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Aspectos Psicológicos II Dra. Ruth Saban Especialista en Psiquiatría En esta segunda parte incluimos distintos temas relacionados con lo emocional y la salud mental de los AM. Nos referimos a: -El concepto de Resiliencia -la importancia de detección de ansiedad y depresión en el AM -Detección de situaciones de peligro para el paciente y/o para terceros. -Sexualidad

Resiliencia Este es un concepto tomado de la metalurgia. Algunos elementos, tienen la capacidad de sufrir tensiones hasta un límite, propio de cada elemento, y luego recuperar su forma o mejorarla. En esta disciplina, se llama resiliencia a la propiedad que representa la capacidad de un material de recuperar su forma luego de sufrir una deformación. . En las últimas décadas, autores de las ciencias sociales, toman este concepto para representar los mecanismos emocionales de los seres humanos para enfrentar situaciones difíciles de la vida y reponerse saludablemente. Grotberg (1995) la define como la capacidad humana universal para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas o incluso ser transformado por ellas.1

En este sentido, “la edad avanzada es una puesta a prueba permanente de la posibilidad de renovar una vida significativa y productiva2”. 1 García-Vesga, M. C. & Domínguez-de la Ossa, E. (2013). Desarrollo teórico de la Resiliencia y su aplicación en situaciones adversas: Una revisión analítica. Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales, Niñez y Juventud, 11 (1), pp. 63-77. 2 (Suarez, Munist, & Ruiz, 2004)

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Cuando hablamos de cambios y de cómo impactan emocionalmente en un sujeto, nos referimos a aquellos que se dan paulatinamente, que acompañan a los años (ej: presbicia) y a aquellos inesperados y bruscos que requieren una importante “flexibilidad emocional” para adaptarse a ellos. Caso 1 Sra. L, 67 años. Activa. Casada. Hijos adultos. Deportista. Toda su vida corrió. Tiene un grupo de entrenamiento porque compite. Correr y competir son su pasión. Tenía molestias en una rodilla y lo manejaba… pero al intensificarse la sintomatología la infiltran. Luego de este procedimiento la articulación se infecta. La cuestión es que no pudo correr más. Es real que situaciones como las de la Sra. L no tienen edad… pero… a partir de cierta edad se dan frecuentemente y en tal cantidad como para conmover y exigir al límite lo emocional. De tal manera que hace poner en juego las herramientas que esa persona tiene para superar los cambios y pérdidas o no superarlos. En este caso, aparecerá la patología: depresión, ansiedad. La Sra. L, presentó, durante un tiempo, trastorno del sueño y ansiedad con desánimo. Luego de un tratamiento psicoterapéutico pudo reacomodarse. Comenzó a nadar. Para seguir pensando este tema, les dejamos la letra de canción de Maria Elena Walsh: La

cigarra:

https://www.google.com/search?q=letra+de+la+cigarra+mar

%C3%ADa+elena+walsh&oq=letra+ +de+la+cigarr&aqs=chrome.3.69i57j0l7.15560j0j8&sourceid=chrome&ie=UTF-8

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Ansiedad y Depresión en el AM Ansiedad La ansiedad está estrechamente relacionada con la depresión en los AM. De hecho existe el concepto de depresión ansiosa. A continuación enumeramos cuales son los síntomas de angustia y ansiedad.



Sensación de nerviosismo, agitación o tensión



Sensación de peligro inminente, pánico o catástrofe



Aumento del ritmo cardíaco/sensación opresión precordial.



Sensación de desesperación/de riesgo inminente



Respiración acelerada (hiperventilación)



Sudoración

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Temblores



Problemas para concentrarse o para pensar en otra cosa que no sea la preocupación actual



Tener problemas para conciliar el sueño



Padecer problemas gastrointestinales



Tener dificultades para controlar las preocupaciones

Recordar que siempre debemos descartar otras causas del síntoma que presenta el paciente, aún cuando haya claras causas emocionales para justificarlas.

Por ejemplo, aún en el caso de la Sra. L (Caso 1), que presenta un claro desencadenante emocional (la imposibilidad de correr, tener que abandonar una pasión) se deben valorar otras causas que se asocian o colaboran en la sintomatología.

