirmará o la desmentirá como violenta. Patología forense: Agresiones sobre el cuerpo, como produce daño un objeto al cuerpo... Estudia todos los medios por los que un ser humano puede dañar a otro o a sí mismo (ahorcadura, tiros, armas blancas, sumersiones…). Medicina legal laboral: Contacto con los trabajadores para las enfermedades/lesiones laborales o no. Estudia las formas de enfermedad común y laboral. Es importante poder diferenciar las enfermedades profesionales ya que están relacionadas con la economía (debemos averiguar cómo enfermó). Sexología forense: Se dedica al estudio de las violaciones y agresiones sexuales diversas. Medicina Legal del menor: Nacimiento con vida, malos tratos, consentimiento del menor. En este ámbito destacamos que lo importante no es tanto la edad del menor sino su madurez en cualquier proceso legal.

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Toxicología forense. Si matamos a alguien con un tóxico ASESINATO, porque del tóxico no te puedes defender. Psiquiatría forense. Es destacable los casos de criminales que son absueltos por padecer enfermedades mentales. Estas personas en vez de ingresar en prisión lo hacen en centros de salud mental. Criminalística: Estudia todo lo referido a un crimen. Se ha demostrado que lo único verdaderamente específico de una persona es el ADN y por tanto este debe ser el dato de referencia. Las huellas dactilares no son tan específicas y están cayendo en desuso.

POR ÁMBITOS DE APLICACIÓN  

Prejudicial: Condiciones que debe reunir un sujeto para obtener un permiso legal para algo, como puede ser el carnet de conducir, la posesión de armas… Judicial:  Contencioso administrativo: Si te niegan algo desde la administración inicias un proceso para luchar contra la administración.  Laboral: Existe la 'legislación laboral y de lo social'. La competencia de los forenses varía en esta legislación entre comunidades autónomas.  Militar: Los militares están sometidos a una legislación específica propia y también a la civil como el resto de ciudadanos. El código penal militar se aplica estrictamente cuando se comete delito dentro del ámbito militar.  Canónico: No todos los hombres pueden ser curas; las personas que aspiran a semejante cargo no puede ser epilépticos, por ejemplo. Y, aunque no es fácil entrar en una orden religiosa, salir también puede presentar dificultades.  Civil: Personalidad jurídica, capacidad de obrar, internamiento...  Penal: Estudia los delitos (características de las heridas, instrumentos de mayor o menor peligrosidad…) para poder calificar su gravedad.

IMPORTANCIA DE SU ESTUDIO  Documentación. Documentos relacionados con la medicina legal. Informes que han hecho otros y se ha de interpretar y valorar.  Obligaciones legales. que debe conocer y cumplir, como son el secreto profesional y el consentimiento informado. Todos los conocedores de un delito tienen el deber de comunicarlo. Función pericial.  Responsabilidad profesional. Derechos y deberes de perito y su responsabilidad.

TEMA 2. TANATOLOGÍA CONCEPTO DE TANATOLOGÍA Thátanos = Muerte Logos = Ciencia  Conjunto de conocimientos médicos relativos a la muerte  Capítulo de la medicina legal que estudia el cadáver desde el punto de vista de las exigencias judiciales  Conjunto de conocimientos relativos a las causas , circunstancias y consecuencias de la muerte

CONCEPTO DE MUERTE  Concepto jurídico: La personalidad civil se extingue por la muerte de la persona  Concepto médico: Estado del cuerpo en el que han cesado de forma irreversible las funciones vitales  Concepto médico-jurídico: Necesidad de una normativa legal. Se regula en qué condiciones se puede considerar muerta una persona aunque no hayan cesado las funciones vitales. Se debe determinar la muerte neurológica o que haya una parada irreversible cardiocirculatoria o respiratoria.

FORMAS DE MORIR a) En un acto: Muerte rápida. b) En un proceso: Enfermedad, degenerativo propio de la edad La muerte, desde el punto de vista biológico, siempre es lenta, siempre es un proceso (aunque sea en un acto, pues las células van muriendo poco a poco).

