Cirurgias abdominais - Técnica PDF

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Celiotomia e celiorrafia Celiotomia: incisão abdominal pela linha média, indicada em cirurgias e exploração da cavidade abdominal e colocação de dreno (laparoscopia). 

Indicação da celiotomia: cirurgias e exploração da cavidade abdominal e colocações de dreno.

Laparotomia é a incisão pelas laterais do abdômen. 

Indicação da laparotomia: colocação de drenos e injeção de contraste em linfonodo mesentérico durante toracotomia.

Algumas cirurgias podem ser combinada a laparotomia e a celiotomia: ex. colecistectomia, adrenelectomia.

A linha alba (abaixo da pele) corresponde a linha média de conversão das fibras das aponeuroses tendinosas dos músculos obliquo abdominal externo, oblíquo abdominal interno e reto abdominal. Regiões: Epigástrica; mesogástrica; hipogástrica; inguinal.

- Tricotomia: do meio do tórax até a região inguinal, extendendo-se até as laterais do flanco e tórax.

- Anestesia: dissociativa (péssima alternativa); geral inalatória ou intravenosa total (suplementação – epidural). - Posição: decúbito dorsal - Antissepsia de rotina: prévia (volante), definitiva (alguém paramentado). - Incisão: com lamina de bisturi (20-23) e podem ser pré-retroumbilical (maior parte dos procedimentos); retroumbilical: procedimentos em bexiga, cólon e próstata; pré-umbilical (gastrotomia e gastrostomia). Na incisão cutânea force a pele no sentido lateral, realize incisão em sentido caudal e no comprimento desejável. - Hemorragia do subcutâneo: pouca a moderada (depende do score corporal), vasos de médio calibre, pinçar e ligar (principalmente pré-umbilicais). - Como chegar na linha Alba? Na porção caudal pince o subcutâneo e abra um pequeno orifício, introduza a tesoura Metzenbaun fechada para divulção e abra um túnel no espaço subcutâneo. Incise por sobre o túnel criado e expoha a fáscia e a linha Alba ao centro. Em machos desvie pela lateral do pênis e após a divulsão subcutânea incise o músculo prepucial que deve ser reposicionado e suturado ao final. - Identifique o ramo da artéria pudenda externa, divulcione-os, pince-os, transexione-os e ligue em cada extremidade. - Adentrar o abdome: Levante a parede abdominal (a escolha do instrumental depende do tamanho do animal – Allis ou Babcock e pinça com dente de rato), penetre o abdome com bisturi com a lamina no sentido dorsal sempre cranialmente e amplie a incisão com tesoura de Mayo (parte ROMBA para dentro da cavidade), os dedos ou pinça tecidual podem ser usado para proteção das vísceras (cranial – cartilagem xifoide; caudal até o tendão pré-pubico). Em exploração em sentido cranial seccione pela lateral o ligamento falciforme (quando necessário). Explorações de regiões epigástrica e gástrica, pince, transfixe e remova o ligamento falciforme (categut 2-0 a 0). - Exploração abdominal: avalie fígado, vesícula biliar, diafragma; palpe o cárdia, estômago e piloro; avalie pâncreas no duodeno; Jejuno; junção íleocólica; útero e ovários, hilo renal; bexiga, próstata e cólon. 

Celiorrafia: Não é necessário transfixar o fio pelas 3 camadas

–Fáscia* (sustentação!!) –Músculo –Peritônio Padrão simples contínuo –Em cirurgias limpas Padrão separado (Sultan-X ) –Em cirurgia limpa-contaminada Fios absorvíveis sintéticos: polidioxanona, poliglactina 910 ou ácido poliglicólico (2-0 até 10 kg; 0 até 30 kg; 1 até 50 kg; 2 acima de 50 kg)

As suturas devem ser incorporadas sobre as fáscias dos músculos abdominais. Músculatura rasga e peritônio dói. Padrão simples continuo em cirurgias limpas e padrão separado em X para cirurgia limpacontaminada. Aproximação de subcutâneo: inicia-se caudalmente com absorvível sintético (0 p/ cães de grande porte; 2-0 p/ cães de médio porte; 3-0 p/ cães pequenos e gatos). Usa padrão simples contínuo (mais anatômico) ou subcuticular contínuo (mais rápido) e em ambos anconra-se os pontos na fáscia. 

Dermorrafia: preferência do cirurgião na escolha dos pontos. O fio deve ser inabsorvível

sintético – Nailon 2-0 a 3-0. Pontos podem ser simples separado (mais anatômico), Wolf/ U (everte os bordos lábios), Intradérmico (ruim para remoção de pontos) 

Pós-operatório: usa-se colar protetor; a remoção dos pontos são em 7 dias paa cães e 10 dias

para gatos. Antibiótico varia de acordo com a afecção, em cirurgias eletivas não é necessário antibiótico. Procedimento que causa dor moderada oriunda do peritônio usa-se AINE’s seletivos para COX 2 (Dipirona não) por 4 dias.

Cirurgias do baço Anatomia do baço.

A coloração do baço é semelhante com a coloração do fígado (semelhante vinho).   

Face diagramática e visceral. Hilo (convergem vasos).  Face visceral. É fixo ao estômago pelo ligamento gastroesplênico. Em equinos é pelo ligamento esplenorrenal. Envolto por gordura (quantidade variável).

Topografia O baço é um órgão que se localiza no lado esquerdo. Se o baço estiver do lado direito indica que o estômago está torcido. Em uma situação de megaesplenomegalia o baço pode ser palpado até na região ventral do abdome.

Localização:    

Cavidade abdominal. Cranialmente a esquerda. o Região epigástrica cranial. Entre 10 – 130 costelas (carnívoros). Une-se a curvatura maior do estômago – forma de “língua”. Coloração; vinho.

Importância do baço.   

Maior órgão linfoide secundário. Defesa: microrganismo e antígenos. Reservatório de sangue. o Hemopoiese o Linfoiese. o Hemocaterese. A hemocaterese é um processo pelo qual as hemácias e demais elementos figurados do sangue envelhecidos são eliminados da circulação.

Considerações cirúrgicas. 

Pacientes podem ser operados: urgência e emergia.

Segundo o professor dificilmente será feito uma cirurgia em baço de caráter eletiva. Em humanos se faz a cirurgia do baço em caráter eletivo quando se tem anemia falciforme. Anemia falciforme é uma doença hereditária (passa dos pais para os filhos) caracterizada pela alteração dos glóbulos vermelhos do sangue, tornando-os parecidos com uma foice, daí o nome falciforme. Na veterinária existe, porém há poucos relatos associado esplenectomia eletiva para tentar melhorar esse quadro clínico. A maioria das cirurgias no baço é de caráter urgência (ex. quando detecta massa no baço) e emergencial (ex. torção esplênica). 

Pacientes podem apresentar anemia devido: o Ruptura esplênica com hemoperitônio. Traumas (agudo), hemangiosarcoma (crônico). o Doenças imunomediadas.

Considerar que pacientes que previsão operar o baço não tem o hematócrito normal (hematócrito 30%). É uma cirurgia quem não tem sangramento. Quando se retira o baço temos que ter em mente que o hematócrito irá baixar de 3 – 4% pois o baço é um órgão que sequestra sangue. Alguns pacientes precisam de transfusão durante a cirurgia. Segundo o professor,

pelo menos 60% dos pacientes irão precisar de transfusão sanguínea ou durante a cirurgia ou na pós-cirurgia (principalmente). O baço pode ser removido como um todo (esplenectomia total) ou parcialmente (esplenectomia parcial). É mais fácil remover o baço todo do que uma parte do baço. Daí a preferência de se retirar o baço total. Esplenectomia total - Indicação: neoplasias difusas, torção esplênica espontânea, lacerações difusas irresponsíva à bandagem e na síndrome dilatação torção vólvulo gástrica. Não importante se a neoplasia é benigna ou maligna, sendo difusa no baço é recomendado fazer a retirada. O diagnóstico seria por ultrassom. Antes da cirurgia, se desejar fazer exame para saber se é benigna ou maligna é possível fazer uma biopsia. Quando tem neoplasia o animal apresenta clinicamente anemia porque os tumores vão crescendo e “rachando” o baço.

Vemos o omento enrolado no baço com neoplasia. O omento é um tecido que auxilia como um “curativo biológico”. O omento possuem muitos vasos. Normalmente é caráter urgência podendo operar até em torno de 1 semana.

Imagem torção esplênica: é considerada emergência (considerar o mais rápido possível) pois leva a disfunção muito grande no organismo. Nesse caso, foi uma torção esplênica espontânea (não foi causada por dilatação gástrica por exemplo). Uma crise de abdome agudo devido uma hemorragia (ex. atropelamento), com coleta de líquido sanguinolento, creatinina alta (mais alta que do sangue) pode indicar que o baço rompeu. No ultrassom é possível visualizar. É possível o animal melhorar se deixar internado, melhorar a pressão sanguíneo e normalizar a hipovolemia. Se com tratamento clínico em até 12 - 24 horas o animal melhora após a transfusões o baço pode cicatrizar. Já quando o tratamento não surte efeito rápido ou que a maceração é muito agressiva deve entrar para cirurgia rapidamente.

Na síndrome da dilatação torção vólvulo gástrica faz com que ocorra a torção do baço também. Muitos cirurgiões não distorcem o estômago antes de realizar a esplenectomia total. Deve avaliar o estado geral do animal. Isso é caráter emergência.

Técnica da esplenectomia total    

Incisão pré-umbilical ou pré-retroumbilical. Irá depender do tamanho do baço. O baço deve ser exposto para fora da cavidade. Pinça e fazer hemostasia próximo ao baço. Utilizar categut cromado ou multifilamentar ( 2-0 a 1 – 0). A hemostasia deve ser feita próxima do íleo. Pinça bipolar ou pinçar coagular.

A - Ligadura do ramo pancreático da artéria esplênica. Pancreatite isquêmica e peritonite. Não pode ligar na raiz. Se ligar em bloco os vasos pode causar uma pancreatite pós-operatória. Não podemos ligar na raiz dos vasos do baço pois o ramo pancreático isquêmico pode causar pancreatite que pode causar por uma sua vez uma peritonite.

Esplenectomia parcial Indicações

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Traumatismo focal. o Lacerações localizadas na periferia. Pequenas lacerações durante o transoperatório. o Gota de epinefrina e compressão.  Cuidar cardiopatas....

Traumatismo focal causa hemorragia esplâncnica. Lacerações pequenas pode até tentar suturar a cápsula mais difícil dará certa. É recomendado fazer a hemostasia pingando epinefrina e com fazendo a compressão. 

Biópsia... o Massa. o Alteração localizada. Neoplasia localizada é a principal indicação.  Necrose e abscesso. É difícil encontrar no baço.

Nas situações acima, a esplenectomia parcial tem a finalidade de preservar a função esplênica. o Animais muitos anêmicos. o Animais com hipoplasia de medula óssea. A chance de ter lesão benigna no baço é 1, 5 x maior do que ter neoplasia maligna. 65% das neoplasias são benignas do baço. Se a neoplasia estiver em um local isolado no baço pode optar pela esplenectomia parcial. Técnica da esplenectomia parcial       

Incisão pré-umbilical ou pré-retroumbilical. Depende do tamanho do baço. Exponha o baço fora da cavidade. Ligadura de vasos da região. Categut cromado ( 2- 0 a 1 – 0). Depende do tamanho do paciente. Pressão digital. Em direção a parte doente. Pinça Doyen parte remanescente. Pinça hemostática parte excisada.

Sutura: contínua em dois planos na borda esplênica. Pode ser a festonada. Fio absorvível sintético ( 3 a 4 -0). Depois solta-se a pinça. A esplenectomia parcial é mais difícil. Após fazer ligadura dos vasos devemos pinçar o baço. Na porção do baço que irá ficar é recomendado utilizar a pinça de Doyen pois consegue controlar a hemorragia sem esmagar tanto. A sutura pode ser simples contínua ou festonada. O fio deve ser absorvível, e se não tiver contaminação pode ser multifilamentar. Não é recomendado fazer o omentopexia.

Complicações após a esplenectomia

- Literatura cita que a esplenectomia total pode favorecer ao aparecimento de torção dilatação vólvulo gástrica devido à estiramento e ruptura de ligamentos gástrico (os ligamentos ficavam mais frouxos). Foi mostrado com estudos recente que a esplenectomia não favorece a torção gástrica. Tem um relato de sepse após esplenectomia. Lembrando que após a esplenectomia terá redução de 30% na capacidade de captação de oxigênio.

Considerações finais 

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Massas focais sem sinais clínicos. o Considerar biópsia guiada true-cut.  Chance de ser benigno é 1, 5 x > que maligno. Lembrar que o hematócrito pode baixar após esplenectomia. Por isso, deve estar preparado para transfusão de sangue. Rupturas esplênicas podem cicatrizar. Monitorar hemoabdome.

Castração de fêmeas Definições - Ovário-salpingo-Histerectomia refere-se a cirurgia dos ovários, das tubas uterinas e do útero. - Histerotomia é termo utilizado para se referir a incisão cirúrgica da parede do útero (cesariana). - Ovarioectomia é um termo para se referir a remoção dos ovários. Anatomia - Os ovários – Bursa ovariana, caudal aos rins. O ovário direito é mais cranial, dorsal ao duodeno. Já o ovário esquerdo é dorsal ao cólon descendente.

- Útero de carnívoros possuem o corpo curto, os dois cornos uterinos estreitos e a cérvix.

- Ligamentos:    

Suspensor – ovário à fáscia transversal. Ligamento largo (mesométrio) – vascularizado. Próprio do ovário – ovário ao corno. Ligamento redondo (borda livre do largo).

- Pedículo (mesovário): ligamento suspensor, artérias e veias ovarias, gordura e tecido conjuntivo. Ovariectomia (Ov) VS ovário-histerectomia (OH). A ovariectomia e ovário-histerectomia são cirurgias funcionais quando de caráter eletivo. Existe preferência mundial para ovário-histerectomia. Segundo o professor, essa preferencia mundial é por puro vício do cirurgião, pois não desenvolve piometra se fizer apenas o ovariectomia (não existe tecido ovariano no útero). Se for de caráter eletivo: os cirurgiões recomendam ovariectomia em pré-púbere (5 meses) e ováriohisterectomia após o primeiro cio. Essa recomendação é por vício (segundo o professor)!!! Podemos indicar a ovário-histerectomia quando houver doença uterina concomitante.

Indicações profiláticas da OV ou OH: - Evitar cio e reprodução. - Prevenção de tumores de mama.    

Antes do 10 estro: chance de 0, 05% em desenvolver tumor de mama. Após o 10 estro: chance de 8% em desenvolver tumor de mama. Após o 20 estro: chance de 26% em desenvolver tumor de mama. Posteriormente aos 2 estros não previne mais.

Desde de 2013, já se sabe que se ovário-histerectomia se realizada no momento da mastectomia reduz 50% a chance de novos tumores de mama do lado contralateral. Apenas em tumores benignos “adenomas” e hiperplasias mamárias.

Ovário-histerectomia ou ovariectomia indicações terapêutica. - Estabilizar doenças sistêmicas (diabetes). A progesterona (no diestro) cria resistência à insulina. - Hiperestrogenismo: remissão de sinais clínicos.

- Pseudogestação recidivante.

Indicação terapêutica apenas da ovário-histerectomia. - Controle e tratamento de doenças do trato reprodutivo.     

Piometra/hidrometra/hemometro. Neoplasias ovarianas, uterinas e vaginais. Torção ou prolapso uterino. Prolapso e hiperplasia vaginal. Distocia. Ovariohisterectomia em bloco – cesariana por auxiliar...

Avaliação do paciente. Para a ovariectomia ou ovário-histerectomia eletiva devemos considerar se o paciente é saudável e a idade. Idade recomendada: entre 5 – 6 meses. Antes dessa idade apenas se os filhotes não são pacientes ASA I.

Pré-operatório. - Estabilização de animais debilitados (piometra). - Restrição alimentar: 12 horas. - Hídrica.... - Tricotomia e antissepsia do abdome.

Técnica cirúrgica - Celiotomia mediana ventral (incisão retro-umbilical).

- Localização do ovário e ruptura do ligamento suspensório. Pode sangrar muito quando romper o ligamento suspensório em cadelas. - Confeccionar orifício no mesométrio, caudal ao mesovário. A ovário-salpingo- histerectomia se faz após a celiotomia iniciando pela localizando o ovário. Para encontrar o útero da gata deve fazer uma retroflexão vesical. O útero vai estar em baixo da bexiga veremos então o corpo e a bifurcação dos cornos uterinos. Temos o ligamento largo do útero ou o mesométrio. Quando chega próximo do ovário chama-se mesovário.

A parte difícil da cirurgia é essa, a cadela tem muita gordura no mesovário. Outra coisa, é comum confundir o ovário com a bolsa do ovário. Pode acontecer de cortar a bolsa do ovário e não cortar o ovário (semelhante a um feijão). Na castração de cadela, deve sentir o ovário antes de cortar. Se não cortar o ovário, apenas cortar a bolsa, a cadela não vai ter filhotes, entretanto vai apresentar cio. Em veterinária não é aceitável retirar apenas a bolsa do ovário. Deve observar que o plexo vascular do ovário vêm da artéria aorta e têm um fluxo alto sanguíneo. - Técnica do gancho:

- Pinçamento dos vasos ovarianos:  

Ideal: 1 pinça mesovário e 1 pinça na tuba uterina. Secciona acima de pinça do mesovário. Técnica das 3 pinças?? Seccionar entre 20 e 30 pinças. Lembre-se técnica das 3 pinças pode ser desafiadora!!

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Ligadura com fio absorvível sintético (1 a 3-0) abaixo da pinça. Romper ligamento largo (mesométrio) até bifurcação uterina. Pinçamento do corpo uterino, cranial à cervix. Ligar vasos uterinos... Transfixação do corpo uterino. Fio absorvível 2 – 0 a 0. Omentalização... Síntese da parede abdominal.

Deve pegar uma tesoura fina-fina. O ligamento suspensor do ovário é extremamente importante, principalmente na cadela. Próximo tem artéria e veia coberta por gordura. Na gata consegue observar nitidamente essas artérias e veia.

Pode contar o ligamento suspensor do ovário; mas tem que se atentar. Os vasos possuem a túnica adventícia. Quando pinça um vaso e solta começa a desfarelar a camada adventícia dele. Quando corta o ligamento suspensor do ovário, observa que ele é duro, não deve cortar muito ele. Pois pode causar um acidente (cortar a artéria do ovário) e também porque ele desliza, descaça a adventícia. Ocorrendo sangramento na cavidade. Macete da cirurgia: identifica o ligamento suspensor do ovário; com a tesoura romba-fina (tomar cuidado com a artéria e veias); não deve apontar a tesoura de um jeito que ela aponta para cima evitando causar acidente dentro. Deve observar, puxar o corno uterino, e cortar o ligamento suspensor do ovário.

É necessário utilizar uma pinça que hemascula todo o vaso. A pinça não pode ficar muito baixo, pois para fazer a ligadura será dificultada. Deve fazer um buraco no ligamento do útero: furar ele; abre, passa pelo meio do buraco e pinça. Deve ocluir o fluxo sanguíneo que vai sair do ovário – pelo mesovário. Deve amputar em cima da pinça com o bisturi. Deve sentir o ovário, e fazer um corte que fica um pouco longe do ovário e um pouco longe de pinça. Deve colocar o ovário de forma confortável na mão, sentir o ovário – faz a incisão. Sabendo assim, que o ovário está saindo e que está ficando um pouco de tecido com o vaso. O corte deve ser feito com o bisturi porque o corte deve ser preciso. Agora deve fazer a hemostasia definitiva: o tamanho do fio é proporcional ao tamanho do paciente. Para fazer a ligadura deve usar um fio multifilamentar, absorvido sintético; agulha bifacetada, ângulo aberto, 3/8. Nessa ligadura não vai precisar de agulha. Não vamos fazer porque na gata não têm necessidade de fazer. Na gata vamos fazer, ligadura com laçadura que podemos usar porta-agulha. O primeiro ponto que se faz é a ligadura. Faz um ponto simples, nó de cirurgião. Deve abrir o nó, não pode descer com cruza. Se o nó ficar muito perto da pinça quando solta, o nó pode frouxar. As vezes deve dar uma deslizada. O ovário direito é mais cranial que o esquerdo. Deve pegar o corno uterino e colocar a pinça. Depois do furo no ligamento largo, passa a pinça e trava. Utiliza a 3 pinças; amputa com o bisturi. Se utilizar a técnica das três pinças: uma pinça está esmagando aqui, dar um nó, e correr para cima da pinça. Daí o vaso hemascula com o próprio fio. Termina a ligadura. Erguer o ligamento suspensor do ovário é uma manobra que doí bastante. Para cima da cérvix: antes de amputar essa parte deve em...