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colecistite...

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CHIRURGIA LEZ 2 CURRO’ Non è casuale parlare di colecisti dopo aver parlato di obesità; perché come dicono gli anglosassoni vale la regola delle 3F.È una patologia molto diffusa e la regola delle 3F cosa dice: che è molto diffusa e colpisce soprattutto prima -prima F Female(femmine) -seconda F Fatty -terza F Fertily Per cui le persone più colpite dalla calcolosi della colecisti sono le giovani donne quindi le donne in età fertili, in sovrappeso o obese. Tanto è vero che molte delle donne che si rivolgono al reparto di chirurgia spesso si rivolgono per un problema di calcolosi della colecisti, dopodiché le diciamo: “Guardi che forse il problema più serio è la grave obesità da cui è affetta”. Quindi c'è un nesso logico. Un po' di anatomia: la colecisti è un “sacchettino” annesso alle vie biliari extraepatiche. Il fegato produce la bile che viene raccolta dal dotto epatico di sinistra e dal dotto epatico di destra che con quello che prende il nome di dotto epatico comune, dopo inserzione del dotto cistico (che è il dotto attraverso il quale si svuota la colecisti) la via biliare prende il nome di coledoco. Quindi epatico di sx e dx, comune, cistico, coledoco. Il coledoco poi ha una porzione Intra-pancreatica e sbocca in duodeno; e confluisce nella papilla qua, papilla di Vater, insieme al Wirsung(che è il dotto pancreatico) Capire l’anatomia è importante per capire poi quelle che sono tutte le complicanze della calcolosi della colecisti, che sono legate alla crescita dei calcoli dalla colecisti e al loro impegno, o nell’infundibolo, la permanenza nella via biliare o l'impatto distalmente dove confluisce con il wirsung. Se Ciò avviene, si verificano diverse complicanze che vedremo. Ma tanto per comprenderci.. La bilirubina, che poi è uno dei componenti della bile, e che la troviamo in circolo in due forme: la bilirubina diretta (o coniugata) e la bilirubina indiretta (non coniugata); è il frutto del metabolismo delle cosiddette emoproteine. L’emoproteina più importante è l'emoglobina che è contenuta nei globuli rossi. I globuli rossi hanno una loro emivita, le emoproteine, anche la mioglobina (contenuta nei muscoli) è un'altra emoproteina, hanno una loro emivita, hanno un loro catabolismo. Dal catabolismo segue la separazione del gruppo EME, alla produzione di biliverdina, che viene trasformata poi in Bilirubina indiretta, che viene portata dall’ albumina al fegato. Quindi c'è una bilirubina indiretta che entra nel fegato, il fegato ha una capacità di smaltire questa bilirubina indiretta, acquisendo la bilirubina indiretta dal polo vascolare, la bilirubina poi entra nell'epatocita, che la secerne dal Polo biliare nelle vie biliari, dopo averla coniugata con l'acido glucuronico e a dare quindi la bilirubina coniugata (che è quella che troviamo quindi nella colecisti e nelle vie biliari). Tutte le condizioni patologiche che portano o ad un aumento della produzione di bilirubina, per cui il fegato non è più in grado di smaltirla, e tutte le anemie emolitiche del neonato, nelle anemie emolitiche dell'adulto (talassemie, sferocitosi), c'è un aumentato catabolismo dell'emoglobina e quindi c’è una aumentata produzione di bilirubina indiretta. Per cui in circolo quando abbiamo abbiamo la crisi emolitica troviamo alti livelli di bilirubina indiretta, il fegato non è in grado di smaltirla tutta, per cui si accumula in circolo e avremo una iperbilirubinemia indiretta, che si manifesta clinicamente con l'ittero (la colorazione giallastra di cute e mucose).

In condizioni normali invece il fegato smaltisce la sua quota di bilirubina indiretta che viene coniugata e secreta dal polo biliare via nelle vie biliari. Ma se c'è un ostacolo a questa secrezione, perché c'è un’ostruzione della via biliare, l'epatocita non sarà più grado di coniugare la bilirubina e si avrà quindi una iperbilirubinemia diretta nel Circolo, negli esami del sangue si vedrà. E anche questa si presenta sotto forma diittero, ma facendo gli esami del sangue noi possiamo già avere una prima distinzione fra quello che è un ittero a bilirubina diretta da un ittero a bilirubina indiretta. L’ittero chirurgico è per definizione l’ittero a iperbilirubinemia diretta, cioè da stasi, colestasi (Stasi biliare). Questo in linea di massima. Quando c'è un ittero, le caratteristiche dell' ittero da stasi quali sono: la bile non riesce a passare nel duodeno per cui abbiamo che il paziente è giallo, itterico, presenta urine ipercromiche (perché una parte, la bilirubina coniugata è idrosolubile, passa nelle urine, abbiamo le urine scure, color Marsala). Quindi paziente giallo, le urine sono scure, color Marsala, e siccome la bilirubina è anche poi la responsabile della colorazione delle feci, per cui se passa bilirubina nelle feci, le feci acquisiscono il classico colore marrone, meno bilirubina c'è, man mano il marrone tende a sbiadire e si può arrivare addirittura a feci ipocoliche (nel paziente itterico) o addirittura alle feci acoliche (feci Bianche). Quali sono gli indici di colestasi? Gli indici di colestasi ovviamente su prelievo ematico, su siero. Sono indice di colestasi: la bilirubina diretta, la fosfatasi alcalina e la gamma GT. Aumentano tutte presenza di un ittero colestatico, che è una delle complicanze della calcolosi della colecisti. La bile non è costituita soltanto da bilirubina, la bile è costituita, sì, da bilirubina, ma è costituita anche da acqua, da colesterolo, da sali biliari e da lecitine, oltre ad elettroliti e proteine. La bile è prodotta dal fegato, ha una funzione digestiva perché la bile mischiandosi ai succhi pancreatici consente l'emulsione, la digestione e quindi l'assorbimento dei grassi e delle vitamine liposolubili. Gli enzimi pancreatici hanno bisogno della bile per essere per attivarsi, ma oltre a questa funzione digestiva ha anche una funzione di regolare l'eliminazione dall'organismo di quelli che sono il colesterolo, la bilirubina e sali biliari, che in parte vengono poi riassorbiti a livello intestinale e vanno a costituire la cosiddetta circolazione enteroepatica dei sali biliari. Ovviamente il fegato, attraverso la bile, ha anche una funzione catartica cioè purificatrice, quindi di eliminare farmaci e sostanze tossiche. al di là dell'azione batteriostatica sull'intestino. Veniamo ora alla definizione di calcolosi biliare, o colelitiasi cioè la presenza di calcoli nella colecisti e la definizione di coledocolitiasi è invece la presenza di calcoli nel coledoco e quindi nella via biliare extraepatica. Se parliamo di Patologie della colecisti, il 90% delle patologie sono rappresentate dalla colelitiasi e poi dalla coledocolitiasi come complicanza, nell'altro 10% rientrano i tumori Benigni e maligni della colecisti, che sono più rari (però insomma il mioma della colecisti è descritto ed ha indicazione chirurgica rimuovere la colecist) La calcolosi della colecisti pur essendo insomma una patologia molto frequente si presenta in forma asintomatica, tanto è vero che spesso è un riscontro occasionale, il paziente fa un controllo, un’ecografia dell'addome per altri motivi e si ritrovano dei calcoli in colecisti. Si creano tanti allarmismi, tanti costi, “perché fai l’ecografia”, “fatti vedere dallo specialista gastroenterologo” ,“fatti vedere dal chirurgo”, chi dice una cosa, chi ne dice un'altra, e spesso purtroppo si prendono decisioni terapeutiche errate. La prevalenza della calcolosi aumenta con l'età, cioè più cresciamo con gli anni e più aumenta la prevalenza della calcolosi della colecisti. Come vedete è molto più frequente

nella donna, l’ incidenza della malattia in Italia di 4-6 persone ogni 1000 abitanti e l’incidenza annua di cancro è invece molto bassa, vedete dello 0,015- 0,02. La colelitiasi si può presentare non complicata, e i sintomi classici sono quelli della colica biliare, ma nella maggior parte dei casi la presenza di calcoli in colecisti invece è totalmente asintomatica, e vedete come quasi il 90% dei pazienti portatori di calcoli non hanno alcun sintomo. Cioè se neanche avessero fatto l'ecografia neanche avrebbero saputo di avere i calcoli. L'unico sintomo specifico della presenza di calcoli nella colecisti è la colica biliare, che ora vedremo come si presenta. Perché anche il riferito anamnestico del “non digerisco bene”, del senso di gonfiore addominale, chiamiamolo così, sono sintomi troppo aspecifici per dire che la colelitiasi è sintomatica. L'indicazione chirurgica di rimozione della colecisti è la presenza di calcoli in colecisti che siano sintomatici. Ma per essere sintomatici deve essere stata una colica biliare. La colica biliare è un qualcosa di acuto, e ve ne accorgete se ce l'avete, perché si associa al dolore addominale, al vomito, al dolore che va e viene, e che poi regredisce, non si associa febbre, non si associa ad altri sintomi. Se io ho avuto una colica, ho una colecisti sintomatica, se io ho dei disturbi dispeptici, perché non digerisco bene, ho la pancia gonfia, ho epigastralgia; questi sono sintomi aspecifici che vanno indagati meglio, perché spesso si accusa erroneamente la colecisti di essere la responsabile di quei sintomi, togliamo la colecisti, e il paziente o la paziente poi ci viene a dire “ho gli stessi sintomi di prima”, a dimostrazione che quei calcoli poveretti erano là ma non c'entravano nulla né col meteorismo intestinale, nè con la dispepsia e così via. Tanto è vero che nei pazienti e con sintomi sfumati o non chiaramente correlabili alla calcolosi della colecisti, si dà come indicazione sempre l'esecuzione di una gastroscopia, e spesso può mettere in evidenza delle gastropatie correlate alle Helicobacter, che sono quelle responsabili poi della dispepsia, della pirosi e degli altri disturbi. E vi ho già anticipato la dispepsia, cioè la flatulenza, le eruttazioni, il gonfiore e la nausea, il vomito, non sono specifiche della colelitiasi e spesso sono collegate ad altre cause. Quindi prima di andare a togliere la colecisti pensando che ne sia la causa, se i sintomi sono così eterogenei, sfumati, meglio indagare ed escludere patologie a carico dello stomaco. Perché si formano i calcoli? Allora, perché si formano i calcoli dobbiamo avere tre condizioni: -una bile litogena, cioè una bile che tende a fare i calcoli; -che avvenga un fenomeno di nucleazione, la conformazione di cristalli su cui poi si forma il calcolo -la Stasi L’unione di questi tre fenomeni ci porterà alla formazione dei calcoli. Una bile, normalmente, è fluida, scorre facilmente,non è acqua, perché tipo è filante, fluida e filante. Ed è fluida e filante finché le tre componenti principali che sono il colesterolo, la lecitina e sali biliari sono rappresentati in concentrazioni ben compensate le une con le altre. Il famoso triangolo di Admiran e Small che ci indica che la bile per essere fluida, le varie concentrazioni devono consentire di trovarci in questa zona A, che è la zona micellare; all’aumentare o del colesterolo o al diminuire della lecitina, o all’aumentare o diminuire dei sali biliari, questo equilibrio che ci porta ad avere una bile non litogena, si rompe e quindi avremo la formazione di cristalli, di vescicole sovrasature, quindi poi alla nucleazione e alla formazione di calcoli. Tipi di calcoli. E allora principalmente i calcoli possono essere o puri di colesterolo, e hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75%, e sono radiotrasparenti (cioè se fate una

diretta dell'addome, una radiografia dell'addome o una TAC non si vedono) perché non c'è calcio. Poi abbiamo i cosiddetti calcoli misti di colesterolo, che hanno un contenuto di colesterolo dal 25-75% e possono contenere anche bilirubina e calcio. Sono radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti. Oltre a quelli di colesterolo abbiamo poi fa i calcoli pigmentari, tipici i calcoli pigmentari neri. I calcoli pigmentari sono costituiti principalmente da bilirubinato di calcio. Mentre quelli di colesterolo sono tipici della donna in sovrappeso e in età fertile ed è legato allo squilibrio della composizione della bile soprattutto per quanto riguarda la componente di colesterolo; quelli di bilirubinato di calcio sono legati all'aumento della presenza di bilirubina nella bile e sono tipici dei bambini con anemie emolitiche chei producono una grande quantità di bilirubina indiretta, che viene condotta al fegato che la deve metabolizzare e quindi producono una bile ipersatura in bilirubina, che poi precipita. Quindi i calcoli biliari di colorito nero, tipici delle anemie emolitiche. In realtà la sabbia biliare che cosa vuol dire? È una a bile che non ha i calcoli, ma che non ha neanche quella fluidità, quel filare tipico di una bile sana. È una bile che rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo dei calcoli, soprattutto se ad una condizione di sabbia biliare si associa poi una Stasi. Per cui, per esempio un paziente con sabbie biliari che per un qualsiasi motivo è costretto a un digiuno prolungato, può andare a sviluppare dei calcoli con quella bile; o per esempio l'obeso operato, perché l'obeso operato, o qualsiasi obeso che si sottopone a una severa dieta, nel momento in cui comincia a mangiare molto meno, si creano degli squilibri, si crea un minor svuotamento della bile e allo sviluppo di calcolosi. La colecisti si svuota dopo il pasto. A digiuno, l'ampolla di Vater si mantiene contratta e la bile prodotta dal fegato refiluisce nella colecisti, che si lascia distendere. Ecco perché quando dovete fare un'ecografia al fegato e alle vie biliari alla colecisti mi dicono di andare con un digiuno di almeno 6 ore perché se voi andate dopo il pasto la vostra colecisti è totalmente vuota e l'ecografista non la vede; perché l'ecografista ha bisogno che la colecisti sia ripiena per poter vedere questo sacchetto anecogeno che si contrasta il rispetto al fegato. Durante il pasto, la colecisti si svuota. E allora Abbiamo detto i fattori associati alla colelitiasi e calcoli di colesterolo: l'età, il sesso femminile, le gravidanze (anche la gravidanza di per sé rappresenta un rischio, sia prima che dopo, di sviluppare calcoli), l'obesità, sull'utilizzo dei contraccettivi orali (ma ci sono dei dubbi) e poi è L'associazione con alcuni farmaci per abbassare il colesterolo e le diete dimagranti. Come ho detto le diete dimagranti determinano uno squilibrio nella composizione biliare che può favorire la formazione di calcoli. Un paziente per un qualsiasi motivo, spesso perché non digerisce bene, che ha dispepsia, spesso va dal medico curante che dice “fatti un'ecografia”, che ovviamente è l’esame meno invasivo rispetto soprattutto ad una gastroscopia. Non credo che il medico gli dica “fatti subito una gastroscopia”, la prima cosa è l'ecografia. Sfortunatamente si riscontrano i calcoli e il più delle volte si dà la responsabilità a quei calcoli di quella dispepsia. Per cui in modo superficiale il medico di base può indirizzare il suo paziente al chirurgo, il quale magari in modo frettoloso, raccolti due dati anamnestici, può interpretare come sintomatica una colelitiasi che invece come abbiamo detto ha dei molto sfumati. L’unico sintomo, capace di definire la colelitiasi sintomatica è la colica biliare. Sennò è meglio fare una gastroscopia ed escludere patologie a livello gastrico. L’indicazione all’intervento è solo se la colelitiasi è sintomatica. Il paziente dice “ho avuto delle coliche”, spesso ti dicono che hanno avuto degli accessi al pronto soccorso.

Se è totalmente asintomatica, si è visto statisticamente che la maggior parte delle colelitiasi asintomatiche rimangono tali col passare degli anni. Se c'è una dispepsia di fondo, faccio la gastroscopia che è totalmente negativa posso ritenere che comunque levando la colecisti posso migliorare. E allora come si vedono i calcoli all'ecografia: vedete la colecisti normale si presenta anecogena con una parete sottile di 1-2 mm, iperecogena, tutto quello intorno è fegato, quindi la presenza di calcoli è spesso un riscontro occasionale. In questo esempio noi abbiamo una colecisti anecogena, pareti sottili e due immagini iperecogene, che sono 1 e 2, col caratteristico cono d'ombra posteriore, quella parte convessa è dove la sonda viene applicata all'addome e invia gli ultrasuoni, gli ultrasuoni vengono assorbiti e riflessi dai parenchimi, tutto ciò che il liquido non riflette gli ultrasuoni, per cui lo vediamo Nero (anecogeno), Bianco, tutto ciò che è parenchima e quindi contiene sangue, acqua, riflette in gradi differenti e ci darà quindi l'aspetto del fegato. La parete, per esempio, rispetto al parenchima che è fatta di tessuto collagene, riflette di più, i calcoli che contengono parte di calcio, riflettono molto e fanno ombra sotto, cioè gli ultrasuoni vengono tutti i riflessi verso su e non vanno sotto, non vengono assorbiti. Questa è una colecisti che al di là dei due calcoli riscontrati, non ha pareti ispessite, non ci sono segni di un problema acuto. Io questi calcoli perché li devo andare a togliere? Li vado a togliere se si associa una clinica, una storia di colica biliare o se la paziente ha fatto tutta diagnostica mirata alla dispepsia, alla flatulenza ed è stato escluso un problema gastrico principalmente. Poi in teoria si potrebbe anche pensare a una sindrome del colon irritabile e fare poi anche una colonscopia che escluda un problema un problema Colico. Escluse le altre problematiche che possono giustificare a dispepsia potremmo, se continuano i disturbi, anche orientarci verso il togliere la colecisti. I calcoli si seguono (nel tempo). Questo è quello che ufficialmente dicono le linee guida e che dovremmo fare, nella realtà poi cosa succede chirurgo appena avete calcoli li toglie. Ok, però in teoria la diagnosi per togliere è la colelitiasi sintomatica, non quella asintomatica. Perché i calcoli spesso sono là, a volte sono anche attaccati alla parete e per esempio un'altra cosa che si può fare è far cambiare il decubito al paziente durante l'esame ecografico. Questo per distinguere per esempio se sono mobili o meno. Perché se il calcolo è formato ed è attaccato alla parete e da lì non si stacca, difficilmente, perché venga la colica il calcolo si deve staccare e occupare infundibolo, la via d'uscita della bile, se non occupa la via d'uscita della bile, la colica biliare o la colecistite non si verificherà. Oppure cosa succede, che se il calcolo è ben adeso alla parete, perché si stacchi deve avere un impulso forte e cioè una contrazione violenta della colecisti. Una contrazione violenta della colecisti si può avere se il paziente mangia grassi, uova. Una volta si faceva la prova con l'uovo per vedere, perché allora le sostanze molto grasse inducono una forte contrazione e lo svuotamento rapido della colecisti. Allora cosa succede, ad esempio un paziente sempre stato asintomatico a un certo punto viene invitato al matrimonio, mangia e stramangia all'inverosimile, e poi finisce nelle prime ore della notte al pronto soccorso con una classica colica. Ok, perché il calcolo era adeso lì. Quindi se io conduco una vita normale, mangio tranquillo, non succede niente. Ma se io faccio un pasto ricco di frittura, di frittelle e così, la mia colecisti si contrae violentemente e i calcoli si staccano Questo ce lo siamo già detto: che la maggior parte è asintomatico. L'assenza di sintomatologia non indica alcun trattamento, se non una sorveglianza ecografica periodica.

conosco tante persone che hanno i calcoli che per paura dell'intervento non si fanno operare ed erano e rimangono asintomatici. Come continua ad essere asintomatiche Allora, storia naturale della colelitiasi. C’è qui la risposta alla vostra domanda: la probabilità che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatica, sviluppi una colica è del 2,9% l'anno. Cioè, cosa vuol dire, che su 100 pazienti asintomatici solo tre in quell'anno avranno la colica, ecco perché non ha senso andarli a operare. Tu ne opereresti 100 per evitare la colica a 3, però 97 non avrebbero avuto la colica. Perché la colica tra l'altro è una complicanza benigna, diciamo, senza grandi problematiche. La colica è legata al fatto che il calcolo si impegna nell’infundibolo e lo fa temporaneamente. Nel senso che si impegna nell'infundibolo e ne evita lo svuotamento, la colecisti che cerca di vincere quell'ostacolo si contrae fortemente, c'è il dolore, il vomito e il malessere, se il calcolo poi si sposta dall'infundibolo, ritorna in cavità tanto per dire, la colecisti si svuota...