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COLOSTOMÍA ...

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Enfermería CLÍNICA II COLOSTOMÍA

ÍNDICE 1. Explicar el concepto de ostomía, sus diferentes tipos y

las patologías o

circunstancias, (más prevalentes), que conducen a una ostomía digestiva. 2. Clasificar los estomas intestinales en función de su localización intestinal. Explica los criterios a seguir para la ubicación de un estoma intestinal, previamente a la cirugía 3. Valorar los cambios que conlleva para el paciente la realización de una colostomías/ileostomia, en las actividades de la vida diaria y estilo de vida. 4. Explicar las complicaciones potenciales de una colostomía en el postoperatorio inmediato y a medio plazo (15 días -3 meses) 5. Explica qué complicación es una fístula enterocutánea (FEC) y que origina esta complicación en el paciente con una colostomía. 6. Fundamentar los problemas y/o diagnósticos enfermeros que presentan los pacientes con una colostomía/ileostomía 7. Bolsas de colostomía. Tipos, tamaños, criterios elección 8. Planificar las intervenciones y actividades enfermeras relacionadas con la educación del paciente y familia. (Aplicar las actividades al caso concreto) 9. Explicar los sistemas continentes para controlar la eliminación intestinal. 10. Explica que es una enfermera estomaterapeuta y su importancia en el cuidado del paciente con una colostomía. ¿Qué significa ser enfermera de práctica avanzada (EPA)? 11. Analizar la calidad de vida de los pacientes con una colostomía/ileostomia.

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1. Explicar el concepto de ostomía, sus diferentes tipos y las patologías o circunstancias (más prevalentes) que conducen a una ostomía digestiva. Una ostomía o estoma es una intervención quirúrgica que consiste en la apertura de una víscera hueca al exterior. La mayoría de las veces se localizan en la pared abdominal. Su finalidad es permitir la eliminación de productos de deshecho (contenido ileal, heces u orina) al exterior y recogerlos en un dispositivo destinado a tal fin. Tipos de ostomías: ●

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En función de la víscera que se comunica al exterior: ➔ Colostomía: apertura quirúrgica del colon a la piel para la eliminación del tránsito intestinal y/o desobstrucción del intestino grueso. En función de la porción abocada será: ascendente, transversa, descendente o sigmoide. ➔ Ileostomía: apertura del íleon distal hacia la pared abdominal. ➔ Cecostomía: apertura que comunica el ciego con la pared abdominal. Tanto la cecostomía como la colostomía ascendente son infrecuentes. Se utilizan temporalmente y casi siempre para desviar las heces antes de una intervención quirúrgica o con fines paliativos. ➔ Urostomía: apertura de la vía urinaria al exterior. En función del tramo que se exteriorice hablaremos de: nefrostomía, ureterostomía, vejiga ileal (conexión de ambos uréteres al íleon y éste abocado al exterior, eliminándose la vejiga). ➔ Ostomías de alimentación: su finalidad es permitir la nutrición del paciente a través de ellas: gastrostomía y yeyunostomía. Dependiendo de la indicación quirúrgica: ➔ Temporales: aquellas que se realizan en pacientes en los que se prevee la reconstrucción o anastomosis de la víscera en un segundo tiempo. ➔ Permanentes: si no existe solución de continuidad, por amputación total del órgano afectado o por cierre del mismo. Según la capacidad de retener el contenido: ➔ Continentes: aquellas que por la técnica quirúrgica utilizada son capaces de retener por sí mismas el material a evacuar. ➔ Incontinentes: las que evacuan el material al exterior de forma continua.

Principales patologías que conllevan a una ostomía: ●

CÁNCER COLORRECTAL: Se origina en el colon o el recto, en ocasiones son necesarios los estomas, ya sea colostomía o ileostomía, dependiendo de la localización del tumor, si hay o no tumores sincrónicos, la extensión y el tipo de cirugía, al igual que los incidentes de la misma. La etiología continúa siendo desconocida; el tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR: Consiste en herniaciones adquiridas de la mucosa a través de la capa muscular del colon sin otras capas parietales. La causa no se

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conoce con exactitud y es una patología que en ocasiones se tiene que operar de forma urgente y en casi todas existe la necesidad de hacer un estoma. Una diverticulitis

aguda

puede

presentar

inflamación,

infección,

perforación

y

contaminación de los tejidos vecinos. ●

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: Se transmite de forma autosómica dominante; hay un defecto genético en los cromosomas 5q 21-22, y para realizar el diagnóstico debe existir un número mínimo de 100 pólipos colónicos. Como esta entidad afecta a todo el colon, la cirugía que se debe realizar es una proctocolectomía restaurativa, en la cual la realización de un reservorio intestinal con la consiguiente anastomosis al ano obliga a la exteriorización de un estoma, en este caso de íleon, la cual es en asa, para proteger la anastomosis anal; posteriormente se cerrará, dando continuidad al tracto intestinal. En ocasiones no es posible realizar un reservorio ileal, por lo que el paciente queda con una ileostomía permanente.

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ENFERMEDAD

INFLAMATORIA

DEL

INTESTINO:

Incluye

dos

entidades

principales: colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) y enfermedad de Crohn; son enfermedades graves, crónicas y progresivas de tipo inflamatorio; en el caso de la primera, afecta principalmente al recto y al colon, y la segunda puede afectar a cualquier parte del intestino. Estas enfermedades pueden cursar con múltiples complicaciones, como el megacolon tóxico o la perforación, que obligan a realizar una laparotomía exploratoria con la consiguiente elaboración de un estoma terminal o en asa, ya sea de colon o íleon. ●

TRAUMA DE COLON: El colon puede ser lesionado hasta en 15 a 30% de los casos de trauma abdominal penetrante, y con menor frecuencia en el trauma cerrado. El objetivo fundamental del tratamiento es sustraer al peritoneo y al tejido celular retroperitoneal de la infección y de la sepsis; se requiere de un manejo casi siempre a base de resección y colostomía, o de exteriorización del segmento lesionado.

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TRAUMA DEL RECTO Y ANO: Ocurre con poca frecuencia en la práctica civil, pero debe diagnosticarse con oportunidad. Su alto potencial de infección puede llevar a complicaciones sépticas a veces mortales cuando se retrasa el tratamiento. Si la lesión es intraperitoneal extensa, el manejo quirúrgico consiste en realizar colostomía con fístula mucosa o procedimiento de Hartmann. Si la lesión es extraperitoneal amplia, colostomía terminal sigmoidea con fístula mucosa o procedimiento de Hartmann.

2.Clasificar los estomas intestinales en función de su localización intestinal. Explica los criterios a seguir para la ubicación de un estoma intestinal, previamente a la cirugía.

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- Ileostomía: es la sutura del íleon a la piel tras su exteriorización a través de la pared abdominal para derivar externamente su contenido y se ubican en la fosa ilíaca derecha. El contenido de las heces es líquido o semilíquido y muy corrosivo para la piel. - Colostomía: es la exteriorización del colon a través de la pared abdominal. Se subdivide en 4 tipos: ●

Cecostomía: Se realiza a la altura del ciego, en el lado derecho del abdomen. Son heces líquidas, irritantes para la piel.

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Colostomía transversa: Se efectúa a la altura del colon transverso derecho o izquierdo y se localiza en la zona superior derecha o izquierda del abdomen. ○

Derecha: heces semilíquidas o semisólidas, irritantes para la piel en relación con la fluidez de las heces

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Izquierda: heces semisólidas, con riesgo de irritación cutánea.

Colostomía descendente: Se efectúa en el colon descendente y se localiza en el lado izquierdo del abdomen. Las heces estarían ya formadas, por lo que habría menor riesgo de irritación cutánea.

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Colostomía sigmoidea: Tiene lugar en el colon sigmoideo, en el lado izquierdo del abdomen. Las heces serían sólidas, con menor riesgo de irritación cutánea.

En la valoración previa para escoger una correcta ubicación del estoma es esencial tener en cuenta: ● ● ● ●

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Tipo de estoma anticipado: confirmar la información topográfica con las estructuras anatómicas lo que ayudará a ubicar el cuadrante correcto del estoma. Área de superficie adecuada ya que el sistema está asegurado con un adhesivo, entonces se prefiere una zona plana. Fácil de observar: para que adquiera el paciente independencia en su cuidado y si es posible por debajo de la cintura para así ocultar la bolsa. Características físicas: constitución física, peso (obesidad, caquexia), tipo y forma del abdomen, presencia de pliegues abdominales, prominencias óseas o cicatrices previas. La ubicación debe estar alejada de estos, porque si no puede interferir con el sellado seguro de la bolsa. Patologías dermatológicas, como psoriasis. Limitaciones motoras, sensitivas (vista, oído), de comprensión y destreza manual. El soporte y grado de independencia (hábitos de eliminación urinaria y digestiva e higiene corporal). Nivel de actividad y deporte, al igual que si el paciente utiliza silla de ruedas, caminador, ortopedia o necesita más de un estoma. Evaluar la ubicación posible al acostarse, sentarse, inclinarse y estar de pie.

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Evitar la ubicación en zonas anatómicas como la depresión umbilical, flexura de la ingle, línea natural de la cintura o zona media del pubis, al igual que situarlo cerca o sobre prominencias óseas (costillas o cresta iliaca), incisiones operatorias, cicatrices, prótesis quirúrgicas, zonas con alergia o procesos crónicos cutáneos, zonas de roce continuo e interferencia con cinturones. Dependiendo del segmento intestinal a intervenir, el estoma debería localizarse dentro de los músculos rectos del abdomen porque ayuda a prevenir algunas complicaciones en el estoma.

3. Valorar los cambios que conlleva para la paciente la realización de una colostomía/ileostomía, en las actividades de la vida diaria y estilo de vida. Casi todas las personas que pasan por una ostomía tienen fundamentalmente dos preocupaciones: creer que puede fallar el dispositivo y tener la sensación de mal olor. Ambas creencias son falsas. Las mayores preocupaciones que puede tener María con respecto a su colostomía y las actividades de la vida diaria se podrían resumir en los siguientes puntos: ●

Adaptación a la vida diaria:

Cuando la operación en lugar de una cicatriz, tiene como consecuencia un orificio, es decir, la ostomía, se produce un gran impacto y una ruptura del esquema corporal. Maria tiene que aprender a reconocer su nueva imagen. El objetivo es integrar la ostomía a la imagen que tiene de su propio cuerpo. Para ello, es positivo y eficaz que Maria se mire al espejo diariamente. Aceptar su nueva imagen es muy importante para su recuperación ●

Comunicación con familiares y amigos:

Es recomendable que Maria hable de la operación con naturalidad, al fin y al cabo la intervención que le han hecho, en muchos casos, salva la vida por lo que no hay que avergonzarse de ello. No es necesario comentarlo con todo el mundo pero sí es importante hacerlo con las personas más cercanas. Además, compartir lo que le pasa, puede ser positivo tanto para ella como para los demás que podrán apoyarla en sus necesidades y entender mejor su situación. Es muy importante pedir ayuda y evitar el aislamiento, ya que puede ayudar a producir reacciones de ansiedad y depresión. Es muy importante ser activa, salir con amigos y familiares y comunicarse con ellos. ●

¿Qué ropa podrá utilizar?

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Las características de los dispositivos que existen hoy día permiten seguir vistiendo con normalidad. No es necesario modificar la forma de vestir, la única precaución que María deberá tener en cuenta es elegir ropa que no comprima el estoma. Además, hay dispositivos de muchos tamaños por lo que siempre pueden adaptarse a la ropa más adecuada para las distintas actividades (deportes, baño, etc.). Podrá seguir llevando la ropa interior habitual y si utiliza fajas mejor que se ponga alguna más desgastada y que apriete menos. ●

Aunque María tiene 65 años y hay posibilidad de jubilación, hay que tener en cuenta que si quiere trabajar puede seguir teniendo una vida laboral activa y con normalidad.

El hecho de tener un estoma no es incompatible con la incorporación al trabajo. Es más, es probable, que el hecho de trabajar la ayude a normalizar su vida, a distraerse y a mantenerse activa. Es posible que el cansancio y la debilidad tras los tratamientos le obliguen a permanecer en casa unos meses para recuperarte físicamente. Por ello, será importante incorporarse a trabajar poco a poco, reduciendo la jornada al principio para ir adquiriendo confianza y evitar agotarse. Solamente si el trabajo requiere un esfuerzo con la musculatura abdominal, por ejemplo levantar o mover pesos, puede que tenga que plantearse cambiar a un trabajo más tranquilo. ●

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Para realizar viajes, algunos consejos serían: ➢ Llevar siempre consigo al menos una bolsa para poder cambiarse en caso de necesidad. ➢ En el caso de viajar en avión no facturar las bolsas de ostomía, llevarlas en el equipaje de mano. ➢ En caso de viajar en coche, si el cinturón comprime el estoma, se puede utilizar un adaptador igual que el que utilizan las embarazadas. ➢ No dejar los dispositivos de ostomía dentro de un coche donde haga mucho calor. ➢ Cuando vaya a estar bastante tiempo fuera de su domicilio habitual, es conveniente ponerse en contacto con una farmacia del lugar y encargar las bolsas que utiliza habitualmente. Ejercicio y deporte

En general, después de la cirugía es recomendable, en cuanto pueda que empiece a caminar y dar pequeños paseos. No hay que olvidar que ella esté activa mejora su percepción de su salud. Si ya realizaba algún deporte antes de la operación, no hay ningún problema en volver a practicarlo. Hay que tener en cuenta que los dispositivos que existen no se despegan con la acción del sudor. No hay ningún inconveniente en practicar los deportes más habituales como son los paseos, bicicleta, natación, esquí, golf, etc. La única excepción en cuanto a ejercicio suelen ser los deportes de contacto muy bruscos o el levantamiento de pesas.

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Baños en el mar y en la piscina

Los dispositivos actuales son fáciles de disimular bajo el bañador y además son resistentes al cloro y al agua salada. Cuando se bañe deberá llevar el dispositivo puesto y el filtro tapado con las pegatinas diseñadas para tal fin. Ella podrá usar bañadores y bikinis siempre sea suficientemente para tapar la bolsa. ●

Las relaciones sexuales

Los cambios producidos tanto por la cirugía como por los tratamientos pueden producir reacciones psicológicas que van a condicionar la imagen que María tiene de sí misma y, por tanto condiciona su respuesta sexual. Como en otros aspectos de nuestra vida, necesitaremos un tiempo para adaptarnos a la nueva situación. En ocasiones, y derivados de la cirugía pueden producirse algunos problemas, que a veces serán ocasionales. María puede experimentar en ocasiones falta de lubricación vaginal y percibir dolor durante sus relaciones sexuales, disminución del apetito sexual y de la sensibilidad genital o incapacidad para conseguir placer (anorgasmia). Es probable que desaparezcan con el tiempo.

4. Explicar las complicaciones potenciales de una colostomía en el operatorio inmediato y a medio plazo (15 días-3 meses) Las complicaciones son muy frecuentes y se estima que la mitad de los pacientes tendrán complicaciones. Las complicaciones que se producen de forma precoz aparecen en el postoperatorio inmediato y son denominadas complicaciones inmediatas. Algunas de ellas son resultado de complicaciones del preoperatorio, errores técnicos o como consecuencia directa de la intervención. De ahí la importancia de que el preoperatorio sea realizado por enfermeras cualificadas en ostomías para reducir el riesgo a pesar de poder haber otros como los factores individuales de cada paciente. -

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Isquemia o necrosis: Suele manifestarse dentro de las primeras 24 h del postoperatorio, son complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica tales como una desvascularización del intestino durante la disección o una mayor compresión del orificio de la aponeurosis o una tracción importante pueden provocar isquemia y la necrosis de la mucosa del estoma. ● Manejo: Valoración por cirugía, por riesgo de perforación intra-abdominal y peritonitis. Hemorragia: Es una complicación poco frecuente (2-3%) y de producirse suele ocurrir en las primeras horas después de la intervención quirúrgica, debida generalmente a la lesión de algún vaso subcutáneo o sub- mucoso en la sutura del intestino a la pared o úlcera en la mucosa. ● Manejo: hemostasia local con nitrato de plata o compresión manual. Dehiscencia: separación mucocutánea a nivel de las suturas entre el estoma y la piel. Si la dehiscencia afecta a toda la circunferencia del estoma será preciso volver a suturarlo para evitar la este- nosis posterior.

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Manejo: curas locales como cualquier herida quirúrgica, aplicando crema barrera para evitar la irritación por el efluente. Si mala evolución derivar a Cirugía. Edema: Esto es debido al propio trauma quirúrgico y suele disminuir en las dos o tres semanas posteriores a la intervención. También se puede producir edema de la mucosa si el orificio que se ha hecho para la salida de la mucosa y para la realización del estoma tiene un diámetro inferior a la víscera que se tiene que exteriorizar. ● Manejo: aplicación de compresas de suero hipertónico frío sobre el estoma. Si se cronifica puede llegar a causar obstrucción intestinal, por lo que debe ser valorado por cirugía Infecciones periostomales: complicación que se da con frecuencia por causas de asepsia. Suele manifestarse por dolor en la zona periestomal ante la simple palpación o roce, inflamación, supuración y en ocasiones se acompaña de fiebre. Puede evolucionar hasta la formación de un absceso. ● Manejo: antibioterapia oral y curas locales. Si afectación de planos profundos derivar al hospital. Perforación y/o fistulación: problemas con la técnica quirúrgica y yatrogenia ● Manejo: evitar el contacto con los bordes de los dispositivos, con crema barrera o apósitos de hidrocoloides. Detección precoz de los signos de infección locales. Retracción del estoma: hundimiento del estoma por debajo del nivel de la piel. Suele deberse a una excesiva tensión del intestino, generalmente por pobre movilización, aunque en muchas ocasiones también el aumento de peso del paciente puede favorecerla. ● Manejo: La estanqueidad del dispositivo a la piel a menudo se ve dificultada cuando el estoma se ha retraído, será aconsejable emplear dispositivos lo más flexibles posible y evitar así las fugas, previniendo irritaciones cutáneas por contacto.

Por otro lado, puede darse complicaciones tardías, como: -

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Estenosis: la luz del estoma se estrecha y dificulta o impide la introducción de un dedo a través de él y dificulta la salida de las heces. Pueden ser orgánicas (cutáneas, aponeuróticas y mixtas) o funcionales (secundarias cuando el colon transcurre en un trayecto dificultoso). Pueden derivarse de la técnica quirúrgica, como la falta de sutura mucocutánea inmediata, un orificio cutáneo insuficiente o el tipo de estoma; o por las propias características del portador del estoma como la obesidad o la presencia de lesiones asociadas (infección mucocutánea, dehiscencia mu-cocutánea, etc.). ● Manejo: enseñar a realiz...