Câncer gástrico PDF

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Resumão de cirurgia digestiva...

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CÂNCER GÁSTRICO

Estômago e ID são partes do aparelho digestivo que os tumores vão ter um diagnóstico mais tardio. Estômago é um órgão que consegue distender, os sintomas de tumor se confundem com outros tipos de patologia do estômago. Alguns autores consideram que o tumor na cárdia já seria considerado um tumor no estômago. Tumores de estômago: o estômago é sede de tumores malignos e menos frequentes de neoplasias benignas. Tumores benignos (exemplos): achados ocasionais da EDA São lesões precursoras de um tumor maligno. Nas EDA feitas para quando o paciente tem refluxo, azia, queixas de gastrite pode-se encontrar um tumor benigno de estômago.  Pólipo adenomatoso: mais comum e pode vir associado com infecção pelo H. pylori (tem relação com o câncer em estômago). Mais chance de evoluir para malignidade.  Pâncreas aberrante: caso raro de tumor, onde cresce tecido pancreático ectópico no estômago. Isso também pode acontecer em tumores no duodeno.  Hamartomas: raro Tumores malignos (exemplos):  Adenocarcinoma (94% dos casos): No estômago, cólon características macroscópicas semelhantes, sendo mais delimitado.  Linfomas: tumor mais infiltrativo, baixa delimitação  Leio miossarcoma  Sarcoma de Kaposi, etc.  Tumor estromal (GIST maligno) O câncer de estômago é uma doença linfonodal, então é necessário avaliar bem os glânglios linfáticos para ser avaliado pelo patologista posteriormente. Tumores de estômago:  A incidência de CA gástrico vem diminuindo ao longo dos anos.  Permanece elevado na Ásia, Japão, Coreia e também Brasil.  No Brasil: 3 primeiras causas de morte homens 5 primeiras causas de morte mulheres Variação regional: São Paulo e Pará RS: incidência maior de CA de esôfago, enquanto SP e Pará de estômago. Quanto mais jovem mais agressivo o tumor. Quadro clínico: Confundem-se os sintomas com doenças pépticas. HC-FMUSP (hospital da USP):62% eram assintomáticas quando do diagnóstico (câncer gástrico precoce). Câncer avançado: Japão 50% dos pacientes com sintomas.  Sintomas observados: dor epigástrica; emagrecimento. (sintomas inespecíficos) Estadiamento: O estadiamento pré-operatório consiste das observações clínicas e da utilização de métodos de imagem: TC de tórax, abdômen e pélvico. Ecoendoscopia não é exame de rotina, por falta de disponibilidade. Permite avaliar o nível de invasão do tumor (mucosa, submucosa). Como se dissemina o CA gástrico: linfática, hematológica, invasão local. Estadiamento é importante para avaliar o tipo de cirurgia que deverá ser realizada (QMT, pré-operatório) realizar avaliação clínica + métodos de imagem.  Sinais de doença avançada:  Hepatomegalia: por exame físico  Ascite: abdômen globoso (piparote), líquido livre (no exame de imagem)  Aumento de linfonodo de Virchow (sinal de Troisier)  Nódulos umbilicais (sinal de Sister Mary Josefer)  Aumento do linfonodo axilar esquerdo (sinal de Irish)  Nodulações do fundo do saco de Douglas (sinal de prateleiras de Blumer)

Não precisa saber o nome dos sinais! Estadiamento:  Avaliação clínica sistêmica  Exames de imagem: (estadiamento)  Tomografia de tórax e abdômen  Ecoendoscopia Sistema de estadiamento ( UICC, AJCC e Japonese Gastric Câncer) Quando a invasão da parede gástrica Paciente com carcinoma in situs: não precisa fazer linfadenectomia D2 (retira linfonodos próximo a art.gástrica E; art. Hepática, tronco celíaco), faz só na região D1, pois na D2 aumenta o risco de morbimortalidade. Se ocorre invasão tumoral além da submucosarequer linfadenectomia D2 CLASSIFICAÇÃO JCC – Quando ao sítio metástases linfonodal. NO: sem metástases linfonodal N1: metástases linfonodal presente N2: metástase linfonodal presente no compartimento N2 (na pequena curvatura do estômago, perto do tronco celíaco) N3: metástase linfonodal presente no compartimento N3 NX: metástase linfonodal não pode ser classificada Quando a invasão da parede gástrica são divididos em T1: invasão da mucosa ou submucosa T2: invasão de muscular própria ou subserosa T3: invasão da serosa sem invasão de órgãos adjacentes T4: invasão de órgãos vizinhos (não inclui esôfago e duodeno) Métodos de imagem e análise anatomopatológica: MO: ausência de metástases à distância M1: metástase à distância presente MX: sem dados suficientes para classificação TRATAMENTO Cirúrgico Ressecção gástrica radical Linfadenectomia D2 (Japão): já é definida como padrão ouro para tratar CA gástrico.

A gastrectomia inicia-se no grande epiplon, onde se retiram os glânglios, sendo os linfonodos da D2 mais difícil de retirar porque fica perto de grandes vasos, em alguns casos pode-se fazer esplenectomia junto (esplenectomia é feita mais para facilitar a cirurgia ou quando tem invasão desse órgão). Antes se fazia bastante a retirada da cápsula que reveste o pâncreas, mas hoje isso diminui a sobrevida do paciente. Tumor de antro de estômago, já estadiado. Deve ser preparado o paciente nutricionalmente 15 dias antes do procedimento cirúrgico, isso para se saber qual via irá nutrir o paciente para prepará-lo para a cirurgia. Se o paciente está vomitando, a opção a ser usada é a via nasoentérica ou suplemente via oral.

Ligamento gastro-hepático: une estômago ao fígado, embaixo desse ligamento encontra-se o tronco celíaco, art. Gástrica esquerda, gastroduodenal. Como iniciar uma cirurgia: faz um inventário na cavidade. (inventário é quando se avalia uma região para ver as coisas que têm ali).  Caso seja encontrado líquido na região mandar o mesmo para avaliação.  Lavado gástrico: soro na cavidade em contato com as vísceras, depois aspira e manda para anatomopatológico para ser avaliado se há células neoplásicas.  Feito o inventário e sem presença de células neoplásicas, paciente T3 (invade serosa, mas não órgãos adjacentes) inicia cirurgia.  Ressecar primeiro o local da cirurgia, após usar grampeadores  Liberação do omento, acesso à retrocavidade dos epíplons atrás do estômago para liberar ele e depois realizar o grampeamento do estômago.  B2: anastomose do estômago com ID (pode ser feita pela frente do colo transverso ou detrás do colo transverso, no mesocolo transverso- isso depende do cirurgião.). Professora prefere pela frente.  Linfadenectomia: D2 – padrão ouro.  Realizado pontos para evitar herniação  Fístulas de duodeno são difíceis de manejar. O coto duodenal tem que ter uma vascularização boa, sutura adequada para evitar fístulas.  Y de Roux é melhor do que B2 por causa do refluxo biliar  CA de estômago: deixa em média 30cm de alça de ID (mínimo para se evitar refluxo), em cirurgia bariátrica oscila entre 50-100cm.  Anastomose estômago-ID vai acontecer no ângulo de Treitz  CA gástrico é uma doença linfonodal, quando realiza a linfadenectomia vai ver quantos glânglios linfáticos estarão acometidos. Conclusão O conjunto de fatores de maior valor prognóstico no adenocarcinoma gástrico em várias séries foi determinado pelas seguintes variáveis: estadiamento, diâmetro do tumor, número de linfonodos comprometidos e invasão de serosa.  CA gástrico tem relação com alimentação, produtos industrializados, defumados têm fatores que propiciam câncer gástrico. Os fatores genéticos também podem propiciar o desenvolvimento de CA gástrico, assim como metais no solo.  Quimioterapia: existem protocolos diferentes que se faz a partir do B2, carcinoma in situs não se faz.  A escola Japonesa de Endoscopia Gastroenterológica criou o conceito de Câncer Gástrico precoce em 1962 O CGP é um tumor limitado às camadas mucosa e/ou submucosa independente de sua forma, extensão, bem como a presença de linfonodos metastáticos. REVISÃO: O que tem de diagnóstico de tumor gástrico: quadro clínico inespecífico (dor epigástrica, emagrecimento, saciedade precoce) Estadiamento: TC tórax, abd. Em algumas situações: ecoendoscopia Classificações T1,T2,T3 e T4 Linfadenectomia D1 e D2 Síndrome de Dumping: paciente que apresenta diarreia explosiva Síndrome de alça aferente: muito longa ou muito curta Complicações precoces: ocorrem em qualquer cirurgia do sistema digestivo, como febre, atelectasia, risco de infecção de ferida operatória, fístulas *quando o paciente começa a se alimentar. Como faz diagnóstico de fístula de duodeno: comunicação ou continuidade de um órgão que pode ser com o meio interno ou externo. Algumas suturas não tem grampeamento, outras que tem podem desenvolver fístulas por causa do grampeamento e sair conteúdo do estômago. No duodeno é mais comum ter

