Cirrose Hepática PDF

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Summary

Definição, Fisiopatologia da cirrose, mapa mental com etiologias, manifestações clínicas, principais métodos diagnósticos com enfoque nos biomarcadores e nos exames de imagem, os tipos de classificação (MELD e Child-Turcotte-Pugh), descrição das principais complicações da cirrose hepática e seu trat...

Description

Objetivos 1. Estudar cirrose Definição: É o estágio final da doença hepática crônica caracterizada pela diminuição da massa hepatocelular devido ao desenvolvimento de da fibrose – independente de qual fator etiológico envolvido – até o ponto em que se observa alterações da arquitetura normal do fígado, observa-se surgimento de nódulos regenerativos fibróticos e alterações do fluxo sanguíneo.

Fisiopatologia: A formação dos nódulos fibróticos e do tecido cicatricial é mediado pelas células estraladas, que estão presentes entre os sinusoides e os hepatócitos adjacentes ao ducto biliar. Essas células podem ser ativadas por diversos fatores como a produção de quimiocinas e citocinas pelas células de Kupffer, hepatócitos, células endoteliais e epiteliais do ducto biliar, pode ser em resposta a um estimulo direto de toxinas ou ainda resultado da inflamação crônica que produz citocinas inflamatórias, fator de necrose tumoral, linfotoxina e interleucina beta-1. Independente de qual via seja ativada o que teremos é a ativação das células estreladas em miofibroblastos e sua proliferação gerando uma alta taxa de fibrogênese. Isso se dá através de um aumento da expressão de PDGFR-B nas superfície das células estreladas ao mesmo tempo que as células de Kupffer e os linfócitos vão liberar citocinas e quimiocinas que iram se ligar nesses receptores para modular a expressão de genes envolvidos na fibrogênese. As citocinas e quimiocinas envolvidas são TGF-B, MMP-2 e TIMP-1 e 2 principalmente. Os hepatócitos sobreviventes se regeneram formando os nódulos esféricos característicos da histopatologia da cirrose, e se confinam nos septos fibrosos. A pressão no espaço perissinuisoidal aumenta e começa a comprimir o sinusoide em si levando ao extravasamento de fluído para os tecidos (causando a ascite), além disso a pressão aumentada nos sinusoides causa a hipertensão portal, e para compensar essa situação o corpo cria os shunts (colaterais) tentando encontrar locais com menor resistência para passagem do sangue.

Etiologia

Manifestações Clínicas: Em até 40% dos casos a cirrose pode permanecer assintomática por anos e os primeiros sintomas apresentados são comumente inespecíficos, como astenia (devido a liberação de citocinas) e fadiga, o paciente pode apresentar icterícia, o que já direciona o raciocínio clínico para problemas relacionados ao fígado e vias biliares, distensão abdominal devido a ascite, hemorragias digestivas devido a formação de circulação colateral (que é frágil e tortuosa com risco de sangramento), esplenomegalia devido a hipertensão portal (o sangue acaba sendo “empurrado” de volta ao baço), distúrbios da coagulação, lesões hepatorrenais que são indiciadas clinicamente por baqueteamento digitais, retenção de líquidos e oligúria (confirmado e avaliado o acometimento pelos exames complementares), o intestino não absorve bem alimentos gordurosos levando a esteatorreia, as unhas esbranquiçadas e frágeis são indicativas de doença hepática crônica (não necessariamente de cirrose), eritema palmar, edema e perda de pilificação em membros inferiores e axilas entre outros. Diagnóstico: Feito de forma anatomopatológica, logo se pensaria em uma aspiração por agulha para uma biópsia, porém é comum esses pacientes apresentarem problemas de coagulação secundárias a diminuição da síntese hepática dos fatores da cascata, ou por deficiência de vitamina K (ás vezes ambas). Então um exame físico somado a uma ultrassonografia e exames endoscópicos para avaliar a presença das varizes tornam a biópsia desnecessária. Existe também os marcadores não invasivos que indicam fibrose hepática sendo eles classificados em (a) diretos e (b) indiretos, os biomarcadores (a) estão envolvidos na síntese e na degradação ma MEC, como o ácido hialurônico, pró colágeno III e metaloproteases, enquanto os do tipo (b) refletem as alterações bioquímicas da fibrose, como aumento de AST, ALT, bilirrubinas, proteínas e contagens de plaquetas. A tomografia permite graduar e acompanhar a evolução do tratamento do paciente com comprometimento hepático, além de também mostrar as complicações da cirrose. Na TC o fígado desse paciente se apresenta com contornos irregulares, o lobo caudado está hipertrofiado e todo ele apresente uma textura heterogênea, as veias do sistema porta (veia porta, mesentérica superior e esplênica) podem estar com o calibre aumentado, colaterais podem ser observados se existirem, é possível avalar se há esplenomegalia e ascite também, além disso a cirrose é fator

pré disponente e associada a hepatocarcinoma, os nódulos hepáticos quando encontrados devem ser bem observados e acompanhados caso mostrem sinais de malignidade. A relação AST/ALT é bem conhecida na prática clínica para identificar a cirrose hepática, porém apesar de apresentar alta especificidade ela tem baixa sensibilidade, seus resultados podem ser alterados pela ingestão de álcool e não era uma relação válida para 40% dos casos de cirrose por hepatite C. Estadiamento Clínico e classificação prognóstica: O estadiamento é feito principalmente através da classificação de Child-Turcotte-Pugh, no qual se avalia sinais clínicos e exames laboratoriais e à eles são atribuídos uma pontuação podendo receber 1, 2 ou 3 pontos dependendo do grau de anormalidade do paciente. • Encefalopatia: 1 – O paciente não apresenta nenhuma alteração. 2 – o paciente é classificado como 1-2 na graduação de encefalopatia (envolve desde distúrbios do sono, déficit de atenção, irritabilidade até comportamento desinibido) e 3 – O paciente é graduado como 2-3 na encefalopatia que engloba sonolência, paranoia, comportamentos bizarros e até coma. • Ascite – Depende se ela está presente, presente de forma leve (controlada por diuréticos) e ascite moderada apesar do tratamento com diuréticos. • Albumina: Quanto menor estiver maior a pontuação na escala. Um ponto é atribuído se estiver acima de 3.5, dois pontos se estiver entre 3.5 e 2.8 e três pontos se estiver abaixo de 2.8. • Bilirrubina: Um ponto se estiver abaixo de 2 (normal), dois pontos se estiver entre 2 e 3 e três pontos se estiver acima de 3. • TP: Um ponto se menor que 4 segundos prolongados, dois pontos se prolongar por 4 a 6 segundos e três pontos se prolongar por mais de 6 segundos. • INR: Pode substituir o TP. Se menor que 1.7 é um ponto, entre 1.7 e 2.3 são dois pontos e maior que 2.3 são três pontos. Após somar todos os fatores envolvidos nessa escala podemos classificar o paciente em (A) – 5 a 6 pontos - de risco baixo, que possuí uma taxa de sobrevida de 100% em um ano, e de 85% em dois anos. Pacientes que marcaram 7 a 9 pontos são classificados como (B) e são chamados de risco moderado, possuem taxa de sobrevida de 80% no primeiro ano e 60% no segundo. Pacientes classificados como ( C ) marcaram 10 a 15 pontos e são graduados como alto risco e de pior prognóstico, com 45% de chance de sobrevida em um ano e 35% no segundo ano. O problema se dá quando percebemos que a avaliação da ascite e da encefalopatia são limitadas. A então outra escala de classificação, que estima a gravidade da doença hepática em estagio terminal e seu resultado depende exclusivamente dos achados dos exames laboratoriais e independe da etiologia, os exames que entram no cálculo desse score são (1) Creatinina sérica, (2) bilirrubina total e (3) INR, essa é a escala MELD – Model for End-Stage Liver Disease -. Como é feito o cálculo exatamente não encontrei, mas existem calculadoras em aplicativos nas quais você apenas insere os resultados dos exames em um input e como output ele te dá o resultado da escala do paciente. Algumas considerações sobre ela: se o paciente fizer hemodiálise duas vezes por semana a creatinina é estabelecida como 4 (valor máximo) pois indica comprometimento hepatorrenal, se pacientes de 12 a 17 anos apresentarem disfunções no ciclo da ureia, acidemia orgânica ou hepatoblastoma seu score final sera diretamente 30, e por fim o algoritmo é adaptado para crianças menores de 12 anos. Quanto mais perto de 30 maiores os riscos e pior o prognóstico e nos Estados Unidos as escalas MELD/PELD são critérios para UNOS estabelecerem a ordem dos pacientes que irão receber transplantes de fígado. Principais complicações: Hipertensão Portal: A formação dos nódulos no parênquima juntamente com o com a contração das células de musculatura lisa vascular e miofibroblastos aumentam a resistência do fluxo portal e pressionam o aporte sanguíneo. Há então uma mudança na arquitetura dos sinusoides e formação de anastomoses entre o sistema arterial e portal nos septos fibrosos, o que contribui para a hipertensão portal ao impor uma pressão arterial sobre o sistema venoso portal de baixa pressão, além de atrapalhar no processo normal de troca de metabólito entre o sinusoide e o

hepatócito . A hipertensão portal vai apresentar como consequência (1) ascite (2) colaterais portossistêmicos e (3) encefalopatia hepática. (1) Ascite: É o acúmulo de líquido no espaço peritoneal, causado pela cirrose em 85% dos casos. A hipertensão nos sinusoides impele o líquido para o espaço de Disse, que então é removido pelos vasos linfáticos hepáticos, também é favorecido pela hipoalbuminemia. O ducto torácico fica sobrecarregado pelo excesso de líquido e passa a perder linfa para o peritôneo . (1.1) PBE: É quando um paciente sabidamente cirrótico tem infecção no líquido ascítico, se apresenta com dor abdominal e febre além da ascite. Confirmado através da paracentese (contagem de polimorfonucleares) e causada em 70% dos casos por gram-negativos entéricos com destaque para a E. coli. Importante fazer DX de peritonite bacteriana secundária através de cultura polimicrobiana. (2) Colaterais portossistêmicos: O fluxo é invertido da circulação portal para a sistêmica devida a alta resistência, surgem veias ao redor e no interior do reto (como hemorroidas), varizes na junção gastroesofágica, no retroperitônio e no ligamento falciforme do fígado (colaterais periumbilicais). As mais perigosas são as varizes esofágicas presentes em até 40% dos pacientes e que apresentam risco à vida do paciente. (3) Encefalopatia hepática: A encefalopatia hepática é caracterizada por um espectro de alterações que vai desde pertubações de consciência, anomalias do comportamento leves, confusão grave e até o coma e morte. É uma disfunção de neurotransmissão do SNC e do sistema neuromuscular provavelmente associada a altos níveis de amônia no sangue, o que leva a um edema cerebral generalizado. Tratamento: Busca-se sempre tratar a etiologia de base e o restante do tratamento deve ser de suporte. Sempre deve-se estar atento às complicações, se as varizes forem de grande calibre uma ligadura com bandagem via endoscópica pode ser feita ou tratadas profilaticamente com betabloqueadores não seletivos, se esses tratamentos não funcionarem, uma obliteração transvenosa retrógrada ocluída com balão pode surtir efeito. O transplante é indicado para pacientes com insuficiência hepática em estágio terminal e carcinoma hepatocelular, o risco de morte sem transplante começa a exceder o risco dos transplantes quando a classificação MELD é aproximadamente 15, se a cirrose for descompensada clinicamente os pacientes devem ser encaminhados ao centro de transplante. Fontes Porth – Fisiopatologia – 9ª Edição Robbins & Coltran – Bases Patológicas das Doenças – 8ª Edição Harrison – Medicina Interna – 19ª Edição Zaterka – Tratado de Gastroenterologia – 2ª Edição...