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CoccidioidomicosisSinonimia:Enfermedad de Posadas y Wernicke, enfermedad de California, fiebre del valle de San JoaquínDefinición:Micosis endémica adquirida por inhalación por el hongo dimorfo Coccidioides immitis en California y por C. posadasii fuera de esta zona. Pasa inadvertida Casos benignos: ...

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Coccidioidomicosis Sinonimia:

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Enfermedad de Posadas y Wernicke, enfermedad de California, fiebre del valle de San Joaquín

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Definición:

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Micosis endémica adquirida por inhalación por el hongo dimorfo Coccidioides immitis en California y por C. posadasii fuera de esta zona. -

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Pasa inadvertida Casos benignos: Partes altas y bajas de la vias respiratorias Formas diseminadas: Afecta huesos, articulaciones, piel, hipodermis, SNC y órganos internos Inmunocompetentes/inmunodeficie ntes: 2dario o oportunista Presentaciones moderadas: Recuperación deja inmunidad a la reinfección, pero ocurre en casos graves que culmina con la muerte.

Epidemiologia: Areas endémicas: Sur EU, Guatemala, Honduras, Venezuela, Paraguay, Argentina, Colombia y Brasil. Mexico: Zona fronteriza norte como Sonora. Chihuahua y Baja California y en limites en Guerrero y Muchoacan (Cuenca del Tepalcatepec) -

Predomina: C. posadasii y en zona fronteriza de Tijuana y Baja California de C. immitis

Casos autóctonos: Fuera de las áreas endémicas en America Coccidioides spp solo es en zonas especificas -

Desiertos con suelos alcalinos

Estacion seca de varios meses Lluvias intermitentes sin heladas importantes Presencia de vegetación xerófila Matorrales como la gobernadora (Larrea tridentata) Esporas viajan por km x aire y agua

Incremento de casos: -

Migracion Cambios de humedad relativa Temblores de tierra Falta de lluvias Altas concentraciones de sales en el suelo que elimina flora microbiana competitiva

NO hay transmisión de una persona a otra -

Adquiere: Ambiente o accidental en el lab

Infección depende de la exposición al hongo -

20% son casos de formas cutáneas primarias

Afecta a cualquier edad y sexo -

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+ grave: Filipinos, raza negra y mexicanos, embarazadas, personas con antígeno leucocitario genotipo 2 y gpo A/AB + en niños -5 años y adultos +45 años

Etiopatogenia: Coccidioides immitis: Zona de California -

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Es una especie californiana (CA o II) Hongo dimorfo imperfecto o bifásico que genera esférulas en la fase parasitaria Filamentos artrosporados en la saprofítica

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Ciclo: Elememtos de resistencia o clamidoatroconidios Cultivo: Conidiogenesis es talicaartrica de tipo enteroartrica y liberaartroconidios por rexolisis

C. posadasii: Especie no californiana (NoCA o I), aunque la consideren una variante. Inhalación de esporas produce la infección. -

Curación espontanea e inmunidad especifica intensa (60-90%)

Minoría: Presenta formas diseminadas que son favorecidas: -

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Por genéticas, edades extremas y adminitraccion de glucocorticoides, ciclosporina A y antagonistas de TNF-a Por enf debilitantes, diabetes, tx inmunosupresores, trasplante de órganos solidos, neoplasias hematológicas y HIV/SIDA Riesgo alto en el SIDA: Recuentos de lin T CD4 -250, tx antiviral disminuye el riesgo.

HLA-DRB1*1301 clase II: Predispone una enf grave -

Incidencia de diseminación extrapulmonar: 0.5-7%

Forma cutánea primaria: -

Inoculacion en el labs o al realizar una necropsia Solo en regiones endémicas puede seguir a un traumatismo.

Clasificación: 1. Forma pulmonar (Fiebre del desierto o de San Joaquín): - sintomática o asintomática. 2. Forma diseminada (granuloma coccidioideo)

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Hacia pulmones, piel, tejido celular subcutáneo, huesos, articulaciones y otras vísceras. 3. Forma cutánea primitiva

Cuadro clínico: Periodo de incubación: 1-4 sem Forma primaria pulmonar: -

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Fiebre, malestar general, adinamia, disnea, dolor retroesternal, tos con espectoracion, hemoptisis Puede: Erupción morbiliforme, eritema nodoso o polimorfo Rara: Conjuntivitis flictenular 5%: Lesiones pulmonares residuales (coccidioidoma) o cavitarias que se manifesta por hemoptisis.

Lesiones cutáneas: -

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Nódulos, gomas, abscesos fríos o fistulas que aparecen cerca de cadenas ganglionares (Cuello e ingles) y en regiones de huesos pequeños como manos, pies o cerca de la columna vertebral. Puede: Ulceras, abscesos, asi como lesiones verrugosas y vegetantes, pueden aparecer solas o combinadas

Primoinfeccion cutánea es excepcional: -

Manifiesta: Chancro, linfangitis y adenitis regional.

Formas diseminadas: -

Afecta uno o varios órganos y sistemas Causa síntomas correspondientes Fungemia es excepcional Infección por HIV o en px con tx con corticosteroides, ciclosporina y antogonistas de TNF-a (infliximab y etanercept), en receptores de transplante de órganos solidos y en embarazadas

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Diseminacion pulmonar (86%) en especial a hígado, bazo y SNC (Mortalidad es de 62%)

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Forma meníngea: -

Evolución con rapidez y es altamente mortal Px con SIDA presentan estas formas y se relaciona con el Sx inflamatorio de resconstitucion inmune (SIRI)

Esta micosis se considera una gran imitadora por sus manifestaciones clinicas tan polimorfas.

Histopatogenia: Granuloma tuberculoide con cel epitelioides y gigantes -

Esferula, evidente con tensión con acido periódico de Schiff (PAS) o de Gomori-Grocott.

A veces: Necrosis caseosa o un granuloma supurativo o sarcoideo

Laboratorios y gabinete: Estudio micológico: Esferula en el examen directo de esputo o exudado con hidróxido de potasio (KOH), negro de clorazol o solución de Lugol -

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No realizar o hacerlo con cuidado: Alto riesgo al manejar estos especímenes

Pruebas de exoantigenos en cultivos: En etapas tempranas -

Pruebas serológicas: a. Precipitación: Determina anticuerpos precipitantes de tipo IgM, pueden detectarse entre la 1era y 4ta semanas de inicio de la enf y dasaparecen en 4-5m, DEMUESTRA ENFERMEDAD RECIENTE - Infección primaria, pero para la IgG señala diseminación por títulos cuantitativos b. Prueba de fijación de complemento: Positiva 3 meses después de inicio, títulos mayores de 1:8, proporción directa con la cantidad de parásitos, señala enf activa y tiene valor pronostico Técnicas con anticuerpos fluorescentes: Detectan esferulas in vivo -

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Mide: 10-80 um dim, doble membrana y contiene esporas

Cultivo en medios ordinarios: Colonia crece con rapidez en 1 sem

Sondas de DNA para el dx definitivo

Intradermorreccion con coccidioidina: Positiva en 4-20 dias

Después aparecen los síntomas Esferulina es mas eficaz que la anterior, de ahí que sea útil ante anergia

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Pruebas monoclonales, EIA, ELISA, PCR, e hibridación in situ Permitieron identificar C. immitis/posadasii, inlcujo con tej fijado en parafina Usan anticuerpos contra galactomanonos y determinar antígenos contra en liquido de lavado bronquial 1-3-Bd-glucano es marcador de progresión en casos de infección diseminada

Estudios generales de labs: Leucocitosis con eosinofilia y sedimentación globular alta -

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Meningitis: LCR muestra turbidez, pleocitosis, proteínas altas y glucosa baja Presencia de eosinófilos en cualquier sitio anatomico indica infección progresiva

Estudio radiográfico: ES MUY IMPORTANTE -

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Pulmones: Bonquitis, alveolitis, neumonía, derrame pleural, pleuritis o efisema parcelar 5%: Lesiones cavitarias que contienen liquido, aire o ambos Hueso: Cavidades líticas o zonas de destrucción amplias

Centelleografia, TC y RM

Px con HIV: Pueden requerir antimicoticos de por vida Experimentalmente: Nicomicina Z es un inhibidor de la síntesis de polisacáridos de la pared celular, via quitina sintetasa -

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Diagnostico diferencial: Forma pulmonar: Tuberculosis pulmonar, histoplasmosis y paracoccidiodomicosis Manifestaciones cutáneas: Tuberculosis, micetoma, esporotricosis, cromoblastomicosis y epiteliomas.

Tratamiento: Solo 1-2 x 1000 px: Enf crónica grave Hospitalización: Administrar anfotericina B liposomal o de dispersión coloidal, 0.25-1mg/kg sin sobrepasar los 50mg/día -

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Inicia: 1mg en 250 ml de sol glucosada al 5% con 50 mg de heparina y se da en tándem durante 4-6 hrs c/3 dia, Dosis total no debe exceder de 3g Efectos 2darios: Nauseas, cefaleas, escalofrios y fiebre, se pueden controlar con ASS y antihistaminicos Graves: Nefrotoxicosis, necrosis hepática y arritmias cardiacas

Ketanonazol 400 mg/día VO x meses o añas -

Buena respuesta: Pulmones o solo afectar piel y huesos Itraconazol 300-400 mg/día o fluconazol 200-400mg/día, mejorias a los 2 meses

Embarazada: Tx sistémico, anfotericina B

Derivados de triazolicos: Voriconazol 7mg/kg 2/día y Posaconazol 400 mg/día o 200 mg 4/día Alternativa para casos diseminados: SNC no responden a anfotericina, es el posaconazol 800 mg/día

Vacuna esta en etapa experimental: Vacuna quimérica de proteínas de fusión a partir de C. posadasii -

Zonas endémicas: Medidas preventivas....