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Biomécanique de la gymnastique hypopressive abdominale

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SOMMAIRE

I. Introduction 1) Historique 2) La gymnastique hypopressive abdominale c’est quoi ? II. Rappels anatomiques III. Physiologie respiratoire IV. Biomécanique GHA 1) Caisson abdominal 2) Périnée 3) Mécanismes GHA V. Principes VI. Les applications 1) Lombalgie chronique 2) Incontinences urinaires (post partum) VII. Limites Bibliographie Annexes

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I.

INTRODUCTION

1) Historique Les premières techniques hypopressives abdominale ont été créées en 1980 par Marcel Caufriez sous l’intitulé " Aspiration diaphragmatique ". À l’origine, le but était de créer une gymnastique abdominale qui soit bénéfique pour la sangle abdominale mais sans effets négatifs sur le plancher pelvien. Cela consiste à remonter le diaphragme le plus haut possible pour faire le vide dans l’abdomen afin que les organes soient aspirés vers le haut, au lieu de presser vers le bas. 2) La gymnastique hypopressive abdominale c’est quoi ? La gymnastique hypopressive abdominale (GHA) est une méthode de rééducation permettant de limiter les hyperpressions abdominales, de tonifier la région abdominale et le plancher pelvien ; tout en contrôlant la pression intra-abdominale et intra-thoracique. On peut la définir comme « un ensemble agencé d’exercices posturaux rythmés qui permet l’intégration et la mémorisation des messages proprioceptifs sensitifs ou sensoriels associés à une mise en situation posturale particulière ». Cela consiste à utiliser l’apnée qui suit une expiration totale (autrement dit l’apnée expiratoire) lors de laquelle le patient va maintenir une posture spécifique. Cette méthode est dite hypopressive car l’apnée expiratoire entraine une chute de la pression abdominale et thoracique. Cette hypopression abdominale créée alors des effets bénéfiques pour le patient notamment sur le plancher pelvien qui supportera une pression moindre des viscères. [1] De plus la GHA stimule le système sympathique et système neurologique. Cela entraine, par exemple des augmentations de la pression artérielles, rythme cardiaque etc…

II.

RAPPELS ANATOMIQUES

Plusieurs muscles entrent en jeu lors de la gymnastique hypopressive abdominale : o Le diaphragme : Il s’agit d’une nappe musculo-aponévrotique séparant le thorax de l’abdomen. Elle est composée de 2 parties : - Une partie centrale fibreuse et non contractile - Une partie périphérique musculaire contractile. Il s’insère sur la partie interne des arcs costaux de K7 à K12 ainsi que sur les cartilages costaux correspondant et sur le sternum au niveau de l’appendice xiphoïde. Au niveau vertébrale le pilier droit s’insère sur le corps vertébral de T1, L1, L2 et L3 et le pilier gauche au niveau de T12, L1 et L2. Il possède également une insertion sur l’arcade du muscle carré des lombes ainsi qu’au niveau de l’arcade du psoas. 3

Son centre présente des orifices correspondant au hiatus aortique en regard de T12, le hiatus œsophagien en regard de de T10, le foramen de la veine cave inférieur en regard de T9. Le diaphragme sera directement en rapport sur sa face crâniale avec la plèvre et les poumons et notamment avec les culs de sac pleuraux latéraux et postérieurs. Sa face caudale sera en rapport avec les viscères abdominaux (estomac, foies, rate, reins). Son action sur la partie thoracique sera l’inspiration : c’est le muscle principal de l’inspiration. Sur la partie abdominale le diaphragme aura un rôle statique de stabilisation du rachis et un rôle dynamique d’expulsions lors de l’accouchement et de la défécation notamment. [2]

o Les abdominaux : Muscle oblique externe de l’abdomen : s’insère au niveau des côtes de K5 à K12 pour se terminer au niveau de la crête iliaque, du pubis et de la ligne blanche (entrecroisement des aponévroses des abdominaux). Il a pour fonction une flexion du tronc, une inclinaison homolatérale et rotation controlatérale Muscle oblique interne de l’abdomen : s’insère au niveau de K10 à K12 et sur la ligne blanche pour se terminer au niveau de la crête iliaque et de l’épine iliaque antérosupérieure. Il a pour fonction une flexion du tronc, une inclinaison homolatérale et rotation homolatérale. Muscle grand droit de l’abdomen : s’insère au niveau de K5 à K7 pour se terminer au niveau de la ligne blanche et du pubis. Il a pour fonction la flexion dorso-lombaire principalement, le contrôle excentrique de l’extension et la rétroversion du bassin secondairement. Muscle transverse de l’abdomen : s’insère à la face interne des 6 derniers arcs costaux, sur les processus transverse de L1 à L5 ainsi que sur la crête iliaque, les épines iliaques antérosupérieures et le ligament inguinal. Pour se terminer sur la ligne blanche. C’est un muscle très important ayant un rôle de ceinture anatomique avec notamment son rôle de contention viscérale. Il aura aussi une action de résistance aux pressions exercées par le diaphragme et un rôle de rentrée du ventre en expiration forcée. On notera aussi une action de stabilisation des lombaires. Ainsi, les abdominaux sont les principaux muscles expirateurs à l’effort (expiration forcée). En effet lors de l’expiration normale (non forcée) l’élasticité du parenchyme pulmonaire fait qu’aucun muscle n’est mis en jeu et le retour à la position initiale se fait de manière passive (tel un ressort). On a un rôle central du muscle transverse de l’abdomen qui est le muscle permettant le plus de rentrer le ventre et donc de maintenir les viscères à l’intérieur de l’abdomen, fournissant la majeure partie du contre-appui au diaphragme. En fournissant ce contre-appui, les abdominaux possèdent un rôle synergique avec le diaphragme lors de l’inspiration.

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D’autre part, la présence d’un fascia thoraco-lombaire ; notamment par l’intermédiaire du raphé latéral ; permet la continuité entre ces muscles abdominaux et les muscles du rachis expliquant que la GHA est une répercussion sur ces 2 groupes de muscles. [2]

o Le périnée : C’est un groupe musculaire en forme de losange aussi appelé diaphragme pelvien, organisé en 3 plans : - Plan superficiel - Plan moyen - Plan profond Il comprend des muscles tels que : muscles piriformes, coccygiens, ilio-coccygiens, pubococcygiens et l’élévateur de l’anus. Ces derniers s’étendent du pubis jusqu’au coccyx et ont un rôle de soutien des organes pelviens tels que l’utérus, la vessie et le rectum. On l’assimile à un hamac musculaire. Il permet de compenser les pressions subies par les organes lors de l’inspiration ou d’efforts provoquées. Son relâchement permet la miction et la défécation, tandis que sa contraction permet la continence urinaire et anale. [3] Enfin, lors d’un exercice de gymnastique hypopressive, on demande au patient de réalisé un auto grandissement. Ainsi, les muscles travaillés de manière volontaire pour s’auto grandir sont les grand dentelés, les longs dorsaux et les ilio-lombaires.

III.

PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE

Tout d’abord, parlons du fonctionnement des pressions au niveau abdominal. Il existe en effet des variations de pressions abdominales. Lors de l’inspiration avec la descente du diaphragme et le refoulement des viscères vers le bas, lors de la digestion qui entraine des modifications de volume des organes abdominaux, de même que lors de la défécation, l’accouchement ou l’éternuement. Tous ces facteurs peuvent augmenter cette pression abdominale.[4] Le diaphragme joue donc un rôle essentiel de contrôle de la pression abdominale en étant lié à la respiration. Maintenant regardons de plus près les mécanismes de la respiration physiologique. Lors de l’inspiration, on décrit 2 temps dépendant de l’action de contraction du diaphragme. Dans un premier temps, le point fixe va se trouver au niveau costal, la partie contractile du diaphragme va abaisser le centre tendineux et va ainsi appuyer sur la masse viscérale pour la faire descendre vers le bas. Ajouter à cela, la concavité antérieure dans la plan sagittal du diaphragme, expliquant que les pressions qu’il génère soit dirigées vers le bas et vers l’avant lors de l’inspiration. On a alors, une augmentation de la pression abdominale. Dans un second temps, on aura une inversion du point fixe. On passera d’un point fixe costal dans un premier temps à un point fixe situé maintenant au niveau du centre tendineux du 5

