Clase de Estreñimiento Crónico en Pediatría PDF

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definición, diagnóstico, manejo de estreñimiento crónico en pacientes pediátricos...

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Estreñimiento Crónico en Pediatría Introducción:   

El estreñimiento con o sin incontinencia es un problema muy frecuente en el niño. Representa entre el 3 – 5% de las consultas pediátricas y el 25% de las interconsultas a los gastroenterólogos infantiles. Es uno de los 10 motivos más frecuentes de las consultas a pediatras generales. Estas estadísticas no son confiables pues puede ser un diagnóstico secundario.

Motilidad Colónica El colon es recorrido por 2 tipos de ondas de contracción: Las contracciones lentas (retro y autopropulsivas) y las contracciones de masa.  Los movimientos anterogrados: Colon derecho  Los movimientos anterogrados y retrógrados en Colon izquierdo  Contracciones de masa: varias veces al día (al despertarse y después de las comidas)  Papel del colon es triple: mantiene la flora bacteriana, reabsorbe el agua y regula el tránsito y almacenamiento (transitorio).

Fisiología de la defecación normal Dentro de la Fisiología de la defecación normal intervienen varias vías, unas aferentes y otras eferentes. En cualquier momento de estos puede ocurrir un transtorno que lleve a que el niño tenga estreñimiento crónico. Ejm: Que hace el niño que esta jugando, cuando tiene la distención de la ampolla rectal que sobrepasa 30 cmH20 y viene la urgencia y lo que hace es contraer el esfínter anal externo y la musculatura puborectal devuelve el cilindro fecal y desaparece la urgencia. Ese es el mecanismo por el cual el niño empieza a hacer estreñimiento repentino, porque el mismo hace desaparecer la urgencia en el momento en el que tiene la necesidad de expulsar ese bolo fecal. Como esto se regula por un arco reflejo con la medula, y la medula con la corza prefrontal, en cualquier lado de ese camino se puede cortar el estímulo y el paciente puede empezar a tener estreñimiento; de ahí se saca que todos los pacientes con alteraciones lumbosacras de la medula espinal tienen estreñimiento, todos los pacientes con mielomeningocele tienene estreñimiento, todos los pacientes con atrofia cerebral tienen estreñimiento y son pacientes que como su patología predominante es de otros sistema se les olvida que también tienen estreñimiento. Cuando el niño hace una deposición dura o gruesa que le lastima la colita, y el niño empieza a tener dolor, entonces viene el cirulo vicioso y empieza hacer retención. A mayor retención en el colon, hay mayor absorción de agua, a mayor absorción de agua las heces se vuelven mas voluminosas y duras, vuelve lastima el ano y se genera el circulo vicioso.

Patrón normal de Deposiciones

Edad 0-3 meses - Seno exclusivo - Mixta

Habito Semanal

Habito Diario

6-12 meses

5-40 5-28 5-28

2,9 2,0 1,8

1-3 años

4-21

1,4

≥ 3 años

3-14

1,0

Miren que un niño de 0-3 meses alimentado con seno exclusivo puede hacer de 5 a 40 deposiciones a la semana, entonces esta descrito en la literatura que un lactante alimentado al seno después del mes de vida puede hacer una deposición cada 15 días, luego el primer caso es el habito intestinal normal es de un niño que se alimenta solo al seno, no tiene estreñimiento, no requiere ningún tipo de manejo (ni laxante osmótico, ni estimulación rectal, ni supositorio ni nada). En la medida que el niño avanza en edad, tenemos un habito intestinal diario de 1 deposición, y al menos 3 deposiciones a la semana (por eso uno de los criterios de Roma III para el estreñimiento, nos habla de que si el paciente nos hace menos de 3 deposiciones a la semana, llena 1 de los criterios diagnósticos de estreñimiento).

Hábito Intestinal Normal   

Los bebés alimentados al seno materno de manera exclusiva pueden tener 12 deposiciones en 24 horas o una en 3 o 4 semanas Las heces duras pueden aparecer en un bebé de pocas semanas si se alimenta con leche adaptada. Cuando el niño abandona la lactancia materna exclusiva, la deposición se compacta, ahí sabemos que el menor de 6 meses no se hace diagnóstico de estreñimiento por la frecuencia sino por la consistencia o la dificultad en la evacuación.

Escala de Heces de Bristol La carta de Bristol sirve para identificar las heces que los pacientes no retienen y el paciente nos diga como evacuan. La carta funciona en niños de < 4 años cuando ya hace deposiciones solo sin supervisión de un adulto. Bristol tipo 1 o tipo 2 tiene estreñimiento, así haga deposición 3 veces al día, sigue siendo estreñimiento. Adicionalmente en la descripción de las heces del niño, se puede utilizar la terminología de Bristol: Bristol 1 = Heces Caprinas Bristol 2 = Cilindro grueso y duro con ondulaciones Bristol 3 = Cilindro grueso y duro sin ondulaciones Bristol 4 = Heces tipo salchicha (NORMALES). No es normal que un niño evacue Bristol tipo 3, lo que pasa es que como el estreñimiento es una patología familiar, la deposición se vuelve común entre la familia y se pasa por normal

Definición Pediatría

de

Estreñimiento

Crónico

en

   

El estreñimiento se define de manera simple, como un trastorno en la frecuencia de la defecación o, en el tamaño o consistencia de las heces. No obstante esta definición es muy imprecisa. Va por grupos de edad. El Consenso de París, estandariza la terminología en estreñimiento infantil Criterios de Roma III

Definiciones del consenso de Paris   

 

Incontinencia fecal: Deposiciones formadas evacuadas en un lugar inapropiado. Incontinencia fecal orgánica: Resultado de una enfermedad orgánica. Incontinencia fecal funcional: 2 tipos o Asociada a estreñimiento o No asociada a estreñimiento (no retentiva). Impactación fecal: Heces abundantes en recto, que no pueden eliminarse. Disinergia de suelo pélvico: Incapacidad para hacer relajación de la musculatura puborectal y la consiguiente dificultad para la defecación.

Trastornos funcionales digestivos en el niño. Criterios de Roma III Trastornos funcionales digestivos en el niño: Trastornos funcionales digestivos en el niño: recién nacido y primera infancia (4 años) Grandes Raro Llena Variable

Enf. De Hirschsprung Frecuente Posible Rara Acintadas Frecuente Vacía Elevado

Diagnóstico Diferencial Clínico en Lactantes < de 1 año:         

Enf. De Hischsprung (Colon Aganglionar) Malformaciones congénitas anormales Trastornos neurológicos Encefalopatias Anomalías de columna espinal Fibrosis quística Causas metabólicas Envenenamiento por metales pesados Medicamentos (sulfato ferroso)

Diagnóstico Diferencial Clínico en Lactantes > de 1 año:   

     

Constipación funcional Causas orgánicas o Enfermedad de Hirschsprung Causas Metabólicas o Hipotiroidismo o Hipercalcemia o Hipokalemia o Diabetes insípida o Diabetes mellitus Fibrosis quística Trauma de medula espinal Neurofibromatosis Medicamentos Abuso sexual Enteropatía al gluten

Anamnesis y examen físico del paciente con estreñimiento crónico: 1. Anamnesis 

Características de las deposición

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Historia familiar Edad de inicio Edad de introducción de leche de vaca Hábitos de alimentación personal, familiar Historia de escurrimiento fecal (incontinencia fecal) Presencia de dolor ano-rectal Síntomas de enuresis La enfermedad por reflujo gastroesofagico Antecedentes de IVU o síndrome de evacuación disfuncional (disuria con urocultivo negativo)

2. Examen Físico     

Peso-Talla, examen abdominal Examen del periné, región perineal (Fistulas) Examen zona lumbo-sacra (estimas de espina bífida (hipertricosis lumbosacra), hemangiomas, hoyuelos, fistulas, etc) Examen neurológico Tacto rectal o Privacidad o Consentimiento informado o Testigo del personal de salud presente o Preferencia sobre el género del examinador o Documentar todos los hallazgos  Tono del esfínter anal externo e interno  Tamaño y orientación del contenido de la ampolla rectal (para definir el signo del “escalón posterior” = Ano ectópico anterior)  Presencia de hemorroides  Detección de fisuras  Fisuras mucocutaneas = Fisura anal por abuso sexual  Fisuras que no comprometen la parte cutánea = Estreñimiento

3. Exámenes Complementarios (casi nunca, solo banderas rojas)    



Endoscopia-colonoscopia: NO realice exámenes endoscócpicos para evaluar estreñimiento crónico funcional. Enfermedad celíaca e hipotiroidismo: solo realice tamizaje para estas enfermedades en caso de estreñimiento crónico refractario al tratamiento Manometría rectal: No utilice este examen para descartar enfermedad de Hirschprung en niños con estreñimiento crónico funcional. Radiografía simple de abdomen, tránsito intestinal y ecografía: NO utilice estos exámenes para el diagnóstico de estreñimiento crónico funcional. Solo se requieren durante el curso del tratamiento de un niño con estreñimiento crónico refractario al tratamiento, o cuanto tenga diagnóstico diferencial de un abdomen agudo vs impactación fecal (se ve la materia fecal abundante en todo el colon y se pueden medir algunos índices para diagnóstico de Dolicocolon adquirido) Enema de bario: pacientes con estreñimiento refractario al tratamiento (dolicocolon adquirido)

Anatomía del Ano

La foseta anal esta más cerca del periné que del coxis en las niñas. En la mitad del trayecto en un varón entre el rafe medio de los testículos y el coxis. Estos son los reparos anatómicos: en la parte de arriba para las niñas, en la parte de abajo para varones. Si el ano está implantado dentro del tercio de la distancia de la horquilla vaginal hasta el coxis = Ano Ectópico Anterior, y lo que pasa es que ese angulo no es capaz de relajar la musculatura pubocoxigea entonces el niño tendrá dificultad para la evacuación. Lo mismo pasa en los varones con una distancia dentro de la mitad del 50% = Ano Ectópico anterior

Elementos Claves en el Diagnóstico según las guias NICE 2010: Componente clave

Tiempo de inicio y potencial desencadenante

Paso de meconio

Posible estreñimiento funcional

Bandera roja

• Menor de un año: • Inicio luego del mes de vida • El inicio del factor precipitante coincide con los síntomas

Inicio desde el nacimiento

• Mayor de un año: • Inicio luego del mes de vida • El inicio del factor precipitante coincide con los síntomas : fisura, cambio en la dieta, control de esfínteres, infecciones, viajes, cambio de residencia, inicio de escolaridad, temores, fobias, cambios familiares, medicamentos

Inicio desde el nacimiento

Normal (antes de 48 horas para RNAT)

Características de las heces

Luego de 48 h para RNAT Acintadas (< 1 año)

Crecimiento y desarrollo

Normal

Anormal

Síntomas o signos en miembros inferiores

Negativo

Positivo o retardo locomotor

Abdomen Cambios en la dieta

Distendido y con vómito Cambio en la leche, destete o pobre ingesta de líquidos

Examen del área perianal Abnormal appearance/position/patency of anus:

Normal

Examen abdominal

Blando

Examen de columna y lumbosacro

Apariencia normal de la piel

Fístula, equímosis, múltiples fisuras, ano estenótico, ano anterior, ausencia de permeabilidad anal Distensión dolorosa Asimetría o aplanamiento de los glúteos, agenesia sacra, discromía, nevus, parches de cabello, lipomas, fosa central, escoliosis •

Tono y fuerza muscular en extremidades inferiores

Normal

Reflejos neuromusculares en miembros inferiores

Normal

•

Deformidades como pié equino varo Anormalidad no explicable por otra enfermedad como PC Anormal

Estreñimiento Crónico – Esquema Terapéutico A. Entrevista 1. Explicar (Naturaleza crónica, a veces incurable de la enfermedad) 2. Desdramatizar - restaurar la confianza 3. Corregir errores: dietética 4. Reaprender hábito de defecación B. Obtener un recto vacío (Desimpactar) C. Instaurar tratamiento a largo plazo 1. Objetivos 2. Medios  Reglas higiénicas  Hábitos saludables de alimentación  Hábitos saludables de vida (ejercicio)  Laxantes (Si quiere): Consulta el Flujogramas de la guía 2006 de la academia norteamericana y europea de gastroenterología pediátrica. An algorithm for the management of constipation in infant less than 1 year of age. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol 43, Nº 3, September 2006

Desimpactar para obtener un recto vacío (Guía NICE)   

Informe a la familia que la desimpactación puede llevar a un aumento inicial de los síntomas de dolor abdominal e incontinencia Prefiera la desimpactación oral sobre la rectal, si la oral no funciona toca utilizar el rectal. Lactante Menor:  Supositorio de glicerina cuando la materia fecal se ve al dilatarse el ano, se hace lubricación con vaselina y se pone el supositorio de glicerina  Se recomienda la compota de ciruela pasa y agua a niños que ya comenzaron ablactación.



 No se recomiendan: Enemas ni de aceites ni de solución de fosfatos, ni laxantes estimulantes Niños mayores y adolescentes:  Desimpactacion de mantenimiento, y descenso de la dosis de medicamento

Desimpactación oral     

Polietilen glicol 3350 con electrolitos Niños menores de 1 año: ½–1 sobre diariamente Niños entre 1–5 años: 2 sobres el primer día y luego 4 sachets diarios por 2 días, luego 6 sobres diarios por 2 días y luego 8 sobres diarios por 2 días Niños entre 5–12 años: 4 sobres el primer día y luego aumentos de 2 sobres diariamente hasta un máximo de 12 sobres Polietilen glicol 3350 sin electrolitos  1.0 – 1.5 gramos/kg/día por al menos 3 días

Desimpactación Rectal      

No use medicamentos rectales a menos que los orales hayan fallado y obtenga el consentimiento de la familia y el paciente Use enema de citrato de sodio solo si la desimpactación oral ha fallado No use enemas de fosfato a menos que hayan fallado los medicamentos orales y el citraro de sodio, y se encuentre bajo supervisión en una clínica u hospital No realice desimpactación manual bajo anestesia general a menos que las otras opciones hayan fallado Realice control post desimpactación a los 8 días Enemas de fosfatos: deben ser evitados en menores de 2 años  Mayores de 2 años: 6 ml/kg/dosis cada 8 horas hasta un máximo de 135 ml  Puede ocurrir trauma  La absorción de electrolitos en tóxica en niños con falla renal o en enfermedad de Hirschprung

Terapia de Mantenimiento (No se trata solo con dieta, también requiere laxantes)    

Polietilen glicol 3350 con electrolitos. Aprovechar el reflejo gastrocolico. Niños menores de 1 año: ½–1 sobre diariamente Niños entre 1–5 años: 1 sobre diariamente hasta lograr heces de consistencia apropiada (máximo 2 por día)(Bristol 4 o 5). Máximo diario: 4 sobres Niños entre 5–12 años: 1- 2 sobres diariamente hasta lograr heces de consistencia apropiada (máximo 2 por día) (Bristol 4 o 5). Máximo diario: 4 sobres

Alternativas de mantenimiento Laxante Lactulosa (Lactulax®. Sobres de 15 ml. Jarabe 240 ml)

Dosis dependiente (depende de la respuesta) • • •

Niños de 1m – 12 m: 2.5 cc dos veces al día Niños de 1 a - 5 a: 2. 5 cc – 10 cc dos veces al día Niños de 6 años y mayores: 5 cc – 20 cc dos veces al día

Picosulfato de sodio ( Dulcolax P® gotas por 15 ml - Laxoberón® gotas por 30 ml) 1 gota: 0.4 mg

0.1 – 0.4 mg/k/día. Iniciar con la dosis mínima y titular la respuesta

PEG sin electrolitos (PEG® Baxter. Polvo en tarro de 180 gr)

0.5 – 1.0 mg/k/día.

Senósidos A y B ( Sennax® jarabe 120 ml) 10 mg: 5 ml. Ya no se recomiendan

• •

Niños de 1 – 4 años: 2 – 8 cc/d Niños de 4 – 18 años: 2 – 16 cc/d

Algoritmo:  El polietilen glicol con electrolitos es el tratamiento de primera línea  Ajuste la dosis de polietilenglicol con electrolitos de acuerdo a la respuesta. Inicie la dosis de mantenimiento con la mitad de la dosis que usó para desimpactar  Si no hay mejoría adicione un laxante estimulante  Sustituya por un laxante estimulante si el niño no tolera el polietilenglicol con electrolitos  Añada lactulosa si las deposiciones aún son duras  Continúe el medicamento de mantenimiento por varias semanas luego de alcanzar el hábito intestinal regular normal. Esto puede tomar varios meses o años.  Los niños en entrenamiento de control de esfínteres deben tomar laxantes hasta que se complete esta etapa  No suspenda los laxantes abruptamente: reduzca gradualmente la dosis durante meses en respuesta a la consistencia y frecuencia     

Algunos niños pueden requerir años de tratamiento. Algunos, permanente. El descenso de la dosis de laxante debe ser progresivo (si se detiene abruptamente, puede hacer una fase de rebote de estreñimiento) Se puede hacer registro diario de las deposiciones y se puede utilizar calendario de motivación con premio para los niños. El aceite mineral no se recomienda como laxante, porque frecuentemente los niños con estreñimiento tienen reflujo gastroesofágico, si se da aceite, se termina broncoaspirando. El hidróxido de magnesio (leche de magnesia) ya no se utiliza porque se necesitan usos crónicos y los niños pueden desarrollar hipermagnasemia. Sorbitol y PEG con electrolitos son laxantes osmóticos, pero el PEG va a tener menos tolerancia en los niños.

Tratamiento no quirúrgico de la fisura anal aguda y crónica: 

El tratamiento médico para fisuras anales agudas y crónicas en niños que consiste en gliceril trinitrato tópico, toxina botulínica o bloqueadores de canales de calcio tópicos puede ser usado con una oportunidad de curación que es marginalmente superior al placebo. No existe en nuestra terapéutica local.

Alimentación Saludable   

En nuestro país Colombia, tenemos poca inclusión de fibra en la dieta La leche: Cuando el paciente tiene consumo de >2 lácteos al día, va a tener más frecuentemente estreñimiento crónico (Leche, queso, yogurt, kumis, alpinito, etc.) Prevención o Consumo de líquidos adecuado (la sobre hidratación no lleva a la mejoría del estreñimiento)

o Consumo de 3 porciones de fibra (al desayuno y 2 medias loncheras) y 2 de ensalada (almuerzo y comida) al día evitando las pulpas solubles (pera, manzana, guayaba, banano/plátano, durazno, zanahoria). o Actividad física diaria intensa al menos por una hora

Tratamientos no farmacológicos   

Existe evidencia limitada de que la fibra es superior a placebo en el tratamiento de niños con estreñimiento crónico No hay evidencia de algún efecto de suplementos, prebióticos, probióticos o intervenciones en el comportamiento Actualmente existe un uso ampliado de terapias homeopáticas, acupuntura y masajes que carecen de efectividad en la evidencia y que no está exenta de efectos secundarios y complicaciones

Biofeedback en niños Estrategia en la cual a los niños se les invade su ampolla rectal con una perita para que ellos empiecen a hacer ejercicios de biofeedback, pero no hay superioridad al uso de las tres fases del tratamiento del estreñimiento con laxantes. No se eficacia a largo plazo, esto es para niños con estreñimiento crónico funcional, sin embargo, si el niño tiene estreñimiento crónico secundario a cirugía ano rectal se ve buen pronóstico con biofeedbak. Ablactación adecuada para hacer prevención Educar en el uso de las frutas (evitar las frutas bajas en fibra). Aprovechar las ligninas de las semillas. Conclusiones:

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El estreñimiento no es solamente preguntar si el niño hace deposición diaria: preguntar las características de la deposición y si el niño hace dificultad en la evacuación. Reforzar el concepto que de todas estas patologías ...