Ascites + SHR + PBE + Hiponatrèmia dilucional PDF

Preview

Summary

Download Ascites + SHR + PBE + Hiponatrèmia dilucional PDF

Description

Mòdul&16&–&Sistemes&de&provisió,&processament&i&eliminació&4.&Digestió,&metabolisme&i&desintoxicació.&

Ascites&

Ascites& 1.-&Concepte& L’ascites!es!defineix!com!la!presència!de!líquid!en!la!cavitat!peritoneal.! !

ETIOLOGIA&DE& L'ASCITES

Malalties&que&cursen&amb& hipertensió&portal

Processos&que&afecten&al& peritoneo

Altres&malalties

Cirrosis!hepàtica

Carcinomatosis! peritoneal

Insuficiència! cardíaca

Hepatitis! alcohòlica

Peritonitis! tuberculosa

Pericarditis! constrictiva

Síndrome!de! Budd!Chiari

Pancreatitis! aguda!i!crònica

Hiperplàsia! nodular! regenerativa

Síndrome! nefròtic

Tumors!! benignes!d'ovari !

2.-&Patogènia&de&l’ascites&en&la&cirrosis& En! el! seu! desenvolupament! intervenen! dos! tipus! de! trastorns:! trastorns& de& la& funció& renal! i! hipertensió& portal! i! alteracions& hemodinàmiques& de& la& circulació& general! (disfunció! cardiorrespiratòria).! ! ! ! 1&

!

Mòdul&16&–&Sistemes&de&provisió,&processament&i&eliminació&4.&Digestió,&metabolisme&i&desintoxicació.&

Ascites&

2.1&Trastorns&de&la&funció&renal& Per!l’aparició!d’ascites!hi!ha!d’haver!una!retenció&de&sodi!ja!que!s’ha!demostrat!que!al!reduir!la! quantitat! de! sodi! en! la! dieta! i! al! augmentar! l’excreció! renal! de! sodi! mitjançant! diürètics,! l’ascites!desapareixia!en!els!pacients!cirròtics.!! La!retenció!renal!de!sodi!es!realitza!simultàniament!amb!aigua!i!aquest!sodi!i!aigua!retinguts! en!el!ronyó!s’acumulen!en!la!cavitat!peritoneal!juntament!amb!proteïnes!i!altres!substàncies! formant!ascites.!La!intensitat!de!retenció!de!sodi!no!és!uniforme,!sinó!que!varia!d’uns!pacients! a! altres,! per! això! pacients! amb! intensa! retenció! de! sodi! requereixen! dosis! més! elevades! de! diürètics!i!tenen!una!supervivència!més!curta.!

↑&Retenció&de&sodi&à &↑&dosis&de&diürètics&à&↓& Supervivència& &

2.1.1$Reabsorció$tubular$de$sodi$ El!factor!més!important!responsable!de!la!retenció!renal!de!sodi!en!la!cirrosis!és!un!augment& de& la& reabsorció& tubular& de& sodi,! donat! que! succeeix! en! presència! d’un! filtrat! glomerular! normal!o!poc!reduït.!En!pacients!cirròtics!amb!insuficiència!renal!(filtrat!glomerular!inferior!a! 40!ml/min),!la!intensitat!de!la!retenció!de!sodi!sol!ser!major!que!en!pacients!sense!insuficiència! renal!ja! que!a! més!de!l’augment!de!reabsorció!tubular!de!sodi,!existeix!una!disminució!de! la! quantitat!de!sodi!filtrada.!! Cirrosis!à!FG!normal!o!una!mica!↓!(90-120!ml/min)!-!↑!reabsorció!tubular!sodi! Cirrosis&+&IR!à!FG!↓!(menys!de!40!ml/min)!-!↑!reabsorció!tubular!sodi!i!↓!sodi!filtrat& !

2.1.2$Generació$d’aigua$lliure$ La!generació!d’aigua!lliure!en!el!ronyó!s’efectua!en!la!branca!ascendent!de!la!nansa!de!Henle,! on!es!reabsorbeix!clor!i!sodi!sense!una!reabsorció!concomitant!d’aigua.!Això!genera!un!líquid! tubular!hipotònic!que!arriba!al!túbul!distal!i!col·lector.!El!ronyó!genera!constantment!una!orina! hipotònica!en!la!branca!ascendent!de!la!nansa!de!Henle.!!

2&

!

Mòdul&16&–&Sistemes&de&provisió,&processament&i&eliminació&4.&Digestió,&metabolisme&i&desintoxicació.&

Ascites&

Ingesta& important& d’aigua& à! Inhibició! ADH! à! Túbul! distal! i! col·lector! impermeables! a! l’aigua! à! Manteniment! de! la! hipotocinitat! en! nansa! de! Henle! à! ORINA& HIPOTÒNICA! (osmolaritat!↓!a!la!plasmàtica)! Dèficit& d’aigua! à! secreció! ADH! à! Absorció! d’aigua! al! túbul! distal! o! col·lector! que! està! rodejat!d’un!ambient!hipertònic!(medul·la!renal)!à!ORINA&CONCENTRADA&

!

Aquest!mecanisme!permet!al!ronyó!regular!l’excreció!d’aigua!lliure!i!mantenir!una!osmolaritat! extracel·lular!estable.! ! N!la! cirrosis!hepàtica! amb! ascites,!a! més! d’una!retenció! renal!de! sodi! també! sol! existir! una! alteració! variable! de! la! capacitat! d’excretar! aigua! lliure! de! soluts.! La! capacitat!ranal!d’excretar!aigua!lliure!s’explora!per!la!mesura!de!l’increment!de!volum!urinari! després!d’administrar!una!sobrecàrrega!aquosa!de!1500!ml!en!1!h!(aclariment!d’aigua!lliure):! •

Alguns! pacients! tenen! una! capacitat! d’excretar! aigua! normal! (aclariment! aigua! lliure! aproximat!de!10!ml/min)!

•

Alguns!pacients!tenen!la!capacitat!d’excreció!d’aigua!lliure!moderadament!alterada.!

•

Alguns!pacients!presenten!un!trastorn!tan!intensa!que!són!incapaços!d’eliminar!l’aigua! que! ingereixen! de! forma! normal! amb! la! dieta! i! presenten! una! hiponatrèmia! i! una! hipoosmolaritat! espontànies.! Aquest! hiponatrèmia! es! denomina! dilucional& o& hipervolèmica!ja!que!succeeix!en!el!context!d’un!augment!corporal!de!sodi!degut!a!la! presència! d’ascites! i/o! edemes! i! és! deguda! a! una! dilució! per! una! retenció! desproporcionada!d’aigua.!!

Restricció!aquosa Tractament& de&la& hiponatrèmia& dilucional&de& la&cirrosis

SÍ

NO

Augment!de!la!capacitat!renal! d'excretar!aigual!lliure Solucions!endovenoses!amb!alt!contingut!de!sodi!ja! que!només!millora!transitòriament!la!hiponatrèmia!i! comporta!un!augment!de!la!quantitat!de!sodi! retinguda!i!formació!d'ascites. !

S’estan!estudiant!els!aquarètics!uns!fàrmacs!que!només!actuïn!a!nivell!renal!com!antagonistes! de!l’hormona!antidiürètica.!

2.1.3$Vasoconstricció$renal$ El!tercer!tipus!de!trastorn!de!la!funció!renal!que!pot!succeir!en!pacients!amb!cirrosis!i!ascites! és! una! vasoconstricció& renal! que! determina! una! reducció! del! flux! sanguini! renal! i! del! filtrat! 3&

!

Mòdul&16&–&Sistemes&de&provisió,&processament&i&eliminació&4.&Digestió,&metabolisme&i&desintoxicació.&

Ascites&

glomerular.! La! intensitat! de! la! vasoconstricció! oscil·la! des! de! la! reducció! lleugera! del! filtrat! glomerular! (augment! discret! de! BUN/urea! i! creatinina! sèrica)! fins! reduccions! molt! intenses! (síndrome!hepatorrenal!o!insuficiència!renal!funcional)!en!fases!molt!avançades!de!la!malaltia.!

2.2&Hipertensió&portal&i&disfunció&cardiocirculatòra& La! hipertensió! portal! és! una! condició! indispensable! pel! desenvolupament! d’ascites! en! les! malalties! hepàtiques.! La! hipertensió! portal! ocasiona! un! augment! de! la! resistència! al! flux! sanguini! en! el! territori! portal! i! també! canvis! en! la! circulació! arteria! esplàncnica! que! consisteixen!en!una!vasodilatació!arterial!(NO!i!altres!VD)!que!ocasiona!un!augment&de&l’aflux& sanguini&al&sistema&portal.!! La! cirrosis! hepàtica! determina! canvis! importants! en! la! microcirculació! hepàtica! i! esplàncnica! que!desenvolupen!un!paper!determinant!en!la!formació!d’ascites:!

2.2.1$Microcirculació$hepàtica$ En!condicions!normals!la!microcirculació!hepàtica!es!caracteritza!per!l’existència!de!sinusoides,! capil·lars!especialitzats!amb!gran!número!de!fenestracions!i!sense!membrana!basal,!cosa!que! determina! la! seva! elevada! permeabilitat! a! substàncies! d’alt! pes! molecular.! Com! a! conseqüència,! l’intercanvi! de! fluids! entre! el! sinusoide! i! l’espai! intersticial! hepàtic! depèn! pràcticament! només! de! canvis! en! la! pressió! hidrostàtica! sense! contribució! de! la! pressió! oncòtica.!! En!condicions&normals!l’intercanvi!de!fluids!depèn!només!de!la!pressió!hidrostàtica.! ! Qualsevol! petit! augment! de! la! pressió! sinusoïdal! es! tradueix! en! el! pas! del! líquid! ric! en! proteïnes!des!de!la!llum!del!sinusoide!a!l’espai!intersticial.!Hi!ha!dos!mecanismes!per!regular!el! volum! de! líquid! intersticial! hepàtic! i! evitar! així! un! excessiu! augment! de! volum! i! pressió! en! l’interior!del!fetge:! •

L’excés! de! líquid! intersticial! és! drenat! de! forma! molt! eficaç! pels! limfàtics! cap! a! la! circulació!sistèmica!a!través!del!conducte!toràcic.!

•

L’excés!de!líquid!intersticial!pot!escapar!directament!a!la!cavitat!peritoneal!a!través!de! la!superfície!hepàtica!i!ocasionar!la!formació!d’ascites!(sobretot!en!hipertensió!portal! postsinusoidal).!!

2.2.2$Microcirculació$esplàncnica$ 4&

!

Mòdul&16&–&Sistemes&de&provisió,&processament&i&eliminació&4.&Digestió,&metabolisme&i&desintoxicació.&

Ascites&

A!diferència!dels!sinusoides!hepàtics,!els!capil·lars!esplàncnics!són!molt!poc!permeables!a!les! proteïnes! plasmàtiques! i! en! condiciona! normals! semblen! tenir! d’un! mecanisme! d’autorregulació! de! la! pressió! capil·lar! de! forma! que! variacions! de! la! pressió! portal! són! amortides!per!canvis!en!el!to!muscular!de!la!vascularització!precapil·lar!i!postcapil·lar.!

2.2.3$Canvis$vasculars$en$la$cirrosis$ En! la!cirrosis!hi! ha! una! capilarització!dels! sinusoides!hepàtics! caracteritzada! per!una! notable! disminució!del!número!de!fenestracions!i!un!dipòsit!de!col·lagen!entre!les!cèl·lules!endotelials!i! els! hepatòcits.! Això! dificulta! el! contacte! entre! la! sang! i! eles! hepatòcits! i! disminueix! la! importància!de!la!pressió!sinusoïdal!com!factor!clau!de!la!dinàmica!de!fluids!en!el!sinusoide!i! redueix! la! concentració! de! proteïnes! en! la! limfa! hepàtica.! En! aquest! sentit,! és! important! destacar!que!la!concentració!de!proteïnes!en!l’ascites!que!es!desenvolupa!en!la!cirrosis!sol!ser! inferior!a!la!que!s’observa!en!malalties!amb!hipertensió!portal!postsinusoidal.!! En! segon! lloc,! la! vasodilatació! arteria! esplàncnica! present! en! la! cirrosis! altera! la! capacitat! d’autorregulació!dels!capil·lars!esplàncnics.!Això!condiciona!que!un!elevat!flux!de!sang!a! alta! pressió!arribi!als!capil·lars!esplàncnics,!un!augment!de!la!pressió!endocapil·lar!i!un!augment!de! la! superfície! de! filtració.! Tot! això! afavoreix! la! transsudació! de! líquid! del! capil·lar! a! l’espai! intersticial! i! a! la! cavitat! peritoneal.! Això! explica! el! freqüent! edema! intersticial! de! les! capes! mucoses!,!muscular!i!serosa!de!l’intestí!en!pacients!cirròtics.!!