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Ejercicio 1

trasto rn o s se n so ria le s

cau sa em o cio n al Trasto rn o d el su e ñ o an sied ad d e sgan o

fá rm aco s ? ca usa s m éd ica s Depresión

Los síntomas depresivos, en los mayores, tienen una prevalencia elevada, que oscila entre el 5 y el 20% en población que vive en la comunidad, y puede elevarse al 30-75% en ancianos institucionalizados.}

Por qué el diagnóstico de depresión es complejo en el AM? Investigar una depresión en un AM requiere:

1. Realizar una historia del comienzo de la enfermedad ( juventud-mediana edad- vejez 2. Si es de comienzo en la vejez: determinar si existe comorbilidades clínicas y si éstas pueden ser la causa del trastorno del estado de ánimo. 3. Determinar si se trata de una asociación de trastornos de estado de ánimo + enfermedades médicas/trast. Sensoriales /fármacos (la depresión es más frecuente en pacientes con múltiples enfermedades orgánicas). 4. Los trastornos del estado anímico tienen menor respuesta al tratamiento farmacológico (riesgo de cronicidad).

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5. Actualmente se considera que un grupo de pacientes que evolucionan a demencia a lo largo del tiempo comienzan bajo la forma de “depresión crónica” (trastorno comportamental leve)

Algunas características clínicas de la Depresión en el AM



La tristeza y el ánimo depresivo pueden no estar presentes y el paciente puede negar estos síntomas al ser preguntado.



Quejas respecto del apetito o sueño



Anhedonia: pérdida del interés o placer por cosas que antes si eran gratificantes.



Síntoma somáticos y dolor persistente (denominada depresión enmascarada)



Las quejas físicas más frecuentes son: cefalea, dolores en otras localizaciones, palpitaciones, mareos

o molestias digestivas.



Los síntomas somáticos de tipo funcional son muy frecuentes.



Preocupación por las funciones corporales, ansiedad,



Las quejas de cansancio son frecuentes (astenia).



Nerviosismo, irritabilidad, conductas inadecuadas.



Negativismo.

El diagnóstico de depresión es clínico. Esto quiere decir que se realiza escuchando al paciente, a través de una entrevista libre y prolongada donde se despliega la subjetividad del paciente (cómo se siente? Cómo van las cosas?) y/o a través de escalas a tomar (Ej. Yesave). En la actualidad, contamos con 2 manuales de clasificación y diagnóstico de las enfermedades: el DSM5 (criterios diagnósticos de enfermedades psiquiátricas ) y el CIE 10 . Ninguno de ellos, incluye criterios diferenciales o específicos para el diagnóstico de la depresión en el AM, cuando claramente vamos viendo que ésta muchas veces es diferente (recordar presentación atípica de la sintomatología) a la forma de presentarse en un adulto joven. Tengan en cuenta que, muchos pacientes presentan algunos síntomas depresivos y no cumplen estrictamente con todos los criterios diagnósticos establecidos por los sistemas de clasificación internacional. Entonces, lo habitual en los AM, es que presentan sólo algunos síntomas afectivos. 5

Caso 2 Sra. M 77 años, jubilada docente. Llegó al cargo de Directora de Escuela. Viuda hace 11 años. Hijos adultos. Familia continente y preocupada. En su relato, siempre refiere haber tenido una buena vida, con penas y alegrías, expresa y manifiesta satisfacción. Mudanza por decisión propia, a una casa más pequeña, hace 3 años. Se mantiene en el mismo barrio. Realiza múltiples actividades y talleres. Se desempeña como coordinadora de un grupo de catecismo de la Parroquia ( constituido por 50 a 60 personas) En el verano de 2019 se realiza una operación de cataratas y luego presenta un problema odontológico que hizo que un tiempo tuviera que estar sin prótesis (“sin los dientes, estaba espantosa”). Síntomas que presentó durante 2019: Mareos, problemas en 1 oído, pensaba que tenía un tumor cerebral. En febrero de 2020: sintomatología digestiva, anorexia que la lleva a una internación clínica por deshidratación. Se descartaron todas las causas médicas que pueden provocar similar sintomatología y se determina inicio de tratamiento antidepresivo por la severidad de la sintomatología. Al tiempo, la paciente más restablecida puede referir su sorpresa por haber estado, en esa época, tan cambiada: “yo… que siempre tomé decisiones en mi trabajo, en el grupo de catecismo, dudaba de todo…. No tenía ganas de hacer nada…. No lo puedo creer”…