DIAGNÓSTICO DE LA MUERTE Para que establecer síndrome de muerte, tienen que darse: Por un lado, los signos del cese de las funciones vitales (no hay función cerebral, ni latido, ni respiración). Por otro lado, hay que esperar para comprobar que se empiezan a establecer los fenómenos cadavéricos, que tardan muy poco en aparecer. Sin estos últimos, no sería correcto establecer la muerte, pues podría haber un error y que no hubiese síndrome de muerte. Es decir, el síndrome de muerte se establece a partir de la observación y constatación del cese de las funciones vitales y el inicio del establecimiento de los fenómenos cadavéricos. Por tanto, ES IMPOSIBLE EQUIVOCARSE.

TEMA 3. EVOLUCIÓN DEL CADÁVER DEFINICIÓN DE FENÓMENOS CADAVÉRICOS Son los cambios de orden físico, químico y estructural, que se producen en el cuerpo humano desde el momento en que se produce el diagnóstico de muerte cierta y que están condicionados, en su aparición y evolución, por factores tanto naturales como artificiales. Dependen de muchos factores dependiendo del cadáver La muerte se produce porque no hay ingreso ni distribución de oxígeno. Las células empiezan a morir, los tejidos y los órganos van muriendo poco a poco, y por ello la muerte biológica es lenta. Entonces, se producen:  Cambios celulares: Las células se mueren por falta de oxigeno  Cambios tisulares: Células muertas = tejido afectado  Cambios cadavéricos: La suma de los dos anteriores establecen los fenómenos cadavéricos Es importante para su estudio:     

Examen precoz: Será más eficaz cuando más pronto se haga. Examen en el levantamiento: El primer paso de la autopsia es el levantamiento del cadáver. Mantener condiciones ambientales: Para no detener el avance de los fenómenos cadavéricos. Examen externo Examen interno

“La utilidad médico forense de los fenómenos cadavéricos, es directamente proporcional al tiempo que se ha empleado en estudiarlos e interpretarlos”

ENFRIAMIENTO Teoría del calórico (Galileo Galilei): "Todos los materiales tienen un fluido, llamado ácido calórico, y cuando algo tiene más temperatura es porque tiene más cantidad de este fluido" Antiguamente, partir de este fenómeno, se explicaba el ENFRIAMIENTO (O ADAPTACIÓN TÉRMICA) del cadáver en Medicina Legal. El punto de partida de temperatura de cada persona es diferente, de ahí la dificultad de empezar a percibir el enfriamiento cadavérico. El cerebro controla el sistema termoregulador, que regula nuestra temperatura. Cuando se produce la muerte, el hipotálamo deja de funcionar y el cadáver se adapta a la temperatura ambiental. Cuanto más adaptada este la temperatura del cadáver a la ambiental, más tiempo ha pasado desde la muerte.

EVOLUCIÓN a) b) c) d) e) f) g) h) i)

Cara/manos/pies Antebrazos/piernas Brazos/muslos Tórax Espalda alta Abdomen anterior Abdomen lateral Espalda baja Órganos internos

Más lento

¿CÓMO SE ENFRÍA UN CADÁVER?    

Conductividad de los tejidos Capa de aire entre cuerpo y ropas Capa de aire límite Condiciones ambientales

FACTORES MODIFICADORES Generales  Temperatura ambiental. Cuanto más diferencia haya entre la temperatura corporal y la ambiental, más rápidamente evoluciona.  Aireación. Si hay aireación, el proceso de enfriamiento se favorece.  Humedad. Con humedad, la sensación térmica es más alta. Particulares  Causa de la muerte. Dependiendo de la causa de la muerte la adaptación térmica será distinta. o Ejemplo donde el enfriamiento será más rápido: Muerte por hemorragia o Ejemplo donde el enfriamiento será más lento: Muerte por status epiléptico (hay muchas convulsiones lo que hace que se vaya cargando de temperatura).  Constitucionales. La masa corporal tiene mucho que ver. Dependiendo de la composición corporal, el calor se pierde más deprisa o más despacio (el delgado lo perderá más rápidamente).  Circunstanciales. En un cadáver... o al aire libre: insolación, superficie... o en el interior de una casa: aireación, calefacción, refrigeración, superficie, luz... o la vestimenta que lleve el cadáver: el muerto vestido se enfriará más despacio que un cadáver desnudo y un cadáver con ropas claras se enfriará más deprisa que un vestido con ropas negras.

La adaptación térmica (enfriamiento) puede orientar sobre (junto con otros fenómenos):  La data de la muerte  La causa de la muerte (por ejemplo, efectos de una hipertermia) En la interpretación de resultados, es importante tener en cuenta la variabilidad de factores generales y particulares.

DESHIDRATACIÓN El hipotálamo controla que haya la suficiente cantidad de agua en nuestro cuerpo. La DESHIDRATACIÓN es la pérdida de líquidos por evaporación. Depende de dónde se encuentre el cadáver:  Al aire libre la deshidratación de produce con más facilidad.  Enterrado en un suelo húmedo aguanta más la hidratación del cadáver.  En el agua, también se deshidrata: aunque si está totalmente metido no habrá, pero las partes del cadáver que estén en la superficie sí que se deshidratarán. FACTORES MODIFICADORES Generales:  Temperatura. Si es alta, mayor deshidratación.  Aireación. Si es alta, mayor deshidratación.  Humedad. Si es baja, mayor deshidratación. Particulares:  Causa de la muerte  Constitucionales  Circunstanciales EFECTOS Manifestaciones generales:  Deshidratación de la piel  Pérdida de peso: prácticamente es despreciable. Hay una excepción, es cuando se pierde líquido en circunstancias ambientales especiales, como es el caso de la momia (individuo que aparece en un determinado ambiente y en poco tiempo se convierte en momia, perdiendo todos los líquidos y perdiendo gran cantidad de kg). En algunos casos puede establecerse que ese peso ha sido insuficiente para su supervivencia. Manifestaciones locales:  Apergaminamiento cutáneo: la piel va adquiriendo un aspecto especial (color amarronado). Es más evidente si ha tenido un tipo de agresión sobre el cuerpo que ha hecho que pierda parte de la estructura de la piel. Una parte donde se apergamina mucho es la piel del escroto por el fenómeno de la deshidratación  Deshidratación de mucosas: líneas marcadas en ojos y labios (mucosas) y genitales. Hay que ser muy cuidadosos para no confundir con la producción, generalmente de la mujer, de algún tipo de agresión sexual.  Deshidratación del globo ocular o Pérdida de trasparencia de la córnea o Pérdida de color de la esclerótica: Mancha esclerótica o Pérdida de turgencia del globo ocular: se pierde la turgencia del ojo por la falta de formación de líquidos. La córnea se deprime formándose un “cráter” en el centro. Finalmente se deprime el globo ocular por completo Puede orientar sobre:  Data de la muerte  Causa de la muerte

LIVIDECES Son cambios en el color (se habla de manchas pero no lo son) de la piel (livideces) y vísceras/órganos (hipostasis), debido a 2 motivos:  La parada cardíaca.  La fuerza de gravedad, que hace que la sangre se acumule en las partes declives. Las livideces se observan en el examen externo. Se evidencia por la coloración rojiza a violácea que toma la piel en sitios declives. → Es una repleción capilar visible a través de la piel. → Su formación temprana tras la muerte. → No aparecen en zonas donde existe presión. EVOLUCIÓN  

Menos tiempo: Inicio  Intermedio: Trasposición Más tiempo Fijación

Fenómeno de la transposición de las livideces: se dice que las livideces se fijan a las 12 horas, pero no es cierto: “Se fijan cuando se fijan”. (Pueden ser 18, horas, 24 etc.) Para saber si una lividez es reciente o no, se aprietan y se ve cuánta presión es necesaria hacer para que desaparezcan: cuánto más presión sea necesaria y más tiempo tarde en retornar a la formación original (o directamente, no retorne), más antiguas serán. EXAMEN 

En el levantamiento o Observación o Fotografía o Prueba de presión  Menos tiempo, desaparecen fácilmente - reaparecen rápidamente  Intermedio, desaparecen con dificultad - reaparecen lentamente  Más tiempo, fijación

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En el examen externo o Repetir las pruebas

COLOR DE LAS LIVIDECES Todas las enfermedades que hacen que cambie el color de la sangre, modificarán el color de las livideces:  La intoxicación con ácido cianhídrico o monóxido de carbono hace que la sangre sea más rojo brillante o rosado,  La intoxicación con dióxido de carbono, adquiere color azulado, oscuro.  En las asfixias, la sangre (y por tanto las livideces) es más oscura. Si se comprime externamente la piel del cadáver, se comprimen también los capilares, vaciándose. Se producen así cambios de color del lecho vascular porque la sangre deja de

circular por ahí (se producen marcas blanquecinas). Sujetadores, calzoncillos, pliegues de la sábana, pueden dar lugar a estas marcas.

Las lividecen pueden orientar sobre:  Última posición del cadáver: Las livideces pueden hacerse y deshacerse, hecho en el que influyen factores como que la sangre sea más o menos fluida (depende de cada persona), de si el cuerpo ha sido movido o no tras la muerte, etc. Así pues siempre hablaremos de la última posición en la que se dejó el cuerpo, y NO de la postura del cuerpo DURANTE la muerte  Livideces paradójicas: son aquellas que no se sitúan en el plano de sustentación y que no tienen explicación, No hay que confundirlas con un cambio de posición del cadáver (esto se puede saber por el resto de livideces). 

Data de la muerte Inicio: 20-45 min / fijación (12-14 horas

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Causa de la muerte (intoxicaciones, asfixia, hemorragia, otras)

TIPO ESPECIAL DE LIVIDECES → Dientes rosados: Se produce por la acumulación de sangre en los capilares de la pulpa dental (extravasación). Antiguamente, se relacionaba con las muertes por sumersión, ya que estos cadáveres tendían a adoptar una posición curvada, con la cabeza más baja. Se pensaba que precisamente por esto se acumularía más sangre a nivel de la cabeza, formándose así estas livideces a nivel dental. Aún así, no se producían en todos los muertos por ahogamiento. Sin embargo, hoy día, se sabe que no tiene relación con la causa de la muerte por sumersión, sino por la posición de la cabeza (hacia abajo).

HIPOSTASIS Son cambios en el color (se habla de manchas pero no lo son) de la piel (livideces) y vísceras/órganos (hipostasis), debido a 2 motivos:  La parada cardíaca.  La fuerza de gravedad, que hace que la sangre se acumule en las partes declives.

La hipostasis se aprecia en el examen interno. Es importante diferenciarla de alteraciones patológicas de las vísceras. Las livideces de los órganos y viseras se denominan hipóstasis y se sitúan igual mente en las partes de más declive (hígado, pulmones...). Por ello, se dice que tiene una relación topográfica con las livideces.

CONCLUSIONES DE LOS EJERCICIOS Temperatura alta, humedad alta no favorece Temperatura baja, humedad alta favorece Con el color de las livideces puede saberse el momento de la muerte

TEMA 4. EVOLUCIÓN DEL CADÁVER (II) RÍGIDEZ "La rigidez cadavérica afecta sucesivamente a los músculos masticadores, los de la cara y el cuello, los del tronco y brazos y finalmente, los de los miembros inferiores" Leyes de nysten (1811) Es la pérdida del tono muscular vital y la aparición del tono muscular post-vital (por eso hay que cerrarle los ojos y la boca cuanto antes). Al ser la última contracción muscular, es ...