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Atresia Esofágica...

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Enfermería en pediatría

Examen de grado oral

ATRESIA ESOFÁGICA

Recién nacido de 24 horas de vida, presenta vómitos tras las 3 últimas tomas de lactancia materna. Antecedentes obstétricos sin interés, salvo polihidroamnios en las últimas semanas de gestación. En la valoración destaca abdomen globuloso, blando, no impresiona doloroso. Se hospitaliza en la unidad de Neonatología. INDICACIONES - Régimen Cero - Sonda Nasogástrica a caída libre - Suero Glucosado al 10% + Na Cl 10% + KCl a 12 cc/ hora - Ranitidina 3 mg cada 8 horas si pH menor a 4 - Vitamina K 1 mg IM x 1 vez - Exámenes: hemograma, PCR, pruebas de coagulación - Ecografía abdominal - Preparación preoperatoria 1. Describe la fisiología y fisiopatología del caso La atresia de esófago (AE) es una malformación congénita que afecta al esófago del recién nacido y que se caracteriza por carecer de permeabilidad esofágica con o sin comunicación a la vía aérea. Esto ocasiona que la saliva y la leche no pase al estómago y se manifieste como regurgitación acompañado con signos de ahogo. Se cree que la aparición de una atresia de esófago podría ser secundaria a un déficit de irrigación, la fístula traqueoesofágica se explicaría en función del crecimiento rápido de la tráquea, el esófago quedaría incorporado y de esta manera se produciría la comunicación. Atresia esofágica es la ausencia de un segmento del esófago, interrumpiéndose la continuidad del lumen de éste (saco ciego). En la mayoría de los casos está asociada a una fístula entre el tracto gastrointestinal y respiratorio. Ocurre en el periodo fetal en que la tráquea y el esófago pasan por un proceso de diferenciación. Es una malformación congénita incompatible con la vida, por lo que es considerada una emergencia médico quirúrgica. Al diagnóstico prenatal de una atresia esofágica y de una fístula traqueoesofágica se hace ante la presencia de polihidroamnios materno ya que el incremento en la cantidad de líquido amniótico está relacionado con la disminución en la reabsorción de líquido como consecuencia de la obstrucción esofágica del feto. Recién nacidos de alto riesgo - Pretérmino - Bajo peso de nacimiento - Pequeños para su edad gestacional. Ya que debido a la atresia esofágica se produce un polihidroamnios que puede adelantar el parto. Estas son condiciones Agmiranda! | ATRESIA ESOFÁGICA

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que dificultan su manejo por el riesgo de asfixia neonatal, hipotermia, hipoglicemia, poliglobulia y alteraciones metabólicas. Patología Existen distintos tipos de anomalías esofágicas según la clasificación de Gross: Tipo I o A Atresia esofágica aislada o sin fístula (8-10% de los casos) Cuadro clínico salivación excesiva Y a la radiografía ausencia de aire en el estomago. Si el niño come va a presentar vómitos explosivos. Tipo II o B Atresia esofágica con fístula que conecta la porción proximal del esófago con la tráquea (1% de los casos) Cuadro clínico tos, atragantamiento; pueden persistir hasta la edad adulta, con tendencia a las neumonías frecuentes. Tipo III o C Atresia esofágica con fístula que conecta la porción distal del esófago con la tráquea (87% de los casos). La porción proximal termina en un fondo de saco ciego. Cuadro clínico Salivación excesiva, tos, cianosis, distensión abdominal debido al aire que entra en la tráquea con los movimientos respiratorios. También produce regurgitación de ácido gástrico hacia la tráquea. Tipo I Tipo II Tipo III

Tipo IV o D Atresia esofágica con doble fístula conectando ambos segmentos del esófago interrumpido con la tráquea (1% de los casos). Cuadro clínico tos, atragantamiento y cianosis durante la alimentación. Tipo V o E Fístula traqueoesofágica sin atresia esofágica, en “H”. (4% de los casos) Cuadro clínico estrés respiratorio en oportunidad de la alimentación y reflujos. Tipo IV Tipo V

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En las malformaciones tipo I y en las malformaciones tipo II, el aire no puede pasar hacia el tubo digestivo distal, por lo que el abdomen se encontrará plano y se puede presentar aspiración de saliva, pero no del jugo gástrico. En la malformación tipo II, IV y V el paso de alimento a la vía aérea ocurre sólo durante la alimentación. Puede presentarse incapacidad para deglutir secreciones y alimento. Hay broncoaspiración tanto de saliva como del reflujo del contenido gástrico a las vías aéreas. Lo que se manifiesta con sialorrea, dificultad respiratoria, neumonía, neumonitis química, atelectasias y distensión abdominal. Diagnóstico Prenatal - Presencia de polihidroamnios - Ausencia de visualización prenatal de bolsa gástrica. Postnatal - RN con sialorrea y/o cianosis secundaria a ella. Las secreciones desaparecen al ser aspiradas pero rápidamente el RN vuelve a llenarse de secreciones. - No paso de la sonda gástrica durante atención inmediata. Confirmación - Instalar por boca una sonda numero 10, (evitar que se doble), tomar Rx sin medio de contraste. Colocar previamente 2 ml. de aire para mejor visualización del cabo proximal del esófago. - La radiografía de tórax AP y lateral muestra discontinuidad del esófago con dilatación del cabo proximal de este. Si hay aire en el tubo digestivo, indica fístula traqueo esofágica. - La radiografía puede mostrar asociación con malformaciones vertebrales (Asociación VACTER). En los RN con insuficiencia respiratoria: intubación endotraqueal y ventilación mecánica según gases. Evitar ventilar con bolsa máscara porque esto puede causar distención gástrica importante en neonatos con atresia y FTE distal. Cabe señalar que los partos deben programarse en un centro médico especializado o cerca de uno, con equipo quirúrgico pediátrico permanente y adecuado, y contar con una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCI). En caso de existir malformación o estado patológicos asociados la cirugía debe posponerse y mantener al paciente con drenaje continuo con sonda de doble lumen, oxigenoterapia, alimentación parenteral, gastrostomía descompresiva.

2. Describir la epidemiología de la situación -

Se estima una incidencia de 1 cada 3000 a 4500 RN vivos Se asocia a otras mal formaciones en un 40% (cardiacas, génito-urinario, anorectales, musculoesqueléticas) Relación en sexos 1:1

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3. Identificar las alternativas de tratamientos y/o acciones habituales que se describen en protocolos del MINSAL Atresia con fístula gastroesófagica  Derivación a centros hospitalarios. Operación correctora inmediata por equipo calificado. Contacto telefónico obligatorio. Derivar semisentado, con sonda naso esofágica y aspiración continua o cada 5 min. Atresia esofágica sin fístula traqueoesofágica. Operación correctora inmediata por equipo calificado. Contacto telefónico obligatorio. Operación correctora en RN o esofagostomía cervical más gastrostomía, según evaluación de esófago. Fístula traqueoesfágica sin atresia Operación correctora por equipo calificado. Contacto telefónico obligatorio. Habitualmente por vía cervical derecha. AE con FTE distal: Se realizara cirugía dentro de las primeras 24 horas de vida, cierre de la FTE distal y anastomosis término terminal entre los cabos. AE sin fístula: Al nacer gastrostomía de alimentación, para solución quirúrgica definitiva. Se espera crecimiento de los cabos. FTE en H: Se manifiesta en el período de lactante por infecciones respiratorias a repetición. Las fístulas se suturan en el acto quirúrgico. 4. Hacer un análisis de las necesidades reales y situaciones de riesgo del caso presentado en base a la morbilidad y daño a la salud personal aplicando correctamente los instrumentos de valoración Necesidades según si es con fístula sin fístula - Respiración / Alimentación / Protección de si mismo / Riesgo: Complicaciones, aspiración de contenido gástrico Instrumentos de valoración: Por medio de la clínica, exámenes de laboratorio y en especial de imagenología.

5. Definir objetivos y jerarquirizar las acciones de cuidado a seguir acorde a las necesidades y riesgos identificados -

Alteración del intercambio gaseoso relacionado con malformación congénita del esófago, manifestado por paso de saliva y contenido gástrico hacia la vía respiratoria, infección respiratoria a repetición, tos y apnea.

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Alteración de la alimentación, relacionado con enfermedad de base de resolución quirúrgica manifestado por indicación médica de régimen cero, alimentación por gastrostomía.

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Alteración de los procesos familiares relacionado con malformación congénita manifestado por angustia, verbalización de los padres.

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Alto riesgo de aspiración, relacionado con malformación congénita por unión traqueoesofágica.

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Alto riesgo de alteración del equilibrio hidroelectrolítico relacionado con inmadurez, hidrolabilidad, régimen cero y prematurez.

