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Cirurgia de Acesso Cleber Keiti Nabeshima Especialista em Endodontia pela Academia Brasileira de Medicina Militar Professor do Curso de Especialização em Endodontia da Universidade Cruzeiro do Sul Profa. Dra. Maria Leticia Borges Britto Doutora, Mestre e Especialista pela Universidade de São Paulo Professora Coordenadora da Disciplina de Endodontia da Universidade Cruzeiro do Sul 1. INTRODUÇÃO Todo tratamento endodôntico inicia-se pela abertura do dente à câmara pulpar, dando condições de acesso ao sistema de canais radiculares para se realizar o preparo químico cirúrgico. Detalhes de ordem anatômica como alterações de forma da câmara pulpar, nódulos cálcicos e canais atrésicos são alguns fatores que podem influenciar diretamente no procedimento. Sendo assim, para se iniciar a cirurgia de acesso, é de imprescindível importância uma análise minuciosa da radiografia de diagnóstico, no qual irá oferecer informações importantes que irá auxiliar o acesso. Destaca-se também a importância do conhecimento da anatomia dental convencional bem como suas diferenciações, principalmente quanto ao número de canais e posições dos mesmos, uma vez que seu objetivo é o acesso direto sem obstáculos ao canal principal. Uma vez da existência de obstáculos como presença de áreas retentivas, podem comprometer toda a terapia endodôntica, devido a possível retenção do conteúdo retirado durante o preparo. Com a finalidade de facilitar o acesso e se evitar iatrogenias promovidas durante o procedimento, recomenda-se alguns passos básicos divididos em etapas. 2. ETAPAS DA CIRURGIA DE ACESSO 2.1. ISOLAMENTO ABSOLUTO O isolamento absoluto é o primeiro passo a ser realizado em uma cirurgia de acesso, uma vez que o mesmo irá auxiliar no afastamento dos tecidos moles da cavidade oral, bem como evitar o contato da saliva com o sistema de canais radiculares assim que o acesso for realizado. Tal procedimento pode ser realizado com lençol de borracha e grampos, em discussão mais abrangente no capítulo de isolamento absoluto. O uso de Super Bonder pode ser de grande valia para selar pequenas áreas onde o isolamento não consegue impedir a entrada de saliva. 2.2. REMOÇÃO DE TECIDO CARIADO E RESTAURAÇÃO Antes de determinar o inicio do acesso, a remoção de tecido cariado deve ser realizada, com a finalidade de remover focos de infecção e tecido amolecido que possam

dificultar a limpeza do sistema de canais radiculares. Para isto, indica-se brocas esféricas em baixa rotação, ou novas formulações disponíveis atualmente como o Carisolv ou o Papacárie, sendo menos agressivo ao tecido dentinário sadio. Às vezes dependendo da profundidade da cárie, a simples curetagem com curetas afiadas, já promovem a exposição da câmara pulpar. Restaurações podem ser pontos frágeis, que quando não removidos facilmente se fraturam durante o tratamento em andamento, principalmente em sessões múltiplas. Devem ser removidas com brocas em alta rotação e sob refrigeração. 2.3. PONTO DE ELEIÇÃO O ponto de eleição é o ponto elegido para se iniciar a cirurgia de acesso, o que será determinado na região de maior proximidade da câmara pulpar, sendo assim, deverá ser analisada na radiografia de diagnóstico frente às condições de remoção de restauração e/ou tecido cariado. Em condições de normalidade em dentes hígidos, este ponto se encontra nas proximidades de cíngulo nos dentes anteriores, e nas chamadas fossetas centrais dos prémolares e molares. 2.4. CONFECÇÃO DE PRÉ-CAVIDADE As pré-cavidades são formatos designadas inicialmente à forma da cirurgia de acesso, no qual obedecerá o formato da anatomia dental do grupo em questão. Em proporções menores irá auxiliar na confecção da forma de contorno. 2.5. DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO Entende-se por trepanação, toda a perfuração realizada onde seu trajeto final termina em um espaço não criado, e sim já existente, neste caso a câmara pulpar. Tal direção está intimamente ligada à posição da superfície onde se inicia a cirurgia com o ponto de eleição. Desta maneira, os dentes anteriores que possuem superfície inclinada em 45° ou vertical na face palatina irá exigir uma direção de trepanação perpendicular ao longo eixo do dente, na posição de 90°, formado com o plano palatino. Sendo assim, para os dentes posteriores como prémolares e molares cuja superfície oclusal se encontra num plano horizontal ao dente, na formação do ângulo de 90°, irá exigir uma direção de trepanação paralela ao longo eixo do dente. Vale ressaltar que tal direção sempre é guiada para a região mais volumosa da polpa. Tal procedimento deverá ser realizado com brocas esféricas de pescoço longo, porém, esta deverá ser ter diâmetro compatível com a câmara pulpar do dente em questão sempre em alta rotação e refrigeração. Fato pode ser exemplificado com os insivivos inferiores que necessitam de brocas extremamente menores quando comparados com molares. 2.6. FORMA DE CONTORNO

A forma de contorno foi iniciada com a pré-cavidade, seguindo a anatomia do dente ela segue até o momento da trepanação, cujo é definido com uma sensação de ter caído num vazio. Após a trepanação, será necessária a remoção de teto da cavidade, que podem ser realizadas com as chamadas brocas em chama de vela em dentes anteriores e com a broca Endo-Z em dentes posteriores, principalmente por esta última poder se apoiar no assoalho da câmara pulpar devido sua característica de ponta inativa. Sempre obedecendo a forma de contorno as paredes deverão ser aplainadas, e conferidas com o auxílio de um explorador de ponta angulada, para a verificação de presença de teto remanescente. 2.7. FORMA DE CONVENIÊNCIA Devido a grande variação possível existente nos diferentes grupos dentários, principalmente em molares que possuem canais principais múltiplos, seja necessária a forma de conveniência, cujo tem finalidade de proporcionar o acesso direto da lima ao canal principal. Sendo assim, a forma de conveniência pode determinar a modificação ou não da forma de contorno. Por exemplo, a presença de quatro canais em molares inferiores pode alterar a forma de contorno que é trapezoidal, para uma forma quadrada ou retangular. Assim como a forma de contorno, a forma de conveniência dos dentes anteriores podem ser feita com broca chama de vela e nos dentes posteriores com a broca Endo-Z em alta rotação e refrigeração. 2.8. REMOÇÃO DE ESMALTE SEM SUPORTE Um dos procedimentos de muita importância na terapia endodôntica é a Odontometria, cujo é realizada o comprimento de trabalho do canal em questão, e para isto é necessário um ponto de referência. Devido à estruturas de esmalte sem suporte, o remanescente dentário pode fraturas a qualquer momento até o termino do tratamento, tal fratura alterar a Odontometria por perda de ponto de referência, no que resultaria em ter que refazer a Odontometria com novo ponto de eleição. Portanto, para se evitar situações indesejáveis como esta, deve-se realizar a remoção de toda estrutura dentinária sem suporte. 2.9. PREPARO DA ENTRADA DE CANAIS Finalizando a cirurgia de acesso, recomenda-se o preparo da entrada dos canais para melhor visualização dos mesmos e também facilitar a entrada de instrumentos no mesmo. Isto pode ser realizado com brocas Gates Glidden de diâmetro relativamente maior que a entrada do canal em baixa rotação, somente para remoção de concrescências e cotovelos de dentina na entrada do canal, principalmente nos dentes anteriores que estão localizados na parede lingual do canal principal radicular. 3. CARACTERÍSTICAS DE ACORDO COM OS DIFERENTES GRUPOS DENTÁRIOS

Dependendo do grupo dentário, alguns fatores como forma de contorno e direção de trepanação podem se diferenciar devido suas particularidades específicas, sendo assim, correlacionaremos um a um em seu estado de normalidade e hígido. 3.1. INCISIVOS Ponto de Eleição: Proximidades do cíngulo. Direção de Trepanação: Perpendicular ao longo eixo do dente. Forma de Contorno e Pré-cavidade: Triangular com base voltada para incisal. 3.2. CANINOS Ponto de Eleição: Proximidades do cíngulo. Direção de Trepanação: Perpendicular ao longo eixo do dente. Forma de Contorno e Pré-cavidade: Losangular ou lanceolada. 3.3. PRÉMOLARES SUPERIORES Ponto de Eleição: Fosseta central. Direção de Trepanação: Paralelo ao longo eixo do dente. Forma de Contorno e Pré-cavidade: Elíptica ou oval. 3.4. PRÉMOLARES INFERIORES Ponto de Eleição: Fosseta central. Direção de Trepanação: Paralelo ao longo eixo do dente. Forma de Contorno e Pré-cavidade: Circular. 3.5. MOLARES SUPERIORES Ponto de Eleição: Fosseta central (mesial da ponte de esmalte). Direção de Trepanação: Paralelo ao longo eixo do dente, em direção ao canal palatino. Forma de Contorno e Pré-cavidade: Triangular com base voltada para vestibular. 3.6. MOLARES INFERIORES Ponto de Eleição: Fosseta centra, ligeiramente para mesial. Direção de Trepanação: Paralelo ao longo eixo do dente, em direção ao canal distal. Forma de Contorno e Pré-cavidade: Trapezoidal com base maior voltada para mesial.

FOTOS 1- RADIOGRAFIA DE DIAGNOSTICO (POSSIBILIDADE DE CAMARA ALTERADA E NODULO) OK 2- ISOLAMENTO ABSOLUTO OK 3- DENTE COM RESTAURAÇÃO (EXTENSA RECOBRINDO CUSPIDE OK 4- DENTE CARIADO OK 5- CARISOLV 6- PAPACÁRIE 7- PONTO DE ELEIÇAO – PROXIMIDADES DO CINGULO - HÍGIDO VISTA POSTERIOR 8- PONTO DE ELEIÇAO – PROXIMIDADES DO CINGULO – CORTE VISTA LATERAL 9- PONTO DE ELEIÇAO – FOSSETA CENTRAL – HÍGIDO VISTA SUPERIOR 10- PONTO DE ELEIÇAO – FOSSETA CENTRAL – CORTE VISTA LATERAL 11- PONTO DE ELEIÇÃO – RADIOGRAFIA PONTO MAIS PRÓXIMO DA CAMARA 12- DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO PERPENDICULAR 13- DIREÇAO DE TREPANAÇÃO PARALELO 14- BROCA ESFÉRICA DE PECOÇO LONGO OK 15- EXPLORAÇÃO DE TETO COM EXPLORADOR OK 16- FORMA DE CONVENIENCIA NORMAL – MOLAR INFERIOR 17- FORMA DE CONVENIENCIA ALTERADA – MOLAR INFERIOR 18- BROCA CHAMA DE VELA OK 19- BROCA ENDO-Z OK 20- ESMALTE SEM SUPORTE ? 21- GATES GLIDDEN OK 22- CONCRESCENCIA OU COTOVELO DENTINARIO OK 23- INCISIVO – PONTO DE ELEIÇÃO – HÍGIDO OK 24- INCISIVO – PONTO DE ELEIÇÃO – CORTE LATERAL 25- INCISIVO – PRÉCAVIDADE 26- INCISIVO – DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO OK 27- INCISIVO – FORMA DE CONTORNO OK 28- CANINO – PONTO DE ELEIÇÃO – HÍGIDO OK 29- CANINO – PONTO DE ELEIÇÃO – CORTE LATERAL 30- CANINO – PRÉCAVIDADE 31- CANINO – DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO OK 32- CANINO – FORMA DE CONTORNO OK 33- PREMOLAR SUPERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – HÍGIDO OK 34- PREMOLAR SUPERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – CORTE LATERAL 35- PREMOLAR SUPERIOR – PRÉCAVIDADE 36- PREMOLAR SUPERIOR – DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO OK 37- PREMOLAR SUPERIOR – FORMA DE CONTORNO OK 38- PREMOLAR INFERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – HÍGIDO OK 39- PREMOLAR INFERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – CORTE LATERAL 40- PREMOLAR INFERIOR – PRÉCAVIDADE 41- PREMOLAR INFERIOR – DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO OK

42- PREMOLAR INFERIOR – FORMA DE CONTORNO OK 43- MOLAR SUPERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – HÍGIDO OK 44- MOLAR SUPERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – CORTE LATERAL 45- MOLAR SUPERIOR – PRÉCAVIDADE 46- MOLAR SUPERIOR – DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO OK 47- MOLAR SUPERIOR – FORMA DE CONTORNO OK 48- MOLAR INFERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – HÍGIDO OK 49- MOLAR INFERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – CORTE LATERAL 50- MOLAR INFERIOR – PRÉCAVIDADE 51- MOLAR INFERIOR – DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO OK 52- MOLAR INFERIOR – FORMA DE CONTORNO OK

42- PREMOLAR INFERIOR – FORMA DE CONTORNO OK 43- MOLAR SUPERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – HÍGIDO OK 44- MOLAR SUPERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – CORTE LATERAL 45- MOLAR SUPERIOR – PRÉCAVIDADE 46- MOLAR SUPERIOR – DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO OK 47- MOLAR SUPERIOR – FORMA DE CONTORNO OK 48- MOLAR INFERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – HÍGIDO OK 49- MOLAR INFERIOR – PONTO DE ELEIÇÃO – CORTE LATERAL 50- MOLAR INFERIOR – PRÉCAVIDADE 51- MOLAR INFERIOR – DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO OK 52- MOLAR INFERIOR – FORMA DE CONTORNO OK...