L’ascites&en&la&cirrosis&hepàtica&procedeix&tant&de&la&circulació&hepàtica&com&l’esplàncnica.& & La!hipertensió!portal!de!la!cirrosis!determina!també!canvis!rellevants!en!la!circulació!sistèmica! que! inicialment! consisteix! en! un! estat! circulatori! hiperdinàmic! caracteritzat! per! un! augment! del! volum! plasmàtic! i! del! cabal! cardíac! i! reducció! de! les! resistències! vasculars! sistèmiques! secundària! a! la! vasodilatació! esplàncnica.! En! estadis! avançats! de! la! malaltia,! el! trastorns! circulatori!és!més!complex.!Hi!ha!una!activació!de!sistemes!vasoconstrictors!endògens!(sistema! renina! –! angiotensina,! sistema! nerviós! simpàtic! i! hormona! antidiürètica)! per! mantenir! una! pressió!arterial!compromesa!per!una!vasodilatació! arterial!esplàncnica!més!intensa.! Per!altra! part,!l’augment!del!cabal!cardíac!observat!en!els!estadis!inicials!de!la!cirrosis,!que!constitueix! un!altre!mecanisme!per!mantenir!la!pressió!arterial,!disminueix!d’una!forma!progressiva!com! conseqüència!d’una!disfunció!cardíaca!(cardiomiopatia!cirròtica)!i!en!estadis!molt!avançats!pot! arribar!a!valors!infranormals.!

5&

!

Mòdul&16&–&Sistemes&de&provisió,&processament&i&eliminació&4.&Digestió,&metabolisme&i&desintoxicació.&

Ascites&

Resum&dels&factors&implicats&en&la&patogènia&de&l’ascites& • • • • •

Augment! de! l’activitat! del! simpàtic! central:! Activa! el! sistema! renina! angiotensina! (disminueix! la! natriuresis)!i!disminueix!la!sensibilitat!al!pèptid!natriurètic!atrial!(de!manera!que!s’eleva!en!plasma)! Hipertensió! portal:! Augmenta! la! resistència! en! el! territori! portal,! produeix! vasodilatació! arterial! esplàncnica.! Hipoalbuminèmia:!Descens!de!la!pressió!oncòtica!del!plasma! Exsudació!de!la!limfa!hepàtica! Factors!renals! o Augment! de! la! reabsorció! de! sodi! en! túbul! proximal! i! distal! (en! el! distal! per! hiperaldosteronisme!secundari!i!l’augment!d’activitat!de!la!renina!plasmàtica)! o Insensibilitat!al!pèptid!natriurètic!atrial:!incapacitat!d’excretar!aigua!de!manera!que!condueix! a!una!hiponatrèmia!dilucional.! o Vasoconstricció! renal! (alteració! de! prostaglandines! E2! i! prostaciclina! i! augment! de! catecolamines).!Això!condueix!a!descens!del!filtrat!glomerular.!

!

!

3.-& Fisiopatologia& de& l’ascites& i& dels& trastorns& de& la& funció& renal& en& la& cirrosis& Els! trastorns! de! la! funció! renal! de! la! cirrosis! són! secundaris! a! alteracions! de! sistemes! neurohormonals! endògens.! El! sistema! renina-angiotensina-aldoesterona,! que! estimula! la! reabsorció!de!sodi!principalment!en!el!túbul!distal!i!col·lector!i!el!sistema!nerviós!sistèmic!que!

6&

!

Mòdul&16&–&Sistemes&de&provisió,&processament&i&eliminació&4.&Digestió,&metabolisme&i&desintoxicació.&

Ascites&

augmenta!la!reabsorció!de!sodi!en!el!túbul!proximal!estan!activats!en!la!cirrosis!amb!ascites!i! en!la!síndrome!hepatorenal.! La!concentració!plasmàtica!de!l’hormona!antidiürètica!es!troba!també!elevada,!no!disminueix! d’una!forma!adequada!després!de!l’administració!d’una!sobrecàrrega!aquosa!i!desenvolupa!un! paper! molt! important! en! la! patogènia! de! la! retenció! d’aigua! lliure! de! soluts! i! el! desenvolupament!subsegüent!d’hiponatrèmia!dilucional.! La!síntesis!renal! de!prostaglandina! E2! i!de! prostaciclina! (PGI2)! està! elevada!en!la!majoria!dels! pacients! cirròtics! amb! ascites! sense! insuficiència! renal! i! és! molt! baixa! en! la! síndrome! hepatorrenal! (insuficiència! renal! funcional! de! la! cirrosis! secundària! a! una! intensa! vasoconstricció!renal).!Si!es!té!en!compte!que!les!prostaglandines!són!antagonistes!de!l’efecte! vasoconstrictor! de! l’angiotensina! II! i! dels! sistema! nerviós! simpàtic! i! també! de! l’efecte! de! l’hormona! antidiürètica,! és! lògic! suposa! que! l’augment! de! la! producció! renal! de! prostaglandines! en! pacients! sense! insuficiència! renal! és! un! mecanisme! homeostàtic! dirigit! a! mantenir! el! flux! sanguini! renal,! el! filtrat! glomerular! i! l’excreció! aquosa! en! els! seus! límits! normals! à! L’administració& d’AINE& (inhibidors& de& prostaglandines)& a& pacients& cirròtics& amb& ascites&produeix&insuficiència&renal&i&hiponatrèmia&dilucional.!

3.1&Teoria&de&la&vasodilatació&arterial& Segons!aquesta!teoria,!la!hipertensió!portal,!per!mecanismes!relacionats!amb!un!augment!de! la! síntesis! de! substàncies! vasodilatadores!en! la!circulació! esplàncnica,! en! especial!òxid!nítric,! produeix!una! vasodilatació!arterial!esplàncnica!que! ocasiona!una! reducció!del!volum! arterial! efectiu!i!hipotensió!arterial.!Aquesta!vasodilatació!arterial!esplàncnica!progressa!durant!el!curs! de!la!malaltia.! Inicialment,! quan! la! cirrosis! hepàtica! es! manté! compensada! (absència! d’ascites)! ! la! funció! circulatòria!(pressió!arterial)!es!regula!mitjançant!episodis!transitoris!de!retenció!renal!de!sodi! i!aigua!que!determinen!un!augment!de!la!volèmia,!del!cabal!cardíac!i!de!la!freqüència!cardíaca.! Aquest!estat!circulatori!es!coneix!com!a!circulació&hiperdinàmica&de&la&cirrosis.!! Arriba! un! moment! en! el! que! el! cabal! cardíac! no! pot! augmentar! més,! per! això! disminueix! a! mida!que!avança!la!malaltia,!en!relació!a!una!disfunció!cardíaca.!L’homeòstasi!de!la!circulació! sistèmica,!per! tant! ha! de!mantenir-se! a!través! d’una! activació!dels!sistemes! vasoconstrictors! endògens,! els! quals! tornarien! la! pressió! arterial! als! seus! límits! normals! o! quasi! normals! fonamentalment!per!!la!seva!acció!vasoconstrictora.!

7&

!

Mòdul&16&–&Sistemes&de&provisió,&processament&i&eliminació&4.&Digestió,&metabolisme&i&desintoxicació.&

Ascites&

Des!d’un!punt!de!vista!evolutiu,!el!curs!de!la!cirrosis!hepàtica!es!pot!subdividir!en!dues!fases! que! es! diferencien! en! el! grau! de! deteriorament! circulatori.! Inicialment,! la! malaltia! roman! asimptomàtica! durant! un! període! de! temps! llarg! (més! de! 10! anys)! à! cirrosis& hepàtica& compensada.! Al! començament! d’aquesta! fase,! els! pacients! tenen! una! excel·lent! funció! hepàtica! i! pressió! portal! normal! o! lleugerament! elevada.! Més! endavant! la! fibrosis! hepàtica! progressa! i! els! pacients! desenvolupen! una! pressió! portal! clara.! En! aquesta! fase! ja! hi! ha! vasodilatació!esplàncnica!clara.!

8&

!

Mòdul&16&–&Sistemes&de&provisió,&processament&i&eliminació&4.&Digestió,&metabolisme&i&desintoxicació.&

&

&

&

complicacions,! FASE& 2& (complicacions! FASE&3&

CIRROSIS& COMPENSADA! (asimptomàtica,!

FASE&

>10!anys)!

supervivència!al!cap!de!6!mesos!↑)!

↑!i!supervivència!↓)!

No!hi!ha!ascites!

Ascites! (impedeix! una! expansió!

Ascites!

1!

(↓!

&

&

&

&

Ascites&

FASE&4&

Ascites!

Ascites!refractària!

adequada!de!la!volèmia)! Circulació&hiperdinàmica&de&la&cirrosis&

Augment&de&la&disfunció&cardiocirculatòria&

Episodis! de! retenció! de! sodi! i! aigua! per!

-!Volèmia!↑/↓!

-!Volèmia!↓!

-!Volèmia!↓↓!

-!Volèmia!↓↓↓!

regular! la! funció! circulatòria! (pressió!

-!Cabal!cardíac!↑/↓!

-!Cabal!cardíac!↓!

-!Cabal!cardíac!↓↓!

-!Cabal!cardíac!↓↓↓!

arterial)!

-!FC!↑/↓!

-!FC!↓!

-!FC!↓↓!

-!FC!↓↓↓!

!!!-!Volèmia!↑! !!!-!Cabal!cardíac!↑! !!!-!FC!↑& Concentració! sistemes! vasoconstrictors!

Activació! dels! SRAA! –! SNS! ! (per! Activació! dels! SRAA! -! Activació! dels! SRNAA! -!

Activació! dels! SRAA! -! SNS!

endògens!

tornar! la! pressió! arterial! als! límits! SNS!↑!

↑↑↑+! ADH! (retenció! aigua!

(renina!

–!

angiotensina!

–!

aldosterona! i! nerviós! simpàtic! normal)! à!

SNS!↑↑!+!ADH!!

normals)!

lliure)!

Retenció!de!sodi! ---!

Incrementat&per&hiponatrèmia& Resposta! a! diürètics! OK! (per!

Resposta!a!diürètics!OK! Resposta! a! diürètics! ↓! à!aldosterona!

mantenir-se!sense!ascites)! Funció!hepàtica!i!renal!excel·lent!

Pressió!portal!normal!o!una!mica!↑!

Funció!hepàtica!i!renal!↓!

Hipertensió!portal!

Resposta! a! diürètics! ↓↓↓! à! Aldosterona!i!SHR!(T2)!

Funció! hepàtica! i! renal! Funció! hepàtica! i! renal!

Funció!hepàtica!↓!

↓↓!

↓↓↓!

Insuficiència!renal!

Hipertensió!portal!↑!

Hipertensió!portal!↑↑!

Hipertensió! portal! ↑↑↑! à! hemorràgies!en!varius

Vasodilatació!esplàncnica!!

VD!esplàncnica!↑!

VD!esplàncnica!↑↑!

VD!esplàncnica!↑↑↑↑!

VD!esplàncnica!↑↑↑↑!

Resistències!vasculars!sistèmiques!↓↓↓

RVS!↓↓!

RVS!↓

RVS!↓!

RVS!↓!

Vasoconstricció!normal!

VC!normal!o!↑!

VC!↑!

VC!↑↑!

VC!↑↑↑!à!SHR!(T2)!

9&

!

Mòdul&16&–&Sistemes&de&provisió,&processament&i&eliminació&4.&Digestió,&metabolisme&i&desintoxicació.&

Ascites&

Un! cop! la! malaltia! s’ha! descompensat,! la! probabilitat! de! supervivència! és! curta! (50%! als! 3! anys):! •

En! la! fase& 1,! els! pacients! presenten! una! disfunció! cardiocirculatòria! moderada,! activació! del! sistema! renina! angiotensina! i! del! sistema! nerviós! simpàtic! normal! o! lleugeram...