Objetivos - Prevenir aspiración de contenido gástrico y evitar complicaciones (neumonía por aspiración) - Prevenir alteración de la mecánica ventilarotria - Preparar para pabellón Actividades - Monitorización continua + CSV c/ 1 30min + SatO2 - Instalar VVP - Administrar SG 10% con ELP a 12cc/hr SIM controlar goteo BIC - Adminsitrar VIt K 1mg IM por una vez - Administrar Ranitidina 3mg c/8 horas si pH menor a 4 SIM - Toma de exámenes: HMG, PCR, pruebas de coagulación - Instalar SNG a caída libre, ¿De doble lumen doctor? - Aspiración de secreciones continuas y SOS - Colocar al RN en posición semisentado, fowler 30°: minimizar el reflujo del contenido gástrico dentro de la tráquea por fístula distal o aspiración de contenido del cabo gástrico proximal - Mantener indicación de régimen 0 - Preparar para examen abdominal - Explicar la patología a la madre, ofrecer apoyo psicológico - Gestionar traslado a UCI en ATN (ambiente térmico neutro: Uso de incubadora) o Preparación Preoperatoria: o Exámen físico completo o Verificar exámenes + consentimiento informado o Pesar o Colocar brazalete o Administración de sedación SIM o Realizar aseo del menor o Examen físico completo: Valorar signos de infección - Administración de ATB (todos los paper que leí lo mencionan) Post operatorio (bonus track) - Se debe mantener tratamiento ATB, antiácido y analgesia - En casos de suturas sometidas a tensión mantener conectado a ventilación mecánica y sedación 24 a 48 horas - Iniciar aporte enteral a las 24 – 48 horas por SNG en caso de haberse utilizado o vía oral en volúmenes crecientes - Realizar Rx de Tx 1 y 3 días post operado - Esofagograma al décimo día post operatorio - Estricto cuidado de enfermería: o Monitorización continua, CSV c/1horas hasta completar 4 horas. o Cuidados de TOT o Mantener sedación SIM Agmiranda! | ATRESIA ESOFÁGICA

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Cambios de posición frecuente Realizar aseo y muda frecuente

Educación La educación de esta patología va referida principalmente a los padres del niño que esta por nacer, para poder disminuir su ansiedad y preocupación. No todas las veces podemos diagnosticar esta malformación en el período prenatal, y es en el momento del nacimiento donde se diagnostica el problema y para los padres es una noticia que no esperaban. Entonces la educación va destinada al período gestacional del niño, con esto podemos decir que: - Educación de la patología antes del parto - Explicar los pronósticos, cirugía propiamente tal - Mantener controles prenatales con el médico. - Realizar ecografías correspondientes - Derivación a centros de especialidades - Programación del parto - En el caso de que el diagnóstico de atresia esofágica no se realize de forma prenatal, el equipo de salud debe: o Explicar a los padres que su hijo presenta una malformación la cual tiene resolución quirúrgica oportuna. o Disminuir el nivel de ansiedad de los padres, explicando diariamente lo que se le realiza a su hijo. o Reforzar las indicaciones médicas y dudas que surjan. 6. Identificar acciones de referencia y gestión en red (derivación) requeridas Si el diagnóstico fue realizado en etapa pre natal, el parto es preparado y las unidades para recibir al bebé ya estarán preparados para recibir al RN. Si nace en un centro de baja complejidad, debe ser trasladado a un centro de mayor complejidad. Todo RN debe ser traslado a un centro de mayor complejidad la momento de nacer. Su manejo es en UCI. 7. Hacer un análisis de autovalencia y autonomía en el cuidado de la salud personal, del grupo familiar y/o comunidad El RN es totalmente dependiente y dependen en un 100% del cuidado de terceros. Su madre se encuentra recuperando del parto la cual no estará con su bebé la mayor parte del tiempo ya que el menor se encuentra en UCI. 8. Identificar necesidades reales y situaciones de riesgo, familiar y social para enfrentar la situación de salud Necesidades: Respiración / Alimentación / Protección de si mismo Riesgo: Madre hospitalizada, menor en UCI y a espera de ser operado. Diminución de apego. Agmiranda! | ATRESIA ESOFÁGICA

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9. Describe factores protectores de la persona y su contexto familiar y comunitario Contar con atención especializada tanta madre como RN 10. Priorizar las acciones de comunicación (indicaciones) requeridas por la persona y su grupo familiar para garantizar los cuidados necesarios y adecuado tratamiento -

Explicar la patología a la madre Explicar lo cuidados que requerirá el menor una vez de alta Traer al menor a los controles; por escrito día, fecha, hora y lugar Gestionar IC con psicólogo para padres

11. Priorizar las acciones de educación requeridas por la persona y su grupo familiar y/o comunidad para garantizar el autocuidado necesario

12. Identificar los actores institucionales del sector salud y otras instituciones de la comunidad -

Atención secundaria en salud Atención terciaria

13. Establece acciones de coordinación intersectorial (Ej. SENAME, Municipio, etc. Madre, lo más probable es que realizase atención o controles de embarazo en ASS desde allí se programará atención de parto a un centro que cuente con UCI neonatal 14. Proponer acciones de seguimiento orientadas a evaluar las acciones de intersectorialidad

15. Proponer un diagnóstico, planificación estrategias y evaluación en la institución de salud como plan de mejora de las atenciones brindadas. Chequear que todo esté disponible para el momento de parto: - Cupo para madre en hospital con UCI - Cupo UCI para el RN - Equipo especializado que tratará al menor durante el parto y para cirugía

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