Atenció Domiciliària (ATDOM) PDF

Preview

Summary

Download Atenció Domiciliària (ATDOM) PDF

Description

Ona Muñarch Garcia 3r Infermeria

Infermeria Comunitària: Atenció Domiciliària (ATDOM) § Assistència sanitària o social que presta un professional de la salut de l‘equip d’atenció primària (EAP) al domicili d'una persona atesa quan les condicions personals no li permeten anar al centre d’atenció primària (CAP). Orígens de l’atenció domiciliària § 1859 a la ciutat de Liverpool: creació de la figura de la infermera de districte amb l’objectiu de: - Atendre els malalts a casa seva - Instruir els familiars - Educar sobre mesures dietètiques § 1895 à Lillian Wald crea el Servei d’Infermeres Visitadores a Nova York - Espanya: principis del segle XX ja existien infermeres visitadores a domicili• § 1985 Reforma AP à els equips d’atenció primària (EAPs) assumeixen l’atenció al domicili (ATDOM) Programa d’Atenció Domiciliària: Orígens i context § Àmbit Barcelona Ciutat (ICS): Programa “Salut a casa” § Altres recursos i serveis: - Programa d’Atenció Domiciliària dels Equips de Suport (PADES) - Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva (ASSIR): visita a la mare i el nadó després del part. - Unitats d’hospitalització al domicili - ATDOM a persones amb problemes de salut mental - Serveis d’emergència (SEM) - Rehabilitació al domicili (RHD) - Equips d’atenció a la cronicitat à pacients que no es poden desplaçar al centre per fer una valoració. § Altres programes relacionats: - Gestió de casos, infermera d’enllaç à totes dues són infermeres de comunitària que valoren el seu estat per seguir la seva atenció segons la seva situació. Les infermeres d’enllaç es troben ubicades a l’hospital (infermera provinent de primària) i que valoren la situació abans de l’alta per tal d’anticipar-se al que pugui necessitar quan se li doni l’alta. La gestora de casos seria la receptora del pacient en el centre d’atenció primària. - Programa PREALT (2001) à La infermera fa una valoració de l’estat del pacient i del seu entorn, són pacients fràgils que necessiten sociosanitaris, s’ha d’avisar 48h abans de que se li doni l’alta. - Atenció telefònica de les urgències - Programa de teleassistència - Coordinació entre EAPs i residències geriàtriques - Reforç de l’equip d’ATDOM durant l’època del Pla Integral d’Urgències de Catalunya (PIUC) - Integració dels PADES com a equips d’atenció domiciliària dels EAPs - Projecte de Prevenció i Suport a l’Alta (PISA) de la divisió hospitalària de l’ICS à en l’època d’hivern es reforça el número d’infermeres i/o metges, ja que augmenten els processos aguts.

Ona Muñarch Garcia 3r Infermeria

Atenció domiciliària § Conjunt d’activitats que es realitzen a domicili: - A ssistència - Rehabilitació - P romoció i protecció de la salut - P revenció de la malaltia § Aquestes activitats es desenvolupen per un equip de salut que inclou diversos professionals. § L’atenció domiciliaria ha d’incloure activitats de caràcter social i sanitari § Aquesta atenció ha de permetre: - Detectar, valorar, donar suport i controlar els problemes de salut de l’individu i la família (cuidadors principals) - Potenciar l’autonomia - Millorar la qualitat de vida § A qui va dirigida l’atenció domiciliària? - A població amb patologia aguda, crònica, en procés de final de la vida, a persones grans i joves enllitades o que no poden desplaçar-se fins al CAP. Criteris d’inclusió i exclusió § Criteris d’inclusió - No poder desplaçar-se al centre per la seva condició física o situació social o de l’entorn, d’una forma temporal o permanent. § Criteris d’exclusió - Pacient que segons la valoració sociosanitària al domicili no té criteri d'inclusió; en aquest cas ha de ser derivada al recurs més adequat. - No acceptació de l’atenció al domicili per part del pacient o la família - Millora de la seva salut que li permeti continuar visites al CAP Detecció de les persones susceptibles de les visites domiciliàries § A partir de fonts d’informació sanitàries i socials: - Demanda espontània d’atenció a domicili. - Altes hospitalàries o sociosanitàries de persones amb necessitat de continuïtat de cures (Programa PREALT). - Informació subministrada per familiars, veïns, associacions i altres agents de la comunitat. - Detecció de persones grans que viuen soles o amb família amb capacitat limitada de suport. - Programes socials d’ajut a domicili. Grups diana § El Departament de Salut, l’any 1996, va identificar sis grups diana: - Pacients amb patologia crònica - Malalts terminals - Deteriorament cognitiu - Persona usuària grup de risc

Ona Muñarch Garcia 3r Infermeria

- Pacient transitori = 1 mes - Pacient transitori > 1 mes § Avui dia aquesta classificació resulta insuficient, ja que no reflecteix la complexitat de l’atenció que reben les persones al domicili ni la càrrega de treball que això suposa. Tipus de pacients § § § § § §

Nens/es (ASSIR) Persones amb malalties agudes Persones amb malalties cròniques Persona anciana sana Persona anciana fràgil Persones en procés de final de vida

Tipus de visita § A demanda à l’atenció domiciliària es realitza a petició de l’usuari o de la família. § Programada à La iniciativa correspon al professional i les raons poden ser múltiples. Diferències entre atenció domiciliària a demanda i programada Amb les visites programades pots anticipar-te a les necessitats que pugui tenir la persona a la que li faràs la visita.

Beneficis de l’ATDOM § Per l’usuari/família: - Permet rebre atenció en el seu domicili - Afavoreix una major comunicació - Manté un nexe d’unió clar amb l’equip d’AP § Per als professionals: - Facilita la valoració de les necessitats de cures de la família - Permet conèixer l’entorn observant les interaccions familiars, els patrons d’adaptació i els estils de vida. - Permet adequar les cures als recursos familiars disponibles - Permet avaluar l'eficàcia de la intervenció - Estableix un nexe d’unió entre família i EAP - Facilita la coordinació dels recursos i la seva disponibilitat

Ona Muñarch Garcia 3r Infermeria

Fases de l’atenció domiciliaria 1. Fase de preparació 2. Fase d’introducció en el nucli familiar 3. Fase de desenvolupament 4. Fase d’avaluació i registre 1. Fase de preparació § Buscar informació sobre la situació familiar § Programar la visita: - Formulació dels objectius, accions i recursos necessaris § Pactar dia i hora de la visita § Preparació del material a utilitzar 2. Fase d’introducció en el nucli familiar § És la primera trobada del professional i la persona/família en el domicili. § Presentació al domicili à personal, de la institució, motiu visita § Valoració à per identificar i/o ampliar la informació que es té sobre necessitats i problemes. 3. Fase de desenvolupament § Valoració de necessitats i recollida de dades - Valoració individual de la persona - Valoració de l‘entorn familiar - Valoració social - Valoració persona cuidadora § Planificació de les cures § Execució de les cures Valoració de la persona § Valoració integral: - Capacitat funcional, mental i social - Ús d’escales i instruments validats § Patologies i problemes de salut § Valoració segons patrons o necessitats, incloent també: - Vacunes, cures, exploració física § Valoració segons tractament: - Dietètic (valorar malnutrició) - Farmacològic (valorar polifarmàcia = 5 o més fàrmacs) § Pla de cures

Ona Muñarch Garcia 3r Infermeria

Valoració de l’entorn § § § §

Domicili Barreres arquitectòniques i risc de caigudes Persones que viuen al domicili Organització del domicili: neteja, compra

Valoració social § Xarxa social § Suports físics i personals § Recursos econòmics * La valoració social és específica dels treballadors socials. Tot i així, els professionals sanitaris poden identificar indicadors de risc social. Valoració de la persona cuidadora § El programa “Salut a casa” defineix el cuidador informal com: cuidador informal com: “aquella persona que prové del cercle familiar, d’amistat o veïnal que assumeix les cures de les persones no autònomes que es troben al seu voltant” (Gencat 2004, p.9) § La valoració del cuidador inclou: - Identificació - Suport familiar i social rebut - Activitats del cuidador cap al pacient - Valoració segons necessitats i problemes: per identificar possibles necessitats del cuidador. - Aplicació de l’escala ZARIT Finalització § Planificació à objectius realistes a curt, mig i llarg termini. § Establir acords o pactes amb la família § Registre de la visita en el document existent al domicili i on-line a la HCAP. 4. Fase d’avaluació i registre § Registre de la visita domiciliària: - Data i motiu de la visita - Dades obtingudes a través de l’observació, entrevista i valoracions (individu, família, entorn) - Diagnòstics - Atenció proporcionada - Planificació d’objectius i activitats - Establir data de la pròxima visita § Periòdicament à Avaluació del procés

Ona Muñarch Garcia 3r Infermeria

Recomanacions en una visita domiciliària § Dur identificació de l’empresa § Trucar a la porta de forma moderada, saludar, confirmar el nom de la persona/pacient. § Presentar-se amb el nom, la professió i el nom de la institució que es representa; saludar a la família. § Sol·licitar permís per entrar dins de casa § Explicar l’objectiu de la visita Altres recomanacions § Generar un clima de confiança i de relació empàtica § Utilitzar un llenguatge senzill i adaptat a cada situació § Si es detecta desconfiança o rebuig: - Explicar els avantatges del servei - Manifestar la nostra voluntat d’ajuda - Preguntar sobre el motiu del rebuig - Assegurar-nos que tenen cobertes les seves necessitats sanitàries i/o socials. Activitats del programa 1. Activitats de l’equip i de coordinació - Treball en equip - És indispensable la valoració conjunta de les necessitats i la integració de plans d’atenció individual. - Coordinació externa i interna (objectius comuns per cada pacient) 2. Activitats de registre - Historia clínica compartida a Catalunya (HC3) - Les tecnologies han de donar resposta i facilitar la informació de la situació de la persona en el seu trànsit per la xarxa assistencial. 3. Activitats de formació, docència i recerca - Formació continuada Algoritme d’actuació d’ATDOM

Ona Muñarch Garcia 3r Infermeria

Tipus d’organització

Model integrat

Model sectoritzat

Model funcional

Organització

Punts forts

Àrees de millora

Unitat familiar. El personal infermer o mèdic donen atenció directa als pacients assignats

Relació prèvia i millor coneixement del/la pacient i la família Relació de confiança personal d’infermeria-pacient (adhesió al tractament)

Organitzar agendes que permetin l’atenció domiciliària Donar resposta als casos de demanda urgent Unificar criteris i fer una llista de mínims

Millor coneixement de l’àrea assignada, optimació del temps per l’atenció

La lliure elecció de professional pot no coincidir amb el lloc on viuen

Distribució de responsabilitats per àrees geogràfiques Cada sector o zona un professional Distribució dels professionals per funció Grups de dedicació exclusiva a ATDOM

Resposta immediata a les urgències Trenca la continuïtat Professionals de assistencial especialitzats Optimació dels recursos

Escales de valoració § Activitats de la vida diària: - Barthel à activitats bàsiques de la vida diària (ABVD) - Katz (menys utilitzada) § Activitats instrumentals de la vida diària: - Lawton i Brody: Activitats Instrumentals de la Vida Diària (AIVD) § Valoració mobilitat (marxa i equilibri): - Test Timed up and go (mobilitat) - Test Tinetti (equilibri) § Prevenció risc de caigudes: § Escala risc de caigudes múltiples >65 anys § Funció cognitiva: - Pfeiffer (test de screening i determina el grau de deteriorament cognitiu) - Mini Examen Cognoscitiu (MEC), mini mental, (s’utilitza normalment quan el Pfeiffer surt alterat) § Funció afectiva: - Yesavage (valora la depressió geriàtrica, >65 anys), - Goldberg (avalua l’ansietat i la depressió) § Prevenció de nafres: - Braden (s’utilitza sempre) - Norton (menys freqüent)

Ona Muñarch Garcia 3r Infermeria

§ Valoració de la fragilitat: - Barber, test de fragilitat en salut (medi urbà i medi rural) - Valoració de les relacions sociofamiliars i risc social - Zarit (avalua l’autopercepció de sobrecàrrega del cuidador i és autoadministrada) § Valoració del risc social (TIRS): la més utilitzada - Escala de Gijón: detecció de situacions de risc social (no és d’ús tan habitual) § Valoració de la comorbiditat: - Charlson avalua l’esperança de vida a 10 anys...