diaphragme. Le diaphragme va alors tracter les insertions costales vers le haut et le dedans ce qui engendre une élévation des côtes inférieures, qui vont venir s’ouvrir comme un parapluie. L’inspiration crée un effet de poussée latérale et antérieure des côtes. C’est dans ce second temps que l’on révèle l’importance primordiale d’une contraction des abdominaux sans lesquels le point fixe au niveau du diaphragme ne serait pas possible. Il est donc important d’avoir une bonne tonicité au niveau de la sangle abdominale ainsi qu’au niveau du plancher pelvien pour contenir les viscères refoulés par le diaphragme lors de l’inspiration. [Annexe 1] Ces mécanismes de variation des pressions sont à l’origine de l’entrée d’aire dans les poumons. La diminution du volume de la cavité abdominale entrainant l’hyperpression et l’augmentation de volume de la cavité thoracique entraine une baisse de la pression intrathoracique. Celle-ci devient inférieure à la pression atmosphérique, les alvéoles subissent alors une dépression et un phénomène d’appel d’air se met en place pour attirer l’aire extérieure vers les alvéoles des poumons. En effet, les fluides se déplacent de la haute pression vers la basse pression. En ce qui concerne l’expiration c’est le mécanisme inverse, le diaphragme se relâche, et va aspirer les viscères abdominaux vers le haut, par le vide pleural. On aura alors une hyperpression thoracique et une sortie d’aire des alvéoles. Ainsi si on assimile le thorax et le parenchyme pulmonaire à un ressort, on comprend que lors de l’inspiration, il convient de tracter contre l’élasticité du complexe ayant naturellement tendance à la rétraction. Et en expiration, on assiste à un retour à la position d’équilibre, sans que celle-ci ne soit forcée. Si on passe en expiration forcée, on va alors comprimer le ressort avec une participation musculaire. [Annexe 2] Donc, on obtient une hyper pression abdominale lors de l’inspiration : les poumons se remplissent, le diaphragme s’abaisse et le ventre se gonfle. Contrairement lors de l’expiration, où on obtient une hypopression : les poumons se vident, le diaphragme s’ascensionne et le ventre se creuse. [5]. Les augmentations de pression intra abdominale vont donc avoir des répercussions sur l’ensemble des parois de l’espace abdominal. Cela va engendrer des déficiences du périnée qui entraine par exemple des incontinences urinaires, une distension de la paroi abdominale et notamment du muscle transverse de l’abdomen qui sera inefficace, des répercussions sur les disques intervertébraux au niveau du rachis. Et dans des cas extrême, l’hyperpression intra abdominale peut provoquer une descente d’organe. Donc pour éviter ses conséquences, on va préférer adopter des attitudes ou posture qui n’augmentent pas la pression intra abdominale voire qui la diminue, grâce à la gymnastique abdominale hypopressive.

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IV.

BIOMÉCANIQUE DE LA GHA

1) Le caisson abdominal On délimite le caisson abdominal par le diaphragme en haut, le plancher pelvien en bas, la sangle abdominale en avant, la colonne vertébrale, les côtes basses et les muscles dorsaux en arrière. C’est ici que ce passe les changements de pressions, donc que ce passe les séances de gymnastique abdominale hypopressive. On peut donc dire que ce caisson est déformable mais incompressible. [5] 2) Le plancher pelvien Il s’agit d’un plancher musculo-tendineux qui tapisse le fond du bassin et qui contient les organes génitaux. Il se constitue de 3 nappes musculaires (décrites précédemment). Il a pour rôle de supporter le poids des viscères, et de refléter (tel un trampoline) les contraintes subis par eux-mêmes. De plus, il a été démontré qu’une contraction du transverse de l’abdomen entraine une contraction automatique du périnée.

