Coxartroza - Coxartrozele PDF

Preview

Summary

Coxartrozele...

Description

52. COXARTROZA -

-

-

-

-

artropatie cronică a șoldului dureroasă și deformantă, caracterizată morfopatologic prin alterarea distructivă a cartilajului articular asociată unor leziuni proliferative ale osului subcondral e consecința dezechilibrului dintre rezistența mecanică a structurilor articulare și solicitările la care acestea sunt supuse Etiopatogenie frecvența crește cu vârsta, peste 75-80% dintre indivizi prezintă modificări radiologice după 55 ani frecvența e egală pe sexe; la bărbați predomină formele monoarticulare postraumatice, iar la femei formele poliarticulare apărute după menopauză (însoțite de HTA și obezitate) ereditatea : întâlnită mai ales în cazurile secundare DDH rasă : afecțiunea e mult mai rară în Asia factori metabolici și nutriționali : tulburările metabolismului lipidic factori hormonali : rolul protectiv al estrogenilor și proprietățile distructive ale corticoizilor factori vasculari : tulburări de ordin ischemic sau staza la nivelul osului subcondral factorii biomecanici : sunt direct implicați, mai ales presiunea ciclică pe suprafețe limitate vârsta : în timp rezistența cartilajului scade prin modificări biochimice și de microstructură, fapt care favorizează apariția procesului artrozic în coxartrozele secundare, cauza e reprezentată de o alterare a articulației printr-o artropatie congenitală sau dobândită : 40% e secundară DDH, 7% - protruziei acetabulare, 4% - postraumatică, 8% - coxa vara, NACF, coxite Patogenie e indiscutabil faptul că leziunea princeps în coxartroză e leziunea cartilaginoasă (fibrilarefisurare); discutabilă e patogenia, ceea ce provoacă această lezionare; au fost elaborate teorii multiple : o teoria vasculară : leziuni de ordin ischemic sau staza venoasă intraosoasă – în prezent sunt considerate manifestări ale bolii ca atare o teoria osteocondrală Axhausen : leziunea de debut e necroza cartilaginoasă prin afectarea circulației subcondrale; e valabilă pentru anumite coxartroze o teoria morfo-funcțională Rutishauser : dezechilibrul morfologic e expresia tisulară a unui dezechilibru funcțional – zonele de hiperpresiune apar condensate, cu necroze; cele cu hipopresiune proliferează = osteofitoză + cotil dublu o teoria mecanică Freman Meachim – fractura de stress a fibrelor colagenice produce fibrilarea cartilajului pe terenul unui rezistențe scăzute produsă de vârstă sau incongruențe mecanice

1

o teoria mecano-funcționale Pommer și Lang – cea mai acceptată în prezent = coxartroza e rezultatul unui dezechilibru dinamic între solicitare și rezistență; leziunile cartilajului sunt produse de alterările distrofice de natură mecanică (edem circumscris, denudare fibrilară și resorbție lacunară); diformitatea afectează mecanica articulară = declanșarea unui lanț patogenic care produce în final dezaxarea completă a articulației; osteofiții reprezintă expresia adaptării la noua situație Anatomie patologică Macroscopic – modificări cartilaginoase, modificări de formă și structură a epifizelor - se descriu mai multe zone lezionale de gravitate descrescândă față de zona portantă (porțiunea antero-superioară a capului femural): o zona 1 – denudare osoasă prin erodarea cartilajului o zona 2 – cartilaj articular cu zone de eroziune o zona 3 – cartilaj aparent normal o zona 4 – cartilaj remaniat osteofitic (în afara zonei portante – zona de descărcare = porțiunile infero-internă și externă a capului femural) o sinovială aparent normală sau parțial reactivă/hipertrofică - capul femural : apoziție osoasă inferioară capital drop (proliferare marginală internă care în timp produce subluxația capului); osteofitoză în coroană, chiste subcondrale; turtirea superioară cu eroziunea zonei de sprijin - cotilul : modificări în oglindă; o în zona portantă – osteoscleroză subcondrală, chiste o în zona de descărcare – osteofitoză în fundul cotilului (fund dublu); osteofitoză în burelet (proliferare marginală externă); cotilul e aplatizat cu cap decentrat în formele secundare / cap centrat în coxartrozele primare - capsula e fibrozată, retractată, cu aderențe intraarticulare - cartilajul e opac, galben, fără elasticitate - osteofiții sunt constituiți din țesut osos spongios și acoperiți de fibrocartilaj Microscopic - modificări cartilaginoase : o fibrilația cartilajului din zona portantă cu fisurarea acestuia  fisurile stratului profund vertical calcificat produc denudarea osului (zona 1)  fisurile stratului oblic = leziuni de mascaj – produc aspectul velvetic al cartilajului (apar în zona 2) o scăderea GAG, hiperplazia celulelor superficiale (proliferare clonală), apoi moartea condrocitelor cu apariția de necroze - modificări osoase : o osteoscleroza subcondrală (necroză osteocitară)– zona 1 de denudare și 2 de eroziune, adică în zona portantă o pseudochisturi în zona condensată (așa-zisul con de presiune Trueta) – consecința proceselor de remaniere osoasă (osteonecroză și ulterior condensare 2

-

trabeculară); pseudochistele pot fi fibroase, cartilaginoase sau cu conținut necrotic o osteocitele sunt normale în zona de descărcare modificări sinoviale : sinovială normală sau hiperplazică reactivă modificări vasculare : stază cu sinusuri venoase, capilare de neoformație cu hipervascularizație inițială înlocuită treptat de ischemie lichidul articular : cantitate redusă, vâscos, hipocelular, hipoproteic biochimic : scăderea concentrației de GAG, alterarea structurii acestora, inițial hiperplazia condrocitelor cu creșterea sintezei apoi scăderea prin necroza condrocitară, creșterea activității enzimelor lizozomale care agravează leziunile distructive, creșterea cantității de apă

Clasificarea etiologică primare : frecvent bilaterale, asociate cu alte artroze, apar în jurul vârstei de 60 ani, sunt forme centrale; evoluție lent progresivă - secundare : frecvent unilaterale, apar mai devreme de 40 ani, evoluție mai rapidă; sunt mai frecvente decât cea primară o prin alterarea mecanicii articulare :  malformații congenitale : DDH, protruzia acetabulară, coxa vara/valga congenitală, anteversia exagerată, displazia epifizară din sdr Morquio (mucopolizaharidoză tip IV)  secundare unor diformități dobândite : epifizioliza, osteocondrita (Perthes – coxa plana), fracturi de cotil/cap femural, b. Paget, osteonecroze secundare sau primitive (NACF) o de cauză locală fără afectarea mecanicii articulare :  coxite infecțioase / reumatismale  condromatoza  sinovita hemofilică / traumatică / vilonodulară Clasificarea Ficat – consideră că termenul de artroză e incorect; corect – condroză; condrozele pot fi : - mecanice = suprasolicitarea unui cartilaj normal o hiperpresiune prin concentrarea anormală a presiunii o hiperpresiune și hiperfricțiune o hiperpresiune permanentă (ponderală, tonus muscular crescut) o hiperpresiune repetată (microtraumatisme) - structurale = leziunea inițială este a cartilajului, pe acest fond apare o hiperpresiune relativă Clasificarea radiologică Severin - grd I = fără modificări - grd II = ușoară îngustare a spațiului articular și condensare subcondrală - grd III = îngustare severă a spațiului articular și osteofitoză - grd IV = dispariția spațiului articular cu osteofitoză exuberantă -

3

-

-

-

Diagnostic clinic anamneză : antecedente de boli cauzatoare subiectiv : o debut insidios o durerea localizată la nivelul șoldului iradiată spre genunchi; e localizată la baza tr. Scarpa, rar fesier sau la genunchi; uneori aspect de sciatalgie atipică sau durere obturatorie; are caracter mecanic trifazic : apare la primii pași, ulterior cedează, apoi reapare o redoarea – uneori precede durerea; limitarea progresivă a flexiei, apoi a AB și RE (testul FABER – flexie, AB, external rotation); o șchiopătarea – la început cu Trendelenburg discret, în timp devine infirmizantă; e accentuată de redoare obiectiv : o semne clinice de limitare a mobilității :  Duvernay al pantofului : imposibilitatea de a se încălța normal; se încalță numai prin spate cu un încălțător lung (limitarea flexiei)  Patrik : nu poate atinge cu maleola externă genunchiul controlateral  Joyeux al rulmentului : în decubit dorsal rotația e redusă  Forestier : în decubit ventral cu gamba la 90° AB limitată și dureroasă o atitudinea vicioasă : flexie, AD, RE – la început prin contractură, apoi prin retracții musculare; inițial e mascată de poziția bazinului și coloanei o atrofia musculară – prin diminuarea forței abductorilor apare s Trendelenburg o puncte dureroase spontan și la palpare în tr Scarpa și/sau fesă o cracmente articulare cu senzația de blocaj tranzitor o diferența de lungime a membrelor o alte localizări artrozice – gonartroze / discartroze etc pentru aprecierea clinico-funcțională a coxartrozei se folosesc diverse scoruri : Harris, HOOS (hip disability and osteoarthritis outcome score), WOMAC, Oxford, Merle D’Aubigne – se însumează cotațiile pentru durere, mobilitate, mers

Diagnostic radiologic Rx simplă : - AP bilaterală – cu ușoară RI, altfel apare un aspect fals de valgus o Normal :  unghiul de înclinație al colului față de diafiză (unghiul cervico-diafizar) – 125-130°; peste 135° = coxa valga; sub 120° - coxa vara  unghiul de acoperire VCE Wiberg – normal 25°; sub 20° - acoperire insuficientă (DDH), peste 30° - protruzie acetabulară  unghiul de oblicitate al cotilului (HTE) – normal 10-12°; unghiul a fost descris de Hilgenreiner la copil pt evidențierea DDH; la adult se folosește unghiul Sharp - normal 33-38° 4

arcul cervico-obturator (Menard-Shenton) – normal corticala inferioară a colului se prelungește cu ramul iliopubian; frângerea acestei linii = semn de subluxație  conturul ilio-femural – corticala superioară a colului se prelungește cu osul iliac o în coxartroză :  îngustarea spațiului articular (din cauza contracției musculare periarticulare) – e prezentă unde cartilajul e erodat, fiind semnul Rx precoce; sediul e :  polar superior – formele secundare DDH  polar infero-intern – secundare coxa vara sau protruzie acetabulară  central – forme primitive, coxa profunda, coxite reumatismale  osteofitoza :  cotilului – fund dublu, prag, streașină  capului – fie perifoveală, fie la joncțiunea cervico-cefalică  alterări structurale osoase :  osteoscleroza – apare în zona portantă (conul de sprijin Trueta)  pseudochiste / geode – în zona portantă  osteoporoza subcondrală  alterarea formei capului, colului, cotilului în funcție de etiologie  deplasările capului primare sau secundare - Rx LL : o unghiul de acoperire anterioară a capului; N peste 25° o unghiul de declinație / anteversie -15°; util pentru DDH netratate în copilărie - Rx incidențele de recentrare Pauwels pentru stabilirea tipului de osteotomie : AB sau AD maximă, eventual și flexie - Rx în incidențele Schneider în cazul NACF - Rx fals profil Lequesne : Rx AP - flexia șoldului și genunchiului la 90°, AB de 20° CT – în anumite cazuri speciale pentru personalizarea tijei femurale a PTH când e indicat un astfel de implant 

Forme clinice 5

-

-

-

-

-

-

coxartroza primară : apare în jurul vârstei de 60 ani, fără o cauză aparentă; sunt frecvent bilaterale, asociate cu alte artroze; Rx – sunt forme centrale coxartroza secundară DDH : o displazie simplă, subluxație sau luxație cu sprijin (neocotil), coxa valga, creșterea anteversiei colului o mai frecvente la femei; frecvent bilaterală; reprezintă 25-50% din coxartrozele secundare; debut la 20-30 ani; o limitarea precoce a AD și RI, flexia și AB păstrate timp îndelungat o Rx – pensarea spațiului polară superioară, osteofitoză polară inferioară, cotil cu fund dublu / neocotil coxartroza secundară epifiziolizei (coxa retrorsa) – frecvent bilaterală, mai frecvent la bărbați; coxa vara și retorsa; Rx – retroversia capului, cu timpul devine coxa vara coxartroza secundară protruziei acetabulare (coxa profunda) o coxa profunda poate fi congenitală, apărută din cauza artrozei sau după coxite infecțioase / reumatismale o debut la 50 ani, AB e limitată precoce; mai frecventă la femei, de obicei bilaterală o Rx – pensare internă, uneori inferioară, niciodată polară superioară; capul femural depășește linia ilio-ischiatică (dacă depășește peste 4 mm = protruzie adevărată; sub 4 mm = coxa profunda); înfundarea și scleroza cotilului; fără fund dublu; unghiul Wiberg crescut, unghiul de acoperire adesea inversat, frecvent coxa vara coxartroza secundară condrositrofiilor (Morquio, Marotaux) : cap turtit, ovalar ce depășește colul bilateral; ușor de diagnosticat prin leziunile asociate congenitale (nanism, leziuni vertebrale) coxartroza secundară osteocondrozei Legg-Perthes-Calvé : coxa plana, cap turtit, col scurt și gros; debut la 20-30 ani coxartroza secundară NACF (Chandler) : debut precoce la 40 ani, frecvent bilaterală, de obicei la bărbați; = NACF stadiul IV Ficat-Arlet = la semnele de necroză (sechestru și decrosaj) se adaugă cele de artroză (pensarea spațiului și osteofitoză) coxartroza secundară postraumatică – în special după fracturi de cotil; Rx – traiectele de fractură sau consolidarea vicioasă coxartroza secundară unor afecțiuni sinoviale – diagnosticul se stabilește pe baza antecedentelor – coxite infecțioase / reumatismale, Paget, hemofilie etc Diagnostic diferențial coxita reumatismală unilaterală : debut sub 40 ani cu dureri nocturne de tip inflamator, osteoliză subcondrală cu pensare globală, răspunde la AINS coxita din PR / spondilită, coxite infecțioase, coxita TBC, coxita psoriazică NACF, b Paget sciatalgia, cruralgia, șoldul în resort, psoita, trohanterita specifică/nespecifică condromatoza, periartrita calcifiantă, condrocalcinoza, ocronoza osteoporoza coxo-femurală tranzitorie (sindromul edematos)

6

-

-

Evoluție. Prognostic. Complicații în funcție de evoluție distingem : o stadiul preartrozic – important; e reprezentat de toate anomaliile arhitectonice congenitale sau dobândite ale șoldului (DDH, coxa vara/valga, coxa plana, coxa antetorsa etc); pacienții cu aceste afecțiuni necorectate în copiărie dar bine tolerate la vârsta adolescenței încep să aibă semne de suferință a șoldului; ele trebuie corectate chirurgical chiar în absența semnelor de artroză o coxartroze incipiente de debut – în special cele primitive – debut lent, evoluție progresivă lentă o coxartroze distructive – cu leziuni osteocartilaginoase evidente și foarte evoluate evoluția coxartrozei e lent progresivă și ireversibilă pronostic : greu de stabilit complicații : bilateralizarea, afectarea altor articulații, protruzia acetabulară, tulburările statico-funcționale controlaterale ale bazinului și coloanei, obezitatea

TRATAMENT Conservator - menajarea șoldului : o scăderea ponderală, evitarea eforturilor fizice, a traumatismelor pentru scăderea încărcării șoldului o purtarea unei cârje/baston reduce încărcarea șoldului cu 20-30kg o evitarea mersului pe jos sau mai degrabă recomandarea de a merge cu bicicleta (menținerea mobilității articulare) decât pe jos o repaus în decubit zilnic - kinetoterapie : pentru menținerea mobilității șoldului, înot, bicicletă - tratament medicamentos : o AINS, antialgice, decontracturante reduc simptomatologiadar nu influențează progresia afecțiunii o cortizonicele local/general sunt contraindicate o infiltrații cu soluții vâscoelastice – rezultate bune pe termen scurt la cazurile ușoare - fizioterapia / balneoterapia Chirurgical – de elecție - osteotomiile o scopul e restabilirea echilibrului dintre solicitare și rezistență; prin osteotomii se crește suprafața portantă ceea ce duce la diminuarea presiunii o pot fi : o reconstructive (de corecție a viciilor arhitectonice) în toate anomaliile de dezvoltare a șoldului congenitale sau dobândite atât în stadiul preartrozic cât și în artrozele incipiente;  osteotomii de bazin / acetabuloplastii – sunt indicate în insuficiențele cotiloidiene (displazia acetabulară), cu mobilitate păstrată (minim 60° flexie), la pacienți tineri (sub 40, de obicei sub 25) cu semne radiologice 7

-

-

de artroză incipientă dar și în sechele după DDH, coxa magna după osteocondrita postreducțională, coxa plana după epifizioliză  de obicei sunt congruente dar cu malalinierea suprafețelor  osteotomia Chiari – indicată în șoldul displazic sub 40 ani; ameliorare lentă în apx 2 ani  osteotomia periacetabulară Ganz – triplă osteotomie care reorientează întreg cotilul în vederea ameliorării acoperirii capului  acetabulopastia Salmon – lărgire plastică a cotilului prin coborârea tăbliei externe a coxalului peste capsula articulară a șoldului și grefare pentru fixarea tăbliei până la consolidarea osoasă  osteotomia intertrohanteriană de varizare / valgizare Pauwels o osteotomii de salvare / funcționale intertrohanteriene Pauwels:  indicate în coxartroze incipiente sau în forme medii la pacienți tineri 40-55 ani (maxim), cu flexie păstrată minim 60°  preoperator se face proba de centraj Pauwels pe Rx A-P: în AB sau AD maximă eventual cu flexie 15-30°; se caută recentrarea evidențiată de creșterea suprafeței portante și creșterea uniformă a spațiului articular; se calculează unghiul de osteotomie; dacă la AB se centrează capul în cotil se indică osteotomia de varizare, în AD – mai rar, osteotomie de valgizare;  fixarea (cât mai solidă) se face cu plăci  postoperator – mobilizare pasivă imediată; când poate ridica membrul singur – mers cu cârje; FĂRĂ sprijin până la consolidare – 3-4luni; cârja în mâna opusă 6-8 luni pentru protejarea șoldului  tot în această categorie intră :  osteotomia intertrohanteriană cu minimă medializare Nissen / McMurray – nu se mai folosesc  osteotomia de valgizare / varizare și extensie Bombelli – ic trapezoidal cu baza externă sau internă + posterioară de 15-20° pentru extensie; aduce la sprijin cartilajul sănătos anterior artrodeza de șold : pacienți tