Borreliainfektion PDF

Preview

Summary

Klinisk praxis inom omvårdnad och medicin: hur är patofysiologin, bildandet av den patologiska processen och de viktigaste egenskaperna hos Borreliainfektion....

Description

Borreliainfektion Lyme-sjukdom, zoonos, överförd av fästingar är en av de vanligaste vektorburna sjukdomarna i USA, där den endast orsakas av spiroketen Borrelia burgdorferi. I Europa och Asien kan B. afzelii, B. garinii och andra besläktade arter, förutom B. burgdorferi, orsaka borrelia. Det beskrevs först 1977 som "Lyme artrit" som förekommer hos barn vars första diagnos var reumatoid artrit.

Epidemiologi Mellan 2003 och 2012 gjordes cirka 280 000 diagnoser av sjukdomen i USA, med en ökning med 45% i förekomst mellan 2003 och 2012. Alla åldersgrupper kan påverkas av sjukdomen, men topparna förekommer mellan 5 och Tio år och 35 och 55 år: det tempererade klimatet i Nordamerika Nordost och Europa gör det lämpligt för fästingar som överför sjukdomen. Det är möjligt att sjukdomen underrapporteras med möjligen mer än 300 000 fall årligen i USA, sjukdomen är något vanligare hos män än hos kvinnor.

Etiopatogenes De viktigaste naturliga reservoarerna för B. burgdorferi är råttor, ekorrar och andra små däggdjur. Fåglar och rådjur är inte kompetenta värdar för B. burgdorferi, men de är viktiga för att bibehålla vektorn livscykel. I USA överförs Lyme-sjukdomen endast med fästingar Ioxodes scapularis fästingar (fästingar) i öst och mellanvästern och av I. pacificus i västra USA. Dessa fästingar matas en gång under var och en av de tre faserna i deras livscykel (larv, nymf och vuxen). De förvärvar B. burgdorferi genom att mata på ett infekterat djur och kan överföra infektionen till en människa under efterföljande överföring genom blodmatning, denna överföring är mer sannolikt under nymfstadiet för nymfer är rikliga på våren och försommaren och är små och svåra att upptäcka. På motsvarande sätt är toppincidensen av erytem migrans under våren och sommaren. Riskfaktorer för Lyme-sjukdomen inkluderar yrkesaktivitet och exponering för lekplatser och skogar i endemiska områden, samt utomhusaktiviteter som trädgårdsarbete i bostadsfastigheter nära skogar. Fästingar är också vektorer för ett antal andra smittsamma medel som kan producera saminfektioner med B. burgdorferi, med manifestationer som sträcker sig från asymptomatiska till allvarliga och livshotande fall. Även om det har funnits oro för uterusöverföring av B. burgdorferi, har studier visat inga medfödda bevis på borrelia. Borrelia producerar inte toxiner och orsakar infektion genom vävnadsmigration och spridning genom blodomloppet, vidhäftar till värdceller, vilket gör det mycket lätt att undvika immunsvaret. Mikroorganismen är en obligatorisk parasit. Trots att de inte

1/6

producerar toxiner producerar de lipoproteiner som aktiverar den inflammatoriska kaskaden med produktionen av inflammatoriska cytokiner, som slutligen orsakar liknande effekter som om det fanns endotoxinproduktion.

