Übungen - Sterilisation Zahnarztpraxis PDF

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Sterilisation Zahnarztpraxis...

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Arzt- und Zahnarztpraxen Sterilisation Anforderungen an die Sterilgutversorgung Historisches Mikroorganismen sind in der Entwicklungskette unserer Urahnen und Infektionen bestehen in der Naturgeschichte seit Anbeginn. Daher musste sich der Mensch schon frühzeitig zuerst empirisch später wissenschaftlich mit der Problematik der Hygiene beschäftigen. Trepanierte Schädel aus ur- und frühgeschichtlichen Fundgruben weisen auf primitive, dennoch erfolgreiche Hygienemaßnahmen im Hinblick auf Verbandtechniken. Betrachtet man aus solchen Zeiten die Schädel der Patienten, die eindeutig postoperativ überlebt haben (Kallusbildung), so muss man feststellen, dass die gefährliche, oft tödliche Wundinfektion anscheinend in der frühen Zeit der Chirurgie nicht die verheerende Rolle gespielt hat, die sie später dann zu einer der Geißel der Menschheit werden ließ. Erst das Zusammenkommen von Menschenmassen in den engen Städten des Mittelalters und der Gründung der Hospitäler unter damaligen hygienischen Bedingungen haben für Infektionserreger geradezu ideale Lebens- und Ausbreitungsbedingungen geschafft. Schon Aristoteles, ca. 350 Jahre v. Chr., hat Alexander dem Großen empfohlen, für seine Truppen das Trinkwasser abzukochen und Exkremente zu vergraben. In der Bibel sind zahlreiche Ernährungsempfehlungen und Regelungen bezüglich des Umganges mit Leprakranken zu lesen, die für die damalige Zeit als Hygieneleitlinien betrachtet werden können. Handwerkschirurgen die Pioniere der moderne Chirurgie und der Zahnheilkunde, wurden ebenfalls stets mit Probleme der Hygiene konfrontiert. Den richtigen Trend zwischen Mittelalter und moderne Heilkunst erfolgte in Württemberg 1871 im Jahre der Reichsgründung mit der Abschaffung der Handwerkschirurgen. Die Professionalisierung der Zahnheilkunde als eigenständige Fach nahm ihrem Anfang schon mit den Arbeiten Pierre Fauchards (1678-1761), der sich ausschliesslich mit den Zähnen befasste. Fauchard sammelte das beträchtliche Wissen, das sich über die Jahrhunderte angehäuft hatte, und beschrieb die Verwendung von Zinn und Blei bei Zahnfüllung. Wichtiger noch: er stellte der berufethischen Grundsatz auf, dass geheime Methoden in Einzelheiten offengelegt werden sollten, damit die Ergebnisse geprüft und von anderen nutzbar gemacht werden konnten. Auch hob er die Notwendigkeit einer besonderen Ausbildung der Zahnärzte und der Examinierung von Kandidaten durch erfahrene Praktiker des Fachs statt durch Chirurgen hervor. Sein Werk „Le Chirurgien Dentiste“ (1728) wurde Standardlehrbuch für viele Generationen und schuf die Grundlage der wissenschaftlichen Zahnmedizin. Die Handwerker (gewöhnlich Holzschnitzer) waren die Vorläufer der heutigen Zahntechniker. Die Einführung der Anästhesie war für die Zahnbehandlung von ebensolcher Bedeutung wie für die Chirurgie andere Organe. Die erste zanhmedizinische Hochschule der Welt, das Baltimore college of dental Surgery wurde 1839 gegründet. In dem USA gab es 1870 rund 10 000 Dentisten, doch nur 1000 hatten ein Hochschulstudium absolviert. Seite 1 von 30

