Bouche Lumbale-pathologie-bouche-definitief PDF

Preview

Summary

zie titel ...

Description

Lumbale pathologie Katie Bouche Herhaling Bij lumbale pathologie is er een grijze zone tussen normale degeneratieve veranderingen en pathologie Niet alles is pathologie, zeker op medische beeldvorming hebben we sneller de neiging om overal pathologie te zien Hou ook rekening met cervicale pathologie en perifere letsels Zuivere wortelletsels zijn meest frequent Lumbaal komt de radix onder de gelijknamige pedikel naar buiten (bv tussen L4-L5 treedt wortel L4 uit) Bijna alles is geïnnerveerd in de rug => veel nociceptieve bronnen

Myotoom - Alle spieren die geïnnerveerd worden door de ventrale wortel van één en dezelfde radix - De meeste spieren worden door meerdere radices (in verschillende mate) bezenuwd: behoren dus tot verschillende myotomen (overlapping) Dermatoom - Huidgebied dat door één radix bezenuwd wordt - Belangrijke overlapping tussen opeenvolgende dermatomen Innervatie

Pijngevoelig - Annulus: buitenste 1/3 - Longitudinale ligamenten - Facet (posterieure kapsel; synoviale plooien; subchondraal bot) - Periost - Dura mater: anterieur

Niet geïnnerveerd - Nucleus pulposus - Articulair kraakbeen - Ligamentum flavum

Lumbale pathologie 1. 2. 3. 4. 5.

Anatomische afwijkingen Degeneratieve veranderingen en geassocieerde pathologie Traumatische pathologie Reumatische pathologie Andere pathologie

1. Anatomische varianten/afwijkingen (niet alles hoeft pathologie te geven) 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Spina bifida Nauw spinaal kanaal Asymmetrische facetgewrichten Sacralisatie L5 – lumbalisatie S1 – neo-articulaties Spondylolyse Spondylolisthesis

1

1.1 Spina bifida = Neurale buisdefect - Hypertrichosis - Hyperpigmentatie - Associatie met hydrocephalie, verlamming onderste ledematen, klompvoet, incontinentie, tethered cord - Relatie rugpijn? Scoliose? Bedwateren?

Spina bifida occulta: ze missen een deel van de posterieure wervelboog (telling wervels klopt niet daardoor), lichte welving of plukje haar op plaats waar pedikel ontbreekt zijn indicatie, deze toestand is niet steeds pathologisch, therapie voor bedplassen is moeilijker dan bij spina bifida aperta 1.2 Normaal versus nauw spinaal kanaal Puber, niveau L5 Je kan geboren worden met een nauw kanaal

1.3 Asymmetrische facetgewrichten 1.4 Lumbalisatie, sacralisatie, sacralisatie met neo-articulatie - Lumbalisatie van S1 of sacralisatie van L5? - Onderzoek: RX lumbaal face-opname - Referenties:  Rib 12 (tellen vanaf T12)  Pedikel L3 (steekt het meest naar lateraal uit) -

Sacralisatie L5

-

Sacralisatie met neo-articulatie Pseudogewricht tussen processus transversus en sacrum Soms krijgen patiënten dan net aan de andere kant klachten

2

Pseudo- of echt gewricht bepaalt de therapie Opgelet bij mobiliseren! 1.5 Spondylolyse = Onderbreking van de wervelboog (pars interarticularis = isthmus) Al op overgang naar pathologie -

Types:  Congenitaal (dysplastisch): zo geboren, je hebt er niet noodzakelijk last van  >>> Isthmische spondylolysis: typisch bij sporters, door overbelasting stressfractuur van de isthmus, risicogroepen = bovenhandse sporters (volleybal, handbal), turners, balletdansers (doorgedreven extensie)  Degeneratieve spondylolysis: stressfractuur op basis van degeneratie  Traumatisch  Post-chirurgisch  Pathologisch

-

Medische beeldvorming:  RX - ¾ opnames: aanwezigheid van halsbandje rond het hondje  MRI (vroeger botscan)  Beeld moet gekoppeld zijn aan de kliniek als voorwaarde voor therapie

-

CONSERVATIEVE THERAPIE in geval van symptomen:  Enkel bij klachten (asymptomatisch: geen restricties)  Relatieve rust: pijnvrij bewegen dus extensie vermijden en pijn niet uitlokken (90 dagen±?)  Informeren!  Vermijden van activiteiten die de pijn uitlokken (repetitieve extensie)  Bij fractuur: brace is een optie – zolang pijn  6 maanden, hoop op fractuurheling (doorgaans)  Stigma/ gedwongen beperking van activiteiten (bv turner moet beperkt worden in zijn bewegingen)  Fractuurheling na 3 maand controle a.d.h.v. CT als nog steeds pijn  Fractuur heling is geen noodzaak om asymptomatisch te zijn of volledig normaal te kunnen functioneren in het dagelijks leven  Aerobe reconditionering van zodra de pijn het toelaat  Doorgaans zeer sportieve patiënten  Risico op deconditionering  Stabilisatieprogramma vooraleer terug voluit sporten, + focus op neuromusculaire proprioceptieve controle en sportspecifieke training  Doorverwijzen bij sensibele of motorische uitval  Chirurgie: zelden  Natuurlijke evolutie: benigne

3

1.6 Spondylolisthesis Niet enkel spondylolyse maar ook het afschuiven van de bovenliggende wervel tov de onderliggende naar voor of achter 4 graden van afschuiving (0% - 100%) < 50%: conservatief behandelen > 50%: eerst opvolgen, minder snel overgaan tot chirurgie dan vroeger, stabilisatietherapie met goede monitoring, indien tintelingen en krachtsverlies operatie nodig -

Conventionele RX:  Bij flexie-extensie opnames: trapvorming en angulatie  Op ¾ opnames: hond met halsband

-

Kliniek:  Dikwijls asymptomatisch bij kleine afglijding  Weinig typisch verloop  Lage rugpijn (lokale pijn), uitstralend naar dijen (referred pain)  Bewegingsbeperking  Soms radiculopathie  Meestal L4 op L5, L5 op S1

-

Behandeling:  Jonge patiënt met isthmische spondylolisthesis = atleet spondylolyse  Chirurgie: adolescenten met progressieve slip  Degeneratieve spondylolisthesis = behandeling van spondylose en discale pathologie

-

Studie Saraste:  Studie bij 225 patiënten met 20 jaar follow-up: afglijden >> bij adolescente groeispurt  Patiënten met een listhese van meer dan 50% lopen een risico op verder afglijden

-

Therapie:  Stabilisatie-oefeningen rompmusculatuur Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. O'Sullivan,-P-B; Phyty,-G-D; Twomey,-L-T; Allison,-G-T Spine.1997 Dec 15; 22(24): 2959-67.  Een specifiek oefenprogramma met 2 verschillende groepen De eerste groep onderging gedurende 10 weken een specifiek oefenprogramma voor de training van de diepe abdominale spieren, met co-activatie van de lumbale M. multifidus, proximaal van het pars interarticularis -defect De activatie van deze spieren werd geïntegreerd in zwaardere statische posturen en functionele taken De controlegroep onderging een behandeling begeleid door hun behandelende arts  Resultaten: na de interventie vertoonde de groep met het specifieke oefenprogramma een statisch significante reductie in pijnintensiteit en functionele disability-levels, dit resultaat bleef behouden bij de follow-up na 30 maand De controlegroep vertoonde geen significante verandering in deze parameters na de interventie of bij de follow-up na 30 maand  Soms: chirurgische stabilisatie bij dreigende spondyloptosis of neurogene symptomen

2. Degeneratieve veranderingen en pathologie Degeneratie = slijtage leeftijdsgebonden of door overbelasting

4

2.1 Veranderingen in botstructuur  Corpora: osteoporose – osteofyten  Facetgewrichten 2.2 Discale degeneratie 2.3 Geassocieerde pathologie 2.3.1 Lumbar disk herniation 2.3.2 Cauda equina syndroom 2.3.3 Spinale stenose 2.1 Veranderingen in botstructuur: corpora en facetgewrichten Osteoporose -

Normale corpora versus osteoporotische:  Beenderige honingraat bevat het rode beenmerg

 De verticale gewichtsdragende trabeculae ondersteunen de vertebrale eindplaten  De horizontale trabeculae doen de stijfheid toenemen van de verticale gewichtsdragende balken en zorgen dus voor stabiliteit -

Degeneratieve veranderingen en pathologie:  Bredere, lagere corpora met meer concave dekplaten bij ouderen  Selectief verlies van transverse (horizontale) trabeculae => verlies aan stijfheid => dekplaten collaberen => toegenomen concaviteit  Houdingsveranderingen bij gevorderde degeneratieve veranderingen Het buigen van de vertebrale eindplaten veroorzaakt een verlies aan vertebrale hoogte en een verandering in spinale houding

-

Risico:  Fracturen (cave geen manipulaties bij vermoeden botzwakte!)

-

Diagnose:  Rx - botdensitometrie

-

Behandeling:  Niet medicamenteus:  Valpreventie: afbouw slaapmiddelen, afbouw kalmeermiddelen en evenwichtstraining  Voldoende beweging  Calcium, vitamine D  Medicamenteus:

5



Bisfosfonaten, raloxifeen, hormoonsupplementen

Osteoartrose – lumbale spondylose Algemeen: Klinisch geeft voornamelijk facettaire degeneratie last -

Lokalisatie:  Dragende gewrichten; rug typisch L5-S1  Polyartrose

-

Symptomen:  Stramheid en bewegingsverlies  Mechanische pijn (cfr ‘degeneratieve pijn’)  Startstramheid (ochtendstijfheid > 1u: denk richting reumatische klachten)  Gepaard met spierpijn, spierkrampen, spieratrofie

-

Therapie:  Analgetica  Kine: ROM (veel repetities – weinig weerstand), gedoseerde belasting, spierversterking, houdingscorrectie  Chondroprotectieve (kraakbeen beschermende) middelen  Chirurgie

-

Kirkaldy-Willis: co-existentie van facetdegeneratie en dicusdegeneratie: je kan beide entiteiten moeilijk scheiden (discus is moeilijker te behandelen dan facetgewricht)  Beide mogelijk: axiale rugpijn kan en gerefereerde pijn kan

-

Sclerotomale distributie van facetpijn (ook tot onder de knie beschreven bij een aantal patiënten)

-

Osteoartrose van de facetten: Diagnose van facetpijn = voornamelijk klinisch

-

Beeldvorming:  Vaak niet diagnostisch: veel asymptomatische patiënten met degeneratieve gewrichten!  Botscan/spect-CT

-

Klinisch vermoeden:  Anamnese: Extensie-rotatie maneuver pijnlijk? (vaak pijn bij rechtkomen vanuit voorovergebogen houding)  K.O.: vals positieve Kemp  Segmentaal onderzoek!

-

Diagnostisch:  Fluoroscopisch geleide facetinfiltratie met anestheticum (of blok van de mediale tak van de dorsale ramus)

-

Behandeling facetpijn: CONSERVATIEF 1. Kinesitherapie  Educatie !!  Verminderde belasting op facetgewrichten  Houdingscorrectie: bij uitgesproken lordose worden de posterieure structuren belast  Stretch verkorte heupflexoren  Versterking van het spierkorset, miv buikspieren, M. quadratus lumborum en glutei  Extensie-rotatie pijnlijk; oefenen in pijnvrije richtingen!  Geen bewijs voor oefenprogramma

6

 Indien grondgebonden oefenen te pijnlijk is: starten met aquatherapie 2. Life style – activiteitsniveau  Gewicht  Gedoseerde beweging  Initieel beperken van activiteiten die pijn veroorzaken  Concrete tips, bv slaaphouding 3. Medicatie (indien nodig)  Paracetamol (mag tot 6x 1 gram/dag zonder risico’s), NSAI (bv Nurofen: mag 3x/dag, opgelet voor GI problematiek)  Glucosamine? Kurkumine?  Brace: geen bewezen effect! 4. Infiltratie, denervatie Gevolg van nauwe recessus:

Laterale recessus stenose: de facethypertrofie comprimeert de zenuwwortel

Beenderige aanwas waardoor de zenuwwortel gecomprimeerd wordt (artrose begint namelijk daar waar de zenuw naar buiten komt) Je krijgt enerzijds mechanische pijn door het gewricht en anderzijds radiculaire klachten

2.2 Discale degeneratie - Toegenomen convexiteit tegen de dekplaten - Fissuratie - Hoogteverlies, voornamelijk 4-5 en 5-1 - Puiling posterieur Biomechanica - Flexie belast de anterieure discus - De nucleus wordt posterieur verplaatst - De laterale vezels van het posterieur longitudinaal ligament (PLL) zijn het dunst: het posterolaterale deel van de discus loopt meer risico op een discus herniatie bij voorwaartse flexie, gecombineerd met zijwaarts buigen (lateroflexie) - Bij flexie kunnen de facetgewrichten de rotatie niet langer aan: je krijgt toegenomen torsie afschuifkrachten in de lumbale wervelzuil, dit maakt de rotatie bewegingen in een voorovergebogen houding het meest risicovol voor de lumbale discus Lumbale discus degeneratie (LDD) - Interne disruptie/ fissuur

7

 Acute scheuren van het geïnnerveerde buitenste 1/3 van de annulus zijn de meest voorkomende oorzaak van discogene pijn -

Herniatie  Kan resulteren uit een trauma en produceert (chemische) zenuwwortelirritatie of zenuwwortelcompressie-stenose

-

Theoretische stadia (veel moeilijker in praktijk)  Bulging De bult tast typisch een groot deel van de discus aan, hierdoor kan dit lijken op een hamburger die te groot is voor het hamburgerbroodje Bulging gebeurt typisch t.h.v. het buitenste harde gedeelte van de discus Bulging wordt beschouwd als een normaal deel van het verouderingsproces van de discus  Protrusie Een discus protrusie is gelijkaardig aan een discus bulging, maar het uitpuilende gedeelde kan opgedeeld worden als:  Focaal: minder dan 90° van de discus omtrek is aan het uitpuilen  Breed: 90 tot 180° van de omtrek van de discus is aan het uitpuilen  Prolaps Dit is een conditie waarbij de buitenste lagen van de annulus fibrosus nog intact zijn, maar deze kunnen uitpuilen wanneer de discus onder druk komt te staan In tegenstelling tot een herniatie: niets van de nucleus pulposus ontsnapt buiten de buitenste lagen  Extrusie Dit is een conditie waarbij de buitenste lagen van de annulus fibrosus niet langer intact zijn, materiaal van de nucleus pulposus ontsnapt buiten de buitenste lagen  Sequestratie Nucleusmateriaal loopt uit de annulus en verspreidt zich naar onder over meerdere niveaus, zoals kaarsvet dat over de rand van een kaars druipt

-

Degeneratieve veranderingen disci: Interne discus disruptie: fissuren rondom de nucleus verschijnen gewoonlijk het eerst; radiale fissuren zijn vaak pijnlijk wanneer ze het buitenste 1/3de van de annulus bereiken

8

-

Studie: Tweelingen studie: BATTIE et al 1995 vergeleek 115 paren van identieke tweelingen met een afwijkende levensstijl De lumbale discus degeneratie is toegenomen bij een leven met veel zware fysieke belasting (het hanteren van zware materialen of positionele belasting) Lumbale discusdegeneratie vertoont ook een significante genetische predispositie Intradiscale druk wordt beïnvloed door houding en belasting:  De druk is het laagst bij het neerliggen  Zitten geeft een hogere druk  Staan en vooroverbuigen geeft het meest druk, zeker bij het tillen

2.3 Geassocieerde pathologie 2.3.1 LDH: lumbale discus herniatie Lumbale Discus Hernia (LDH) met radiculopathie A) B) C) D) E)

Symptomen Etiopathogenese van pijn Anamnese Klinisch onderzoek Therapie discushernia I. Spontane evolutie  Klinisch  Pathomorfologisch II. Conservatief III. Chirurgisch

A) Symptomen zijn afhankelijk van de grootte van en de lokalisatie van de hernia:  Meestal posterolaterale (of ‘mediale’) hernia L4-L5 Druk op de radix L5; zeer brede posterolaterale puiling kan bilaterale worteldruk veroorzaken  Laterale hernia L4-L5: drukt op de wortel die uit het neuroforamen gaat: L4  Indien zeer grote posterolaterale hernia: drukt mogelijks ook op de laterale recessus waardoor beide radices L4 en L5 betrokken zijn  Geen klachten of enkel discale klachten zijn ook mogelijk  De kliniek is heel variabel! B) Etiopathogenese van pijn:  1934: Mixter and Barr: artikel mechanisme van discushernia  Uit iconografische studies blijkt dat radiculaire pijn niet enkel het gevolg is van mechanische compressie maar ook door chemische prikkeling van de wortel (door vocht dat uit de gescheurde discus loopt en inflammatoire stoffen die daarbij vrijkomen)  Chemische radiculitis: Degeneratief discusweefsel (gepreleveerd bij patiënten naar aanleiding van een discectomie omwille van radiculaire pijn) secreteert pro-inflammatoire mediatoren en cytokines (IL-6, IL-8 en PGE2) Gesekwestreerde en geëxtrudeerde disci produceren meer van die mediatoren dan disci met intacte annulus

9

 Disci die lage rugpijn veroorzaken bevatten meer sensibele zenuwuiteinden dan diegenen die geen pijn veroorzaken

C) Anamnese:  Vaak ‘spit’ of ‘lumbago’ in voorgeschiedenis  Trauma - Soms miniem indien predisponerende factoren aanwezig  +/- Rugpijn  +/- Uitstralende pijn in het been/benen volgens dermatoom  L5 radiculopathie: pijn in de gluteaalstreek uitstralend over de dorsolaterale zijde van het bovenbeen, zijkant van onderbeen, voetrug naar grote teen  S1 radiculopathie: pijn vanuit de gluteusstreek naar de achterzijde van het bovenbeen, de achterzijde van het onderbeen, rond de malleolus lateralis naar de laterale voetrand Ook pijn in de voetzool wijst op S1 prikkeling  Radiculaire prikkeling neemt meestal toe bij hoesten, niezen en persen  Radiculaire prikkeling neemt dikwijls af bij platliggen, voornamelijk in zijlig met een opgetrokken been  Tintelingen of voos gevoel in het betrokken dermatoom: frequent  Krachtsverlies volgens myotoom kan  Sclerotoom: geen hyperreflexie bij hernia (toch niet bij druk op de radix), wel normo- of hyporeflexie of zelfs totaal afwezige reflexen D) Klinisch onderzoek: (EXAMEN !) Bestaat uit 3 luiken: myotoom (kenspieren), dermatoom, en reflexen Erna wordt een beschrijving gegeven van de kliniek van de meest frequente wortelletsels * Myotoomdistributie: LDH kenspieren Om radiculopathie te kunnen aantonen: kenspier proximaal en distaal van het aangedane niveau ook testen L4 L5 S1 - M. Rectus femoris - M. Gluteus medius - M. Gluteus maximus - Vastus medialis - M. Tensor fasciae latae - M. Hamstings (laterale kop) - M. Tibialis anterior - M. Extensor hallucis - Plantairflexoren van de enkel longus Objectivering kracht obv Medical Research Council Score      

Graad 5 Graad 4 Graad 3 Graad 3Graad 2+ Graad 2

 Graad 2 Graad 1+

Volledig bewegingsbereik tegen zwaartekracht in en tegen volle weerstand in Volledig bewegingsbereik tegen zwaartekracht en tegen enige weerstand Volledig bewegingsbereik tegen zwaartekracht alleen zonder weerstand > 50% ROM tegen zwaartekracht < 50% ROM tegen zwaartekracht Volledig bewegingsbereik als de beweging wordt uitgevoerd met uitschakeling van de zwaartekracht > 50% ROM bij uitschakelen van de zwaartekracht < 50% ROM bij uitschakelen van de zwaartekracht)

10

 Graad 1 Enige spiercontractie, maar géén bewegingseffect  Graad 0 Geen spiercontractie * Dermatoomdistributie

* LDH: reflexen  Kniepeesreflex (KPR)  Tibialis posterior reflex (TPR)  Achillespeesreflex (APR) * Kliniek frequente wortelletsels L4-radiculopathie  Minder frequent  Motorisch: Zwakte M. quadriceps, M. tibialis anterior  Sensibel: Voorzijde bovenbeen en tibiale vlakte onderbeen  Reflexen: Kniepeesreflex verminderd of afwezig L5-radiculopathie  Motorisch:  Trendelenburg teken: Je test het standbeen! (examen)  Dropvoet bij zwakte peroneus-spieren, dorsiflexoren voet en M. extensor digitorum  Sensibel: dorsolaterale bovenbeen, laterale zijde van het onderbeen, voetrug en dorsale zijde van de grote teen  Reflexen: M. Tibialis posterior reflex: verminderd of afwezig Opmerking bij tekening: de patiënt stapt beter met een voetopheffer De man heeft een synergisch patroon in de arm en hij compenseert met extensie in de rug Het is een CVA patiënt (UMNL) en geen rugpatiënt S1-radiculopathie  Motorisch: Teengang evalueren (M. gastrocnemius en M. soleus)  Sensibel: Dorsale zijde bovenbeen, kuit, rond malleolus lateralis naar laterale voetrand, eventueel voetzool  Reflexen: Achillespeesreflex verminderd of uitgevallen E) Therapie discus hernia: I. Spontane evolutie  Klinisch: Weber H. Holme I. and Amlie E. The natural course of acute sciatica with nerve root symptoms in a double-blind, placebo-controlled trial evaluating the effect of piroxicam. Spine 1993;18:1433-8  208 patiënten met radiculaire pijn

11

   <...