Kliniska manifestationer Det vanligaste tecknet på Lyme-sjukdomen är erythema migrans, som vanligtvis börjar med en liten erytematös papula eller makula som uppträder vid fästbettplatsen efter 1-2 veckor (intervall 3 till 32 dagar) och därefter ökar i storlek. Denna lesion kan ha centrala vesiklar eller nekrotiska områden och kan uppvisa central clearing. Erythema migrans kan vara asymptomatisk eller lätt kliande, men lesionen är sällan smärtsam. om de lämnas obehandlade kan de bli lesioner upp till 60 cm i diameter eller större och kan pågå i 3 till 4 veckor innan de går över. Erythema migrans lesioner kan förekomma var som helst på ytan av kroppen, även om vanliga platser är ljumsken, armhålan, midjan, ryggen, popliteal fossa, ben och, hos barn, kan huvud och nackdel påverkas. Erytem migrans förekommer hos 80% av patienterna med Lyme-sjukdomen och i ungefär två tredjedelar av fallen är lesionerna individuella eller enhetligt erytematösa lesioner utan central erytem och utan central blekning. Hos vissa patienter är erytem migrans asymptomatisk, men många patienter har ospecifika symtom, inklusive trötthet hos 56% av patienterna, huvudvärk i drygt 40% av fallen, artralgi och myalgi i 44% av fallen, myalgi, anorexi och, mindre ofta, feber. Cirka 15% av patienterna har lymfadenopati och meningismus förekommer hos drygt 30% av patienterna. De flesta patienter med erytem migrans (cirka 80%) har en enda lesion, med eller utan konstitutionella symtom, som kallas lokaliserad tidig sjukdom. Patienter kan utvecklas med den så kallade tidiga spridningen, i dessa fall sprids bakterierna via den hematogena vägen till andra platser på huden och extrakutana platser. Det vanligaste tecknet på tidig spridning av infektion är flera mindre skador på erytem migrans. Sannolikheten för hematogen spridning kan relateras till genotypiska egenskaper hos den infekterande stammen av B. burgdorferi. Extrakutana manifestationer av disseminerad Lyme-sjukdom som kan uppstå, med eller utan erytem migrans, inkluderar neurologiska tillstånd såsom involvering av kranialnerver (särskilt ansiktsnerven), perifer neuropati, radikulopati, mononurit multipel och, främst aseptisk hjärnhinneinflammation. Kardit är en annan form av manifestation och behandlas huvudsakligen med atrioventrikulära block (som oftast påverkar knäet) och är ett sent tecken på spridd borrelia, som inträffar veckor till månader efter den första infektionen. förekommer i mindre än 10% av alla fall eftersom de flesta patienter behandlas och botas i ett tidigare stadium av sjukdomen. Patienter kan ha associerat myoperikardit. I detta skede kan okulära manifestationer också förekomma, inklusive konjunktivit, keratit, iridocyklit eller uveit. inträffar veckor till månader efter den första infektionen; förekommer i mindre än 10% av alla fall eftersom de flesta patienter behandlas och botas i ett tidigare stadium av sjukdomen. Patienter kan ha associerat myoperikardit. I detta skede kan okulära manifestationer också förekomma, inklusive konjunktivit, keratit, iridocyklit eller uveit. inträffar veckor till månader efter den första infektionen; förekommer i mindre än 10% av alla fall eftersom de flesta

2/6

patienter behandlas och botas i ett tidigare stadium av sjukdomen. Patienter kan ha associerat myoperikardit. I detta skede kan okulära manifestationer också förekomma, inklusive konjunktivit, keratit, iridocyklit eller uveit. Patienten kan därefter presentera sena manifestationer av sjukdomen, som inträffar månader till år efter den initiala sjukdomen och innefattar ihållande artrit i några få och stora leder, särskilt i knäna; det kan förekomma hos upp till 60% av patienterna som utvecklats med den spridda fasen och förekommer hos nästan 100% av patienterna som utvecklar sena manifestationer av sjukdomen. Patienter kan också utveckla neurologiska manifestationer såsom Lyme-encefalopati och polyneuropati, kutana manifestationer inkluderar kronisk atrofisk akrodermatit.

Diagnos och kompletterande tentor Diagnosen av erytem migrans baseras på den kliniska historiken och på lesionernas distinkta karaktär i deras tidiga fas, när undersökningen av antikroppar hos patienter med erytem migrans inte rutinmässigt indikeras på grund av den låga känsligheten vid upptäckt av tidig infektion. I det här fallet är empirisk behandling med doxycyklin, amoxicillin eller cefuroxim säker och mycket effektiv för tidig Lyme-sjukdom. Hos patienter med tidig sjukdom har serologiska tester, som nämnts, liten nytta. Serologi är indicerat hos patienter med en epidemiologisk historia av nyligen resande till en epidemisk plats med exponering eller riskfaktorer för fästingbett, som uppvisar symtom på tidig spridd sjukdom. Det rekommenderade testet för Lyme-sjukdom, som HIV, utförs i två faser med två serologiska analyser för antikroppar mot B. burgdorferi; ett första kvantitativt test, vanligtvis en ELISA-analys, om det har positiva eller entydiga resultat följs av ett Western blot-test, men detta test har liten känslighet hos patienter med erytem migrans under den akuta fasen (positivt hos endast 25 till 40% av patienter utan tecken på spridning). Andelen patienter som testar positivt under den akuta fasen är högre bland dem med spridd sjukdom, men falskt negativa resultat förblir vanliga (förekommer i upp till 50% av fallen). Även i den konvalescerande fasen efter antimikrobiell behandling testar en betydande andel patienter med erytem migrans inte positivt, antagligen minskar clearance från organismen antikroppssvaret. ELISA för antikroppar mot variabel peptid C6 , den huvudsakliga lipoproteinliknande proteinuttryckta sekvensen (C6VlsE), förblir ett unikt test för Lyme-sjukdom i vilket skede som helst, med liknande eller bättre känslighet och specificitet än konventionella ELISA-tester, men dess specificitet är sämre än Western Blott. Andra strategier använder C6Vls ELISA-test. Och som ett andra test för att bekräfta diagnosen, använd en Western Blot, men känsligheten är fortfarande suboptimal för tidig upptäckt av Lyme-sjukdomen. Även om antikroppstester har god känslighet och specificitet hos patienter som inte har haft en infektion på en månad eller mer, bör dessa

3/6

tester inte användas för att screena personer med låg sannolikhet för infektion, såsom de med endast icke-specifika symtom som trötthet eller smärta, eftersom det positiva prediktiva värdet är lågt. Som med de flesta infektioner är närvaron av dessa antikroppar (både IgM och IgG), efter att antikroppar utvecklats i Lyme-sjukdomen, som kan bestå i många år, en indikation på tidigare exponering för organismen, inte nödvändigtvis för infektion. Testresultat för att direkt detektera bakterier hos patienter med erytem migrans, såsom odlade blodprover eller biopsi från lesionen, ibland i kombination med PCR-analyser, är inte tillgängliga på flera veckor; sådana test är därför av liten nytta i klinisk praxis.

Behandling Slumpmässiga kliniska prövningar har utvärderat flera olika antimikrobiella medel för behandling av erytem migrans. I dessa prövningar har härdningshastigheter (definierat som fullständig upplösning av tecken och symtom strax efter avslutad behandling) varit cirka 90% med doxycyklin, amoxicillin, cefuroxim. Med sällsynta undantag fortsatte patienter som inte botades att bara ha ospecifika symtom som trötthet eller artralgi. Om en patient har kontraindikation för alla dessa medel är makrolider (azitromycin, klaritromycin eller erytromycin) ett alternativ, men de är något mindre effektiva med en härdningshastighet på cirka 80%. De flesta inblandade försök använder behandling i 14 eller 21 dagar. I en randomiserad, kontrollerad studie, 180 patienter med erytem migrans fick doxycyklin i antingen 10 dagar eller 20 dagar eller fick en dos ceftriaxon följt av 10 dagar doxycyklin. Det fanns inga signifikanta skillnader i resultat mellan de tre grupperna. En annan randomiserad, kontrollerad studie, där 140 patienter med disseminerad Lyme-sjukdom behandlades i 14 dagar med ceftriaxon eller i 21 dagar med doxycyklin, visade inga skillnader mellan grupperna. Första generationens cefalosporiner som cefalexin är inte effektiva vid behandling av Lyme-sjukdomen. där 140 patienter med disseminerad Lyme-sjukdom behandlades i 14 dagar med ceftriaxon eller i 21 dagar med doxycyklin, visade också inga skillnader mellan grupperna. Första generationens cefalosporiner som cefalexin är inte effektiva vid behandling av Lyme-sjukdomen. där 140 patienter med disseminerad Lyme-sjukdom behandlades i 14 dagar med ceftriaxon eller i 21 dagar med doxycyklin, visade också inga skillnader mellan grupperna. Första generationens cefalosporiner som cefalexin är inte effektiva vid behandling av Lymesjukdomen. Cirka 15% av patienterna har en Jarisch-Herxheimer-liknande reaktion (ökad temperatur, myalgi, artralgi) inom 24 timmar efter att behandlingen påbörjats med något antimikrobiellt medel, till följd av ökningen av toxiner associerade med lyset av spiroketer. Reaktionen löser sig utan allvarliga konsekvenser inom 24 till 48 timmar. Antiinflammatoriska läkemedel kan lindra symtomen på denna reaktion.

Förebyggande Det bästa sättet att förhindra borrelia är att undvika fästinginfekterade områden, men yrkes- och fritidsaktiviteter och närheten av bostadsområden till skogsområden gör ofta sådana råd opraktiska. Att applicera insektsmedel och / eller täcka över huden med långa 4/6

byxor och skjortor är effektivt för att förhindra fästbett. Att bada inom 2 timmar efter exponering kan också vara effektivt eftersom det tar mer än 2 timmar för fästingar. säkra sig effektivt. Det rekommenderas att regelbundet kontrollera kläder och hela kroppsytan för fästingar och ta bort dem. Att minska antalet fästingar på akaricid och sprutningsegenskaper kan bidra till att minska risken. Ett vaccin för att förhindra Lymesjukdom hos människor har dragits tillbaka från marknaden på grund av dålig försäljning och är inte tillgängligt. I en randomiserad, kontrollerad studie med personer 12 år och äldre var en enstaka dos av 200 mg doxycyklin ges inom 72 timmar efter avlägsnande av fästingar effektiv i 87% av fallen för att förhindra borrelia. En metaanalys indikerade att 50 personer som bitits av en fästing skulle behöva behandlas för att förhindra ett fall av erytem migrans, så antimikrobiell profylax rekommenderas inte, även om det kan vara indicerat för personer som tar bort en fästing. Scheman för behandling i olika kliniska situationer: -Erythema migrans Doxycyklin (för patienter = 8 år) 200 mg / dag (pediatrisk dos, 4 mg / kg / dag) oralt, uppdelat i två doser under 14 dagar. Använd inte för behandling av barn under 8 år eller gravida eller ammande kvinnor. Varna patienten för exponering för solen, eftersom ljuskänslighet och klåda uppträder hos 20-30% av patienterna. Amoxicillin 1500 mg / dag (pediatrisk dos, 50 mg / kg / dag) oralt, uppdelat i tre doser per 14. Cefuroxim axetil 1000 mg / dag (pediatrisk dos, 30 mg / kg / dag) oralt, uppdelat i två doser under 14 dagar -Hjärnhinneinflammation Ceftriaxon 2 g / dag (pediatrisk dos, 50-75 mg / kg / dag) intravenöst en gång dagligen i 14 dagar. Cefotaxim 6 g / dag (pediatrisk dos, 150-200 mg / kg / dag) intravenöst, uppdelat i doser som ges var 8: e timme under 14 dagar. - Kranialnerv pares utan kliniska bevis för hjärnhinneinflammation Doxycyklin (för patienter = 8 år) 200 mg / dag (pediatrisk dos, 4 mg / kg / dag) oralt, uppdelat i två doser per dag i 14 dagar. Det finns inga goda bevis för att behandlingen förändrar resultatet av ansiktsförlamning, men förhindrar ytterligare infektioner. Amoxicillin 1500 mg / dag (pediatrisk dos, 50 mg / kg / dag) oralt, uppdelat i tre doser per dag i 14 dagar

5/6

Cefuroxim 1000 mg / dag (pediatrisk dos, 30 mg / kg / dag) oralt, uppdelat i två doser per dag i 14 dagar. -Kardit Patienter som är symtomatiska bör läggas in på sjukhus, övervakas och behandlas initialt med ett parenteralt medel såsom ceftriaxon med en dos och varaktighet liknande den som används för hjärnhinneinflammation; vissa patienter med avancerat hjärtblock kräver en tillfällig pacemaker; efter att ha löst de avancerade blocken kan behandlingen kompletteras med ett oralt medel, såsom behandling för erytem migrans. -Artrit Icke-steroida antiinflammatoriska medel är ofta användbara som hjälpmedel; För patienter där artrit kvarstår eller återkommer rekommenderar de flesta experter en andra 28-dagars behandling genom munnen. En 14-28 dagars parenteral behandling är ett alternativ. En reaktion som liknar Jarisch-Herxheimer-reaktionen kan inträffa under de första 24 timmarna efter påbörjad behandling. Det finns bevis för att behandling i Europa med hjärnhinneinflammation med oralt administrerad doxycyklin är lika bra som parenteral behandling, även om arten av Borrelia som orsakar hjärnhinneinflammation i Europa kan vara annorlunda än i USA.

6/6...