fístula. Saí secreção esverdeada no dreno quando houver fístula do duodeno, pode-se dosar a amilase para ver se tem também. Como saber se a fístula irá fechar: estado nutricional do paciente, o débito da fístula. Conteúdo abaixo não foi dado em aula. Introdução:  Acomete 2X mais homens que mulheres.  Aumento na incidência de tumores de cárdia.  Diminui a mortalidade em ambos os sexos. Fatores de risco:  Consumo de alimentos preservados com sal ou defumados.  Tabagismo.  Baixa ingestão de frutas frescas, vegetais, vit C e antioxidantes.  H. pylori: gastrite crônica  atrofia  metaplasia intestinal  displasia  câncer. Etiopatogenia:  Fatores ambientais.  Fatores genéticos.  Fatores hereditários. Influências ambientais;  Dieta.  Classe socioeconômica.  Vida urbana.  Traços metálicos no solo.  Incidência ↓diminuindo nos EUA e Inglaterra.  Incidência ↑ aumentando no Japão e Chile. Patologia:  Adenocarcinoma 95%.  Linfomas, tumores carcinoides, carcinomas escamosos e sarcomas 5%. Manifestações Clínicas;  Não há especificidade quanto a sintomatologia. Não tem perda de peso, continua se alimentando.  Sinais e sintomas, geralmente em doenças mais avançadas: o Dor. o Vômitos. o Náusea. o Melena. o Anemia. o Transtornos apetite. o Perda ponderal, etc.  DOR → Principal sintoma descrito. Principais sintomas (mais frequentes);  Dor epigástrica 71,4%. o Principal sintoma descrito, porém é inespecífica.  Disfagia 9,1% - tumor de estomago alto – cárdia.  Vômitos 7,1%.  Plenitude pós – prandial 5,1%.  Emagrecimento 4,5%.  Tumor epigástrico 3,9%. Exame físico:  Maioria normal (57,8%) → não tem sintoma específico.  Dor epigástrica (mais comum).  Massa epigástrica (33,1%).  Linfonodo de fossa supraclavicular (7,1%) – Sempre lembrar de cadeias linfonodais.  Icterícia (2,5).  Prateleira pélvica (2,5): metástases na pele.  Nódulo umbilical (1,9%).  Linfonodo axilar (1,9%).  Ascite (1,9%).

 Linfonodo cervical alto (0,6%). Metástases;  Disseminação direta.  Disseminação linfática.  Disseminação sanguínea.  Disseminação transperitoneal. Prognóstico;  Sobrevida 5 anos → 20% a 30%.  Japão → Cirurgia e diagnóstico precoce → Taxa de sobrevida de 90% - por causa do diagnóstico precoce.  Prognóstico → É determinado pela Presença ou não de linfonodos comprometidos. Diagnóstico;  Endoscopia. o É o melhor exame. Toda ulcera deve ser biopsiada.  Estudo contrastado.  US (ultra-sonográfico).  US endoscópica  Ressonância magnética.  Tomografia computadorizada (TC). Indicação Cirúrgica e Critérios de Irressecabilidade:  Tratamento cirúrgica do estomago e linfonodos adjacentes  Único tratamento efetivo. Tipos de Cirurgia (INCA): de acordo com o instituto nacional do câncer.  Tumor proximal. o Gastrectomia total com esofagectomia distal e reconstrução em Y de Roux.  Tumor de terço médio. o Gastrectomia total com esofagectomia distal e em Y de Roux.  Tumor distal. o Gastrectomia subtotal distal. Linfadenectomia:  Japão → 39% taxa de sobrevida em 5 anos.  Estudos ocidentais não conseguem reproduzir → Permanece controverso.  Fatores prognósticos mais importantes: o Invasão do tumor na parede gástrica. o Comprometimento linfonodal (prognóstico independente). Há controvérsias. Terapia adjuvante e neoadjuvante:  Quimioterapia.  Radioterapia. Recomendações e acompanhamento:  Nos primeiros três anos após a cirurgia os pacientes devem ser acompanhados a cada 3 a 6 meses e de 6 em 6 meses por 3 a 5 anos e anualmente a partir de então.  Exames laboratoriais e de imagem devem ser feitos de acordo com a avaliação clínica.  Pacientes gastrectomizados devem ser monitorados para deficiência de ferro e B12. Resumo: Câncer Gástrico;  Exame físico normal (INCA);

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Sintoma mais frequente: dor epigástrica. Sintomas atípicos. Importância da endoscopia (diagnóstico precoce). SINTOMAS INESPECÍFICOS. Invasão do tumor na parede gástrica. Comprometimento linfonodal. Úlcera → biópsia → risco de CA gástrico.

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