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Ejercicio 2 En esta paciente, el ejercicio diagnóstico y de seguimiento será preguntarnos:

Veamos en este cuadro causas médicas y farmacológicas de depresión Cuadro 13 Enfermedades más frecuentemente asociados a enfermedad depresiva en el anciano - Alcoholismo - Hipotiroidismo e hipertiroidismo - Cánceres (sobre todo carcinomas de páncreas y pulmón) - Enfermedad de Cushing - Anemia perniciosa - Hipercalcemia - Infecciones crónicas -Dolor crónico

Medicamentos asociados a enfermedad depresiva - Antihipertensivos (reserpina, metildopa, propanolol, clonidina,..) - AINEs (ibuprofeno, naproxeno, indometacina,.. - Analgésicos opiáceos (morfi na, codeína, meperidina,..) 3 Caballero Martínez, L., & Mesa Rodas, N. (2017). Diagnóstico de la depresión en el anciano. En Abordaje y Manejo de la depresión en el Anciano. SEGG. SEGG.

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- Ansiolíticos e hipnóticos (benzodiacepinas, alcohol, barbitúricos,.. ) - Antipsicóticos (sobre todo los de primera generación) - Antineoplásicos( vincristina, cisplatino, tamoxifeno, .) - Otros (esteroides , diuréticos, ranitidina)

Existen escalas, como en otras áreas que ya vimos, para la determinación diagnóstica. Para depresión en AM es muy conocida la escala de Yesavage. En su versión completa,

está constituida por 30 ítems sobre afecto, inactividad,

irritabilidad, aislamiento, pensamientos angustiosos y juicios negativos, no incluye ítems sobre síntomas somáticos (Brink et al., 1982). Consta de dos alternativas de respuesta (sí/no) para facilitar la administración (Yesavage et al., 1983).

En relación a las críticas que se le hacen a esta escala , tenemos que tener en cuenta: -lo arbitrario y reducido de las respuestas dicotómicas (si/no) -no hace referencia a sintomatología somática. -el hecho de que en ciertos pacientes (paciente con enfermedades graves, internados en UTI) y en ciertos contextos (ej, el momento actual de aislamiento por pandemia) las preguntas pueden resultar inapropiadas. Escala de Depresión de Yesavage4 1. Está satisfecho con su vida? NO 2. Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? SI 3. Siente que su vida está vacía? SI 4. Se encuentra aburrido con frecuencia? SI 5. Tiene confianza en el futuro? NO 6. Tiene malestar o mareo por pensamientos que no se puede quitar de la cabeza? SI 7. Tiene buen ánimo habitualmente? NO 8. Tiene miedo de que le este pasando algo? SI 9. Se siente feliz con frecuencia? NO 10. Se siente abandonado? SI 11. Está intranquilo o inquieto? SI 4Caballero Martínez, L., & Mesa Rodas, N. (2017). Diagnóstico de la depresión en el anciano. En Abordaje y Manejo de la depresión en el Anciano. SEGG. SEGG.

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12. Prefiere quedarse en casa a salir y hacer algo nuevo? SI 13. Se preocupa por el futuro con frecuencia? SI 14. Se encuentra con mas problemas de memoria que la mayoría? SI 15. Piensa que vivir es maravilloso? NO 16. Se siente desanimado y melancólico a menudo? SI 17. Se siente bastante inútil en su entorno? SI 18. Está muy preocupado por el pasado? SI 19. Encuentra la vida muy estimulante? NO 20. Le resulta difícil poner en marcha proyectos nuevos? SI 21. Se siente lleno de energía? NO 22. Siente que su situación es desesperada? SI 23. Cree que hay mucha gente que está mejor que usted? SI 24. Se preocupa frecuentemente por cosas pequeñas? SI 25. Siente ganas de llorar con frecuencia? SI 26. Tiene problemas para concentrarse? SI 27. Se siente mejor por la mañana al levantarse? NO 28. Prefiere evitar reuniones sociales? SI 29. Le resulta fácil tomar decisiones? NO 30. Tiene la mente tan clara como solía tenerla? Puntuación: 0-10: normal 11-14: depresión (84% de sensibilidad y 95% de especifi cidad) Mas de 15: depresión (80% de sensibilidad y 100% de especificidad)

Aún sin tomar una escala, es importante que un médico de atención primaria conozca los temas que deberá

evaluar

en una entrevista en la forma en que considere

preguntarlos.

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Podemos resumir: Cuadro 3 5 Ítems relacionados con el afecto depresivo 1. Está satisfecho con su vida? NO 2. Siente que su vida esta vacía? SI 3. Teme que le vaya a pasar algo malo? SI 4. Se siente feliz la mayor parte del tiempo? NO Ítems relacionados con la vulnerabilidad 1. Antecedentes de depresión SI 2. Aislamiento social SI 3. Enfermedades crónicas SI 4. Situación de duelo SI

Detección de situaciones de peligro para el paciente y/o para terceros.

Nos referimos a la situación donde como médicos determinamos que una persona no puede vivir más sola / no puede conducir un auto /no puede salir sola a la calle. Muchas veces estas situaciones se acuerdan en paralelo con la familia. Pero.. a veces, somos los primeros en detectar la problemática. Difícil cuestión que debe contemplar la realidad del paciente y sus derechos y “lo violento” que resulta para una persona que intervengan en su vida e independencia. Lo mencionamos, ya que requiere ser muy cuidadoso en la intervención y se pondrá en juego la habilidad del médico en la comunicación y manejo de las indicaciones que correspondan al paciente y su familia.

Sexualidad Así como ocurre con la vejez que, como experiencia, nos atraviesa a todos, tanto por tener seguramente, dentro de los afectos cercanos, personas que se encuentren en esa 5 Caballero Martínez, L., & Mesa Rodas, N. (2017). Diagnóstico de la depresión en el anciano. En Abordaje y Manejo de la depresión en el Anciano. SEGG. SEGG.

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etapa de la vida, como por el hecho que tenemos grandes probabilidades de llegar a viejos; nuestra sexualidad nos acompaña durante toda la vida. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la sexualidad es: “Un aspecto central del ser humano, presente a lo largo de su vida. Abarca al sexo, las identidades y los papeles de género, el erotismo, el placer, la intimidad, la reproducción y la orientación sexual. Se vivencia y se expresa a través de pensamientos, fantasías, deseos creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, papeles y relaciones interpersonales”. “La sexualidad es una parte integral de la personalidad de todo ser humano. Su desarrollo pleno depende de la satisfacción de las necesidades humanas básicas como el deseo de contacto, intimidad, expresión emocional, placer, ternura y amor. Como ven, hablar de sexualidad es contemplar una amplia gama de sentimientos y no solamente la genitalidad y el erotismo, que es parte de ésta”. Las definiciones arriba citadas, fueron extraídas de la unidad 2. Sexualidad Responsable. Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, que recomendamos en su totalidad:

https://drive.google.com/file/d/1KRH4nQTIwnUfCFiL2h9dwSEJFOZL4NMk/view? usp=sharing

Sobre este tema, entonces, es importante conocer los cambios biológicos que ocurren con la edad, pero no reducir a estos toda la sexualidad. Como otras aspectos esta instancia de nuestras vidas cambia con la edad y dependerá de cada persona cómo maneje/acepte o no estos cambios y se permita continuar experimentando. Los invitamos a leer este texto de la Segg dirigido a adultos mayores: https://www.segg.es/media/descargas/Relaciones_sexuales.pdf

Referencias Bibliográficas

Suarez, E. N., Munist, mabel, & Ruiz, M. D. (2004). Resiliencia en la tercera edad. En Aspectos Psicosociales Del Adulto Mayor (1.ª ed., pp. 89–1001). Remedios de Escalada: Ediciones de la UNLa. Remedios de Escalada: Ediciones de la UNLa. 11

Munist, M., & Santos, H. (1998). El concepto de Resiliencia. En Aspectos Psicosociales Del Adulto Mayor (1.ª ed.). OPS.

Caballero Martinez, L., & Mesa Rodas, N. (2017). Diagnóstico de la depresión en el anciano. En Guia de la Buena Práctica clínica en Geriatría. Abordaje y Manejo de la depresión en el Anciano. (1.ª ed.). SEGG.

Unidad 2. Sexualidad Responsable. Universidad Autónoma Del Estado de Hidalgo. Recuperado de http://www.uaeh.edu.mx/virtual

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