3) Mécanismes de la gymnastique abdominale hypopressive D’après Marcel Caufriez, la GHA se situe après une expiration totale correspondant à une chute de la pression abdominale, par conséquent le patient se trouve en apnée expiratoire. Cette hypopression est nécessaire pour un travail bénéfique car dans le cas inverse en hyperpression on aurait une distension du transverse qui travaillerai de manière inefficace ainsi qu’une faiblesse du plancher pelvien due à la poussée des viscères. C’est donc tout l’intérêt de travailler en hypopression pour augmenter le volume disponible des viscères et ainsi soulager le périnée. Ainsi sur ce temps d’apnée expiratoire on demande au patient un écartement des côtes ainsi qu’un auto-grandissement. Cet auto grandissement entraine une contraction réflexe du transverse de l’abdomen. Ainsi, on maintient cette position pendant un certain temps. Par la suite, le patient reprend une inspiration, et recommence le même mouvement lors de l’expiration suivante. D’autre part, il a été démontré qu’il existe une co-contraction des abdominaux en même temps que le plancher pelvien. Neumann et Gill, ont en effet démontré, qu’une contraction du transverse entraine celle du périnée.[6] Cela permet un renforcement isométrique des grands droits et du transverse de l’abdomen sur un temps expiratoire. Ensuite, étudions le mécanisme au niveau du caisson abdominal. Lors de l’inspiration, on a une descente du diaphragme, ce qui repousse les viscères vers le bas (et l’avant si on est en cas de faiblesse abdominale). Ce mouvement des viscères entraine une élévation de la pression intra-abdominale, vers le bas et l’arrière, qui se répercute sur le planché pelvien et les lombaires.

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Alors que pendant l’expiration, le ventre se creuse grâce au muscle transverse du thorax qui se contracte. En même temps, le diaphragme se relâche. Ce dernier en remontant, aspire les organes et abaisse le pression intra-abdominale. Cela s’explique par le fait que les organes soient tous reliées entre eux et au diaphragme par un jeu ligamentaire. D’autre part, la paroi abdominale est tapissée par le péritoine, qui permet également de renforcer le lien entre le diaphragme et les viscères. De plus, l’aponévrose du diaphragme est en continuité avec celle du transverse de l’abdomen et du carré des lombes, grâce au fascia thoraco-lombaire. La mise en tension du transverse de l’abdomen ainsi que des obliques permet une remonter vers le haut et l’arrière des viscères, qui reviennent ainsi à leur position initiale. Ainsi, cette diminution de pression, entraîne une série de réactions neurologiques réflexes en chaîne, qui créent les effets bénéfiques de la gymnastique hypopressive, notamment la contraction réflexe des muscles abdominaux transverses et des muscles du périnée. [6] D’autre part, grâce à l’action du transverse de l’abdomen, on a un étirement des érecteurs du rachis par le biais du raphé latérale (issu du fascia thoraco lombaire). Donc le fait d’abaisser la pression intra-abdominale, entraine un renforcement de la posture par les muscles du tronc, un renforcement de la sangle abdominale et permet d’éviter de lésé le périnée. Donc, les méthodes de renforcement abdominal s’efforceront de travailler en extension et en isométrie, de façon à ne jamais rapprocher le thorax du bassin pour éviter de recroqueviller l’abdomen sur lui-même et éviter d’augmenter les pressions. L’expiration devra rester libre sans être contrariée. Donc la GAH permet de préserver le planché pelvien et de calmer les douleurs lombaires. [7]

V.

PRINCIPES

Le principe d’un exercice de gymnastique hypopressive est de combiner travail respiratoire et postural : le patient utilise l’apnée expiratoire en maintenant des postures spécifiques. L’auto grandissement est le point clef des exercices de posture. [8] Le maintien de ces postures en apnée expiratoire va permettre de créer des automatismes grâce notamment au travail de contraction du muscle transverse de l’abdomen qui va travailler de manière réflexe. Il ne faut surtout pas inspirer « à fond » et ne pas gonfler activement le ventre sur l’inspiration, pour éviter la distension des muscles. Ainsi tout naturellement lors des expirations le patient contractera son muscle transverse de l’abdomen automatiquement ce qui permettra un meilleur maintien des viscères, un diminution de sa pression abdominale et donc moins de contraintes exercées sur le périnée. Cela entrainera à long terme une modification de la posture du patient ainsi que de son schéma corporel. La posture caractéristique de la gymnastique hypopressive est celle qui consiste à la contraction des muscles abdominaux transverses et qui provoque la "rentrée du ventre". Afin d'obtenir une intégration et une mémorisation des messages proprioceptifs, sensitifs et sensoriels, les exercices se font dans une situation posturale particulière et gênante, suivant une rythme harmonieux. [9] 8

De plus, le rythme est important dans les exercices et aussi dans la fréquence des séances : 1 à 2 fois par semaine, au moins séparées de 3 jours (pour permettre un mémorisation efficace) et environ 20 min par séances. On maintient une posture pendant 25 secondes et dans une même séance, le patient effectue 4 postures différentes, répétées 3 fois. Ainsi il existe une multitude d’exercices possible. [Annexes 3 et 4]

VI.

APPLICATIONS

La gymnastique abdominale hypopressive est aujourd’hui de plus en plus utilisé par les praticiens pour rééduquer. En effet, la gymnastique abdominale hypopressive est utilisé dans certaines pathologie, notamment les lombalgies chroniques et les incontinences urinaires (post-partum). 1) Lombalgie chronique Les patients atteints de lombalgie chronique développent des douleurs lombaires de manière continue. Ces douleurs s’associent à un déconditionnement global du patient, qui se traduit par un déficit du réflexe postural, dû à une atrophie des fibres musculaires des parois postérieurs et antérieurs du tronc. De plus, on constate une diminution de l’intensité de contraction du muscle transverse de l’abdomen, qui entraine un recrutement d’autres muscles du tronc, pour assurer le maintien. Cela entraine un déséquilibre postural qui se manifeste alors par des douleurs. C’est pourquoi la gymnastique hypopressive abdominale, va permettre de renforcer le muscle transverse de l’abdomen, qui va lui-même renforcer les érecteurs du rachis, par le biais du raphé latéral. [10] 2) Incontinences urinaire (post-partum) : D’autre part, on applique la gymnastique hypopressive abdominale dans le cas des incontinences urinaire, suite à un accouchement. Le périnée comportant 3 orifices qui favorise la descente des organes suspendus. Et les grossesses vont entrainer des étirements importants des ligaments utérins et un affaiblissement de la paroi abdominale. En effet, lors de l’accouchement, la femme enceinte exerce des pressions contre le diaphragme pelvien, vers le bas et l’avant. Le périnée subi alors une hyperpression et se distend ou parfois se rompt. La conséquence de cela peut être l’incontinence urinaire. Ainsi, à partir de la gymnastique hypopressive, on va dans un premier temps diminuer les forces de pression, exercées sur le plancher pelvien. Et dans un second temps renforcer les muscles du périnée en travaillant les muscles abdominaux transverse. Donc, la rééducation post-partum, grâce à la gymnastique hypopressive abdominale, doit permettre à la patiente de retrouver une tonicité de son périnée afin de lutter contre l'incontinence urinaire. [11] [12]

VII.

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LIMITES

Comme toute technique la GHA présente certains inconvénients. A but relaxant basée sur la respiration, la GHA peut cependant être difficile à accomplir. En effet il peut être difficile pour le patient de mettre en œuvre cette technique. Le diaphragme, le muscle transverse de l’abdomen ou encore le périnée sont des muscles profonds dont il est parfois difficile de ressentir la contraction. La conduite d...