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Transcrição da aula de Climatério ...

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Ginecologia e Obstetrícia I

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Clim Climatér atér atério io  DEFINIÇÃO:

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o Climatério: Período da vida da mulher compreendido entre o final da fase reprodutora e o inicio da senilidade (40 a 65 anos) no qual há um conjunto de sintomas, sinais e alterações psicossociais que acompanham esse período biológico. Nesse período ocorre a Menopausa, que se refere a última menstruação da mulher.

 PORQUE OCORRE O CLIMATÉRIO?  o O climatério ocorre porque na mulher o número de óvulos dentro dos folículos vão sendo “gastos” no decorrer da vida. o Após vários anos, estes folículos vão se esgotando e diminuem a produção de estrogênio (hipoestrogenismo  responsável pelo quadro clinico).  MENOPAUSA: o A menopausa divide o climatério em 2 períodos:  Pré-menopausa  Pós-menopausa o A idade média da menopausa é 50 anos. Ela também pode ser precoce ou tardia.  Precoce quando ocorre < 40 anos  Tardia quando ocorre > 55 anos

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 EPIDEMIOLOGIA:  o Não existe relação entre a menarca e a menopausa, pois existem outros fatores étnicos e psicossociais que influenciam na menopausa o Pacientes histerectomizadas precocemente (antes dos 40 anos) pode antecipar os sintomas do climatério porque interfere na irrigação arterial dos ovários.

 FISIOLOGIA:  o Com a diminuição dos folículos ovarianos ocorrerá:  ↓ inibina (que é produzida na granulosa) – feedback negativo  ↑ FSH o Com o feedback negativo da inibina a concentração de FSH e LH aumentam, principalmente do FSH o Terá estimulação anormal dos folículos levando a uma irregularidade menstrual (1ª clinica)

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o Crescimento folicular anormal: a não coincidência dos picos de FSH e LH instala um período anovulatório (anovulía), que pode causar infertilidade na maioria das mulheres.  25% dos ciclos podem ser ovulatórios e a mulher no climatério pode engravidar

o O FSH e LH aumentados agem sobre o estroma ovariano aumentando a produção de androstenediona e testosterona que são convertidos nos tecidos periféricos pela enzima aromatase em estrona, que passa a ser o hormônio feminino encontrado na sua grande maioria nas mulheres nesse período, e não o estradiol.

 ALTERAÇÕES MAIS FREQUENTES:  o Neurogênicas  Fogachos (ondas de calor) – sensação de calor intenso na face, parte superior do tronco e braços seguidos de enrubescimento da pele  Calafrios – são intercalados com os fogachos  Tontura  Parestesias  Insônia  Cansaço  Alterações de memoria o Psicogênicas  Depressão  Ansiedade  Irritabilidade  Redução da libido  Risco maior para doença de Alzheimer o Metabólicas (Principalmente esqueleto ósseo e metabolismo lipídico)  Metabolismo ósseo: · Pré-disposição a Osteoporose (redução da massa óssea) cujas manifestações clinicas são dores e fraturas ósseas espontâneas.  Metabolismo lipídico: · Aumento do colesterol total, sendo que há um aumento do LDL e baixa do HDL, o que aumenta o risco de doenças cardiovasculares, colocando as

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mulheres menopausadas quase que em igualdade com o sexo masculino para desenvolvimento de doenças cardiovasculares. · Maior chance de desenvolver: HAS, DM2, dislipidemia · Risco aumentado para IAM e AVE o Mamárias  Mastalgia  Edema  Alterações de densidade: lipo-substituição (parênquima mamário começa a diminuir e ser substituído por gordura, levando consequentemente a uma flacidez nas mamas) o Genito-urinárias  são manifestações intensas  Atrofia vaginal – ocorre diminuição do número de camadas da mucosa vaginal (camada basal, intermediaria e superficial, podendo as vezes permanecer apenas a camada basal)  Dispareunia (dor na relação sexual, podendo levar até ao sangramento devido o atrito)  Disúria  Polaciúria (maior frequência das micções)  Agravamento da incontinência urinaria o Tegumentares (pele e anexos)  Perda de elasticidade (↓ de colágeno), enrugamento, ressecamento da pele, flacidez  Afinamento e queda de cabelos  Aspecto senil da pele  QUAL A RELAÇÃO ENTRE HORMÔNIOS E OSTEOPOROSE?

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o Na mulher, após a menopausa, pela falta de estrogênios, existe uma perda óssea aumentada (o dobro da dos homens), aumentando risco de osteopenia e osteoporose o Com a diminuição de estrogênio, diminui a atividade dos osteoblastos (eles possuem mais receptores para estrogênio e são responsáveis pela formação óssea) e consequentemente aumenta a atividade dos osteoclastos (que são responsáveis pela remodelação e reabsorção óssea). o A osteoporose também está associada com história familiar, tabagismo, baixa ingestão de cálcio, algumas doenças e medicamentos.

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 DIAGNÓSTICO:

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o Quadro clinico apenas  Basta saber a idade da paciente e seus sintomas e enquadra-la no aspecto biológico que ela se encontra na fase de sua vida  Dosagem hormonal NÃO é necessária  INVESTIGAÇÃO PRELIMINAR PARA TERAPIA HORMONAL (TH):

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História clínica (antecedentes pessoais e familiares) Peso e pressão arterial Exame ginecológico completo, incluindo mamas Exames laboratoriais para avaliação de Perfis lipídico e glicemia de jejum Mamografia Colpocitologia oncótica cérvico-vaginal (papanicolau) Ultrassonografia transvaginal  Avaliação do tamanho dos ovários e útero  Presença ou não de miomas  Espessura endometrial – para avaliar se há suspeita de hiperplasia/câncer endometrial o Densitometria óssea  Avaliação do grau de osteopenia se instalado nessa faixa etária

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 TRATAMENTO NÃO-HORMONAL: o Esse tratamento NÃO corrige o hipoestrogenismo o Também é importante:  Exercícios físicos  Controle do peso o Indicações:  Mulheres que não querem terapia hormonal  Mulheres que não podem receber terapia hormonal (contraindicações)  CA de mama *  Trombose atual  IAM/AVE  Doença hepática ativa (pois TH possuem metabolismo hepático)  SUA inexplicado/desconhecido  CA de endométrio  Porfiria  Lúpus eritematoso sistêmico  Meningeoma o Medicações: 1. Antidepressivos – Paroxetina, Venlafaxina, Fluoxetina 2. Fitoterápicos - Isoflavona de soja 3. Drogas anti reabsortivas (Bifosfonatos) - Risedronato, Alendronato, Ibandronato, Raloxifeno 

Fogachos: isoflavona de soja, fluoxetina, venlafaxina (Fitoterápicos e Fluoxetina)

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Osteoporose: Drogas Anti Reabsortivas (Bifosfonatos): risedronato, alendronato, ibandronato, raloxifeno)

 TRATAMENTO HORMONAL: Não é sempre obrigatória o o o o o o o

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Melhorar qualidade de vida Combate sintomas vasomotores e secura vaginal Preserva massa óssea Melhora o sono e a memória Estimula a libido Previne doença de Alzheimer Reduz risco de câncer cólon-retal

 QUANDO PRESCREVER TERAPIA HORMONAL:

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o Janela de oportunidade: Momento certo de iniciar TRH  logo no início dos sintomas ou primeiros anos da pós menopausa (aumento dos benefícios). Refere-se até os 10 primeiros anos de menopausa.  TRATAMENTO HORMONAL PODE SER: o ESTROGÊNIO ISOLADO

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Usado apenas em pacientes histerectomizadas (sem útero) Estrogênio: todos os dias, em baixas doses, continuamente

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o ESTROGÊNIO E PROGESTOGÊNIO (contínuo ou cíclico)  Estrogênio-progestagênio de forma cíclica é feito da seguinte forma:

 Estrogênio nos dias: 1º a 25º (introduzir nos primeiros 25 dias do ciclo)  Progestagênio nos últimos 10 a 15 dias do ciclo  Nenhuma medicação nos dias: 25 a 30 (então nos últimos 5 dias do ciclo não se usa nenhuma medicação  “pausa” – para haver descamação do endométrio e sangramento)  Adesão baixa a esse tratamento cíclico – 30-40% (tratamento mais difícil, pois precisa fazer contas, de quando começar, quando introduzir o progestogênio, quando parar os dias de pausa e quando começar novamente...)  Ideal para pacientes na perimenopausa – que ainda possuem algum sangramento, algumas menstruações, pois vai ocorrer o sangramento de privação  regularização do ciclo e paciente se sente bem  Com a suspensão da medicação  Retorno dos sintomas vasomotores e volta da irregularidade menstrual 

Estrogênio contínuo + Progestagênio cíclico é feito da seguinte forma:

 Estrogênio: todos os dias do ciclo continuamente (sem pausa)  Progestagênios: 10º a 12º dias do mês – para haver a proteção do endométrio  Ideal para pacientes que ainda menstruam (que estão na perimenopausa)  Bom controle dos sintomas (principalmente dos fogachos) e do ciclo  Boa adesão das pacientes 

Estrogênio + Progestagênio contínuo combinados é feito da seguinte forma:

 Estrogênio e progestagênios: todos os dias continuamente em baixa dosagem  Não há intervalo, provocando então uma amenorreia nas pacientes  Ideal para pacientes menopausadas que desejam a amenorreia (se sentem bem sem menstruar)

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 Ideal para pacientes com mioma e endometriose – evita piora do quadro devido amenorreia  Induz à amenorreia → spottings e sangramento irregulares o ESTROGÊNIO + PROGESTOGÊNIO + ANDROGÊNIOS  TIBOLONA CONTÍNUA E ISOLADA

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Utilizada em pacientes que já possuem pelo menos 2 anos de menopausa (para que não haja volta dos sangramentos) É um esteroide sintético  tem função tanto estrogênica quanto progestagênica e também androgênica Alivia os sintomas de disfunção sexual, humor, sintomas urogenitais e melhora da libido Boa alternativa para mulheres com disfunções sexuais Reduz risco de fraturas Reduz triglicérides Não altera o endométrio Não recomendada para câncer de mama (contraindicação) Vem em duas apresentações:  1,25 mg  2,5 mg – dose mais utilizada/preconizada para manutenção diária e continua

 EFEITOS DO TRATAMENTO HORMONAL: o Estrogênios  Estrogênio Isolado só em pacientes histerectomizadas  Pacientes com útero: associar com progesterona (proteção endometrial)  Evita hipertrofia e hiperplasia endometrial com sangramento e evolução para um quadro de patologia mais grave

Progesteronas Utilizadas:  Progesterona micronizada: Evocanil ou Utrogestan: cíclica 200mg/dia 10 a 14 dias ou contínua 50 a 100mg/dia  Diidroprogesterona: Duphaston: cíclica 10 mg/dia 10 a 14 dias ou contínua 5-10 mg/dia

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Qual terapia usar em pacientes com útero  TH Contínua: 1 mg VE (valerato de estradiol) ou 17beta-estradiol ou EEC (estrógenos conjugados) 0,625 mg + 100 mg de progesterona ou 5 mg de diidroprogesterona  TH Cíclica:1 mg de VE ou 17beta-estradiol ou EEC 0,625 mg + 200 mg progesterona micronizada ou 10 mg de diidroprogesterona Qual TH deve ser utilizada?  17 Beta E2, Valerato de E2 ou EEC (estrógenos conjugados) por via oral  Valerato de estradiol (0,5 -1-2 mg): nomes comerciais Primogyna, Natifa, Estrofem  EEC (0,625 mg): nome comercial  Premarim  Essa é a dosagem preconizada por ser a dosagem média diária necessária para a maioria das mulheres se manter bem  Adesivo (17-Beta 2): Estradot (25-50-100 mg) – trocar 2x por semana (colar nas áreas do corpo não expostas ao sol)  Gel (17-Beta 2): Sandrena (0,5-1mg) sachê, Estreva 1-3 puffs (gel) Opção no SUS o Temos que pensar que a paciente pode ter mais dificuldade de utilizar as formas cíclicas, então, talvez a forma continua seja mais fácil para haver mais adesão e resultados, facilitando a maneira de administrar  TH Contínua: + adesão  1mg VE + 0,5mg de noretisterona (Suprelle)  1mg VE + 2,5 mg AMP (acetato de medroxiprogesterona)  TH Cíclica: 1mg VE + 5mg AMP o Progestogênios:  Desfaz muitas ações benéficas dos estrogênios  Efeito antiproliferativo no endométrio  Efeito proliferativo na mama  Diminuem a libido

o Androgênios  Aumentam o colágeno: melhoram a pele e os anexos  Melhoram os sintomas vasomotores  Diminuem a reabsorção óssea  Aumentam a libido  Pode ser usado em uso tópico:  Propionato de testosterona 2% em gel – aplicar nas áreas não expostas ao sol  QUAIS OS OBJETIVOS DA ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER NO CLIMATÉRIO? o Diagnóstico do climatério  Através da faixa etária da paciente e do quadro clinico apresentado o Diagnóstico de doenças crônicas como diabetes, hipertensão, doenças cardíacas e doenças da tireoide

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 Essas doenças possuem incidência aumentada nessa faixa etária Rastreamento do câncer ginecológico (câncer de colo de útero, ovários e de mama) Prevenção da osteoporose através de orientação alimentar e exercícios, uso de hormônios quando indicado e densitometria óssea Prevenção de doenças coronarianas através da identificação de fatores de risco (dosagem de colesterol no sangue) Avaliar a indicação e contraindicações para o uso de hormônios

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