 Meilensteine in der Entwicklung der moderne Hygiene wurden schon früh gelegt mit:    

die Entdeckung des Mikroskopes und dadurch die Entdeckung der Mikroorganismen durch den holländischen Forscher Antony van Leeuwenhoek (1672-1723), die systematische Desinfektion der Hände, vom OP-Gebiet und OP-Material durch Carbol- Säure und - Öl nach der Beschreibung von Lister 1867, die Forderung der Asepsis Ende des 19. Jahrhunderts durch Ernst von Bergmann in Berlin, die Ära der Gummihandschuhe - dank William Stuart Hallstaedt,

 und in Zusammenhang mit der Dampfsterilisation 

  

die Entdeckung der Thermolabilität der Mikroorganismen 1854 durch dem Chemiker Louis Pasteur. Er brachte den Nachweis, dass Gärung durch mikroskopische Organismen hervorgerufen wird. Ferner stellte er fest, dass kurzes Erhitzen von Wein auf etwa 60 Grad diese Organismen zerstört (Pasteurisation), die ersten Versuche der Sterilisation mit heißer Luft und strömendem Wasserdampf durch Robert Koch 1881, die ersten Sterilisatoren im Krankenhaus 1882 in der Bonner Universitätsklinik mit Friedrich Trendelenburg und 1890 in der Charité in Berlin mit Ernst von Bergmann, und die Entdeckung der Möglichkeit, die Bakterien durch Färbung sichtbar zu machen durch Paul Ehrlich (Nobelpreis für Medizin oder Physiologie - 1908).

Die gegenwärtige Hygiene basiert auf diesem Grundstein und ist eine Voraussetzung des modernen Gesundheitssystems. Diesbezüglich haben sich in den letzten Dekaden die Kenntnisse über Sterilisation, besonders Dampfsterilisation, rasant verfeinert. Leider hat sich gleichzeitig die Anpassungsfähigkeit der Mikroorganismen gegen die vom Menschen entwickelten Maßnahmen gesteigert. Nicht zuletzt hat hierbei die rücksichtslose, gelegentlich kriminelle Anwendung von Antibiotika eine große Rolle in der Bildung multiresistenter Erreger (z.B. MRSA - Methicillin Resistent Staphyloccocus Aureus) gespielt. Hinzu haben sich bisher unbekannte Infektionserreger - Retroviren (HIV - Human Immunodeficiency Virus), Prionen (denaturierte Proteinkette – Verursacher der CreutzfeldtJakob-Krankheit – CJK und ihre variante vCJK – Erreger der bovine spongioform encephalitis BSE) - besorgniserregend entwickelt. Dieses hat neue Maßnahmen erzwungen und ein besonderes systematisches Vorgehen mit der Hygiene vorgeschrieben. Daher ist bei der Eingliederung der Länder in die Europäische Union neben einer Verschärfung der nationalen Voraussetzungen, eine Harmonisierung der Rahmenbedingungen erforderlich. Um das Risiko einer Verbreitung von Infektionen durch das Sterilmaterial soweit wie möglich zu minimieren, setzt der Staat mit Gesetzen und Verordnungen sowie die Fachgremien mit verbindlichen Normen, Richtlinien und Empfehlungen bzgl. der Sterilgutversorgung allgemein gültige Vorgaben für eine sichere Versorgung des Patienten unter angemessener Berücksichtigung des Personalschutzes fest. Der Nachweis einer sicheren Hygiene bleibt eine Pflichtaufgabe des Arztes / Zahnarztes bei der Behandlung seiner Patienten. Sie haben einen Rechtsanspruch auf eine nachweisliche Versorgung mit einwandfreiem Sterilgut. In den letzten Jahren hat sich die Legislatur erweitert und das Exekutive besonders im stationären Bereich verschärft. Dieses verbreitet sich besonders seit 2001 auf den ambulanten Sektor. Dem zahnärztlichen Bereich ist bzgl. Hygiene den gleichen Verpflichtungen unterworfen.

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Gesetz  Legislative 1) Sozialgesetzbuch Krankenversicherung

Fünftes

Buch

(SGB

V)

Gesetzliche

Grundlage der Rahmenbedingungen ist das Fünfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V). Gesetzliche Krankenversicherung – (860-5) vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I S. 2477, 2482), zuletzt geändert durch Artikel 20 des Gesetzes vom 22. April 2005 (BGBl. I S. 1106), zuletzt bearbeitet 2. Mai 2005. Änderungen durch die GKV-Gesundheitsreform 2000 Durch die GKV-Gesundheitsreform 2000 haben sich für Ärzte und Verpflichtungen zur Qualitätssicherung verschärft vor allem durch die §§:

Zahnärzte

die

§ 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit (1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden. § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus mit Implementierung der Qualitätsvoraussetzungen nach § 135 Abs. 2, der Vereinbarungen nach § 137 Abs. 1 und der Richtlinien nach § 136 a und § 136 b Abs. 1 und 2. Eingegangen wird auf das Thema der Vergütungsabschläge für Krankenhäuser und Vertragsärzte, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten (Exekutive). (AOP-Vertrag 01.04.05). § 135 a Abs. 1 SGB V Verpflichtung zur Qualitätssicherung (1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. (2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 136a, 136b, 137 und 137d verpflichtet, 1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und 2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. (Qualitätsmanagement – Verpflichtung Arztpraxen 01.01.05). (Teilnahme an Qualitätszirkel - Räumlichkeiten und apparative Ausstattung der Praxen). § 136 Qualitätsprüfung im Einzelfall (1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen prüfen die Qualität der in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen im Einzelfall durch Stichproben, deren Auswahl, Umfang und Verfahren im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Verbänden der Ersatzkassen festgelegt wird. Die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen entwickeln in Richtlinien nach § 92 Kriterien zur Qualitätsbeurteilung in der vertragsärztlichen Versorgung. (2) Absatz 1 gilt auch für die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen. Seite 3 von 30

§ 136 a Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen bestimmt für die vertragsärztliche Versorgung durch Richtlinien nach § 92 (1) die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135 a Abs. 2 und (2) Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwendiger medizintechnischer Leistungen. § 136b - Qualitätssicherung in der vertragszahnärztlichen Versorgung (1) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt für die vertragszahnärztliche Versorgung durch Richtlinien nach § 92 1. die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135a Abs. 2 sowie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement und 2. Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit diagnostischer und therapeutischer Leistungen.

und

Qualität

aufwendiger

Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien ist der Bundeszahnärztekammer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. (2) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auch Qualitätskriterien für die Versorgung mit Füllungen und Zahnersatz zu beschließen......

2)

Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Durch das Inkrafttreten des Infektionsschutzgesetzes zum 1.1.2001 hat der Gesetzgeber einen pragmatischen Schritt zur Harmonisierung der Verhältnisse im deutschen Gesundheitswesen geschafft. Neben der Erkennung, Bekämpfung und Verhütung der Ausbreitung der Infektionskrankheiten soll dadurch die Infektionsepidemiologie verbessert werden, um die Häufigkeit bestimmter Infektionskrankheiten, ihre Verteilung auf die verschiedenen Bevölkerungs- und Altersgruppen und die Ausbreitungstendenzen mit Hilfe von belastbaren Daten hinreichend sicher beschreiben zu können. Ausschlaggebende Paragraphen: § 23 IfSG (Absatz 1) - verpflichtet die ambulante Operateure, eine Infektionsstatistik durchzuführen "fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufzuzeichnen und zu bewerten". (Absatz 2) - überträgt die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des RKI die Erstellung von Empfehlungen für betriebliche-, organisatorische- und baulich-funktionelle Maßnahmen zur Hygiene in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. § 36 IfSG (Absatz 1) - verpflichtet die ambulante Operateure, in Hygieneplänen innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene festzulegen. Legt fest, dass Einrichtungen für ambulantes Operieren,..., Tageskliniken,... der infektionshygienischen Überwachung durch das Gesundheitsamt unterliegen. (Absatz 2) - definiert eine Exekutive: die Gesundheitsämter. Gemeint sind hier u.a. Zahnarztpraxen und Einrichtungen für ambulantes Operieren. § 16 IfSG - Allgemeine Maßnahmen der zuständigen Behörde § 73 IfSG - Bußgeldvorschriften Besonders müssen alle Maßnahmen bzgl. Sterilgutaufbereitung in den Hygieneplan § 36 Abs. 1 IfSG implementiert werden .

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3) (MPG) Medizinproduktgesetz, Betreiberverordnung, 2.MPG-ÄndG

(MPBetreibV)

Medizinprodukte-

Das 2.MPG-ÄndG (Zweites Gesetz zur Änderung des Medizinproduktgesetzes vom 29.Okt. 2001BGBl. 1S. 2875) - Europäische Richtlinie 93/42/EWG - Deutsche Anpassung - ist zum 01.01.2002 in Kraft getreten und hat die Bedeutung des Medizinproduktgesetzes MPG vom 2.8.1994 besonders im Hinblick auf  Aufbereitung v. Sterilgut,  Fachkenntnisse v. Personal. erheblich erweitert. Das Gesetz über Medizinprodukte (Medizinproduktegesetz – MPG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 7. August 2002 (BGBl. I S. 3146) regelt den Umgang mit Medizinprodukten besonders die Aufbereitung des Sterilgutes in den Praxen durch die §§: § 3 – Abs. 14 – Begriffsbestimmungen - .. Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten ...

§ 37 – Verordnungsermächtigungen – Abs. 5 Satz 1 - Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung... Anforderungen an das Errichten, Betreiben, Anwenden und Instandhalten von Medizinprodukten festzulegen,....

Vor allem (Konsequenz des § 37 Abs. 5 Satz 1 MPG) wurde die MedizinprodukteBetreiberverordnung vom 29. Juni 1998 in eine - Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (Medizinprodukte-Betreiberverordnung - MPBetreibV) in der Fassung der Bekanntmachung vom 21. August 2002 (BGBl. I S. 3396) - geändert. Es unterstreicht folgendes: § 1 - Anwendungsbereich: (1) Diese Verordnung gilt für das Errichten, Betreiben, Anwenden und Instandhalten von Medizinprodukten nach § 3 des Medizinproduktegesetzes mit Ausnahme der Medizinprodukte zur klinischen Prüfung oder zur Leistungsbewertungsprüfung. § 2 Abs. 1 und 2: „(1) Medizinprodukte dürfen nur ihrer Zweckbestimmung entsprechend und nach den Vorschriften dieser Verordnung, den allgemein anerkannten Regeln der Technik sowie den Arbeitsschutz- und Unfallverhütungsvorschriften errichtet, betrieben, angewendet und in Stand gehalten werden. (2) Medizinprodukte dürfen nur von Personen errichtet, betrieben, angewendet und in Stand gehalten werden, die dafür die erforderliche Ausbildung oder Kenntnis und Erfahrung besitzen.“ § 4 Abs. 1 und 2: „(1) Der Betreiber darf nur Personen, Betriebe oder Einrichtungen mit der Instandhaltung (Wartung, Inspektion, Instandsetzung und Aufbereitung) von Medizinprodukten beauftragen, die die Sachkenntnis, Voraussetzungen und die erforderlichen Mittel zur ordnungsgemäßen Ausführung dieser Aufgabe besitzen. (2) Die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten ist unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten validierten Verfahren so durchzuführen, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist und die Sicherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern oder Dritten nicht gefährdet wird. Dies gilt auch für Medizinprodukte, die vor der erstmaligen Anwendung desinfiziert oder sterilisiert werden. Eine ordnungsgemäße Aufbereitung nach Satz 1 wird vermutet, wenn die gemeinsame Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten beachtet wird. Die Fundstelle wird vom Bundesministerium für Gesundheit im Bundesanzeiger bekannt gemacht.“

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4)

Krankenhausgesetz Baden- Württemberg (nur für Krankenhäuser)

3% der operativen Leistungen im Krankenhaus werden ambulant durchgeführt. Das Krankenhausgesetz (z.B. Baden-Württemberg § 30 a Absatz 1) unterstreicht: "Das Krankenhaus hat die allgemein anerkannten Regeln der Hygiene zu beachten, insbesondere die erforderlichen Maßnahmen zur Erkennung, Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen zu treffen".

 Exekutive Neu seit dem In-Kraft-Treten des IfSG zum 01.01.2001 ist die Regelung der Überwachung der Hygiene in den Praxen von Ärzten und Zahnärzten durch die Aufsichtsbehörde. Ferner die Regelungen der Strafmaßnahmen und Bußgeldvorschriften.

1) IfSG Die Rechtsvorschriften des IfSG sind Bundesgesetz. Landesangelegenheit bleibt es, Besonderheiten zu definieren und das IfSG umzusetzen. Manche Länder haben schon mit Kontrollen begonnen. 2 Paragraphen sind bzgl. Überwachung ausschlaggebend: § 23 Nosokomiale Infektionen, Resistenzen (Abs.1) Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren sind verpflichtet, die vom Robert Koch-Institut nach § 4 Abs. 2 Nr. 2 Buchstabe b festgelegten nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufzuzeichnen und zu bewerten. Die Aufzeichnungen nach Satz 1 sind zehn Jahre aufzubewahren. Dem zuständigen Gesundheitsamt ist auf Verlangen Einsicht in die Aufzeichnungen zu gewähren. § 36 IfSG - Einhaltung der Infektionshygiene (Abs.1) Die in § 33 genannten Gemeinschaftseinrichtungen sowie Krankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, Einrichtungen für ambulantes Operieren, Dialyseeinrichtungen, Tageskliniken, Entbindungseinrichtungen, Einrichtungen nach § 1 Abs. 1, 1a des Heimgesetzes, vergleichbare Behandlungs-, Betreuungsoder Versorgungseinrichtungen sowie Obdachlosenunterkünfte, Gemeinschaftsunterkünfte für Asylbewerber, Spätaussiedler und Flüchtlinge sowie sonstige Massenunterkünfte und Justizvollzugsanstalten legen in Hygieneplänen innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene fest. Die genannten Einrichtungen unterliegen der infektionshygienischen Überwachung durch das Gesundheitsamt. (Abs. 2) Zahnarztpraxen sowie Arztpraxen und Praxen sonstiger Heilberufe, in denen invasive Eingriffe vorgenommen werden, sowie sonstige Einrichtungen und Gewerbe, bei denen durch Tätigkeiten am Menschen durch Blut Krankheitserreger übertragen werden können, können durch das Gesundheitsamt infektionshygienisch überwacht werden.

2) ÖGdG (Öffentliche Gesundheitsdienst Gesetz) Das ÖGdG vom 17.11.1995 ist eine Landesangelegenheit und wurde in der Vergangenheit sehr unterschiedlich eingesetzt. Die Gesundheitsämter sind verpflichtet, nach § 1 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 darüber zu wachen, dass „...die gesundheitsrechtlichen Bestimmungen und die Anforderungen der Hygiene in ambulanten...Einrichtungen,.. eingehalten werden“. Das ÖGdG hat nach Inkrafttreten des IfSG zum 01.01.2001 an Bedeutung verloren.

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3) Gesundheitsreform 2000 - SGB V § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus mit seinem Exekutiven Anteil bzgl. der Honorarkürzung (siehe Legislative).

Normen, Richtlinien und Empfehlungen  DIN, DIN EN - ISO - CEN Die DIN-Normen haben einen Empfehlungscharakter, ebenfalls die Empfehlungen des ehem. Bundesgesundheitsamtes und des Robert-Koch-Institutes. Diese Empfehlungen entsprechen dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik und können im Prozessfall als antizipiertes Sachverständigengutachten gelten, haben jedoch keinen gesetzlichen Charakter. Bezüglich der Dampfsterilisation sind in diesem Zusammenhang strenge Qualitätsnormen sowohl apparativ als auch im Hinblick auf Personalanforderungen, Qualitätskontrolle, Dokumentation.... verfasst worden. Die Auflistung der für die Aufbereitung des Sterilgutes ausschlaggebenden Normen befindet sich

a) in dem Anhang B der Empfehlungen des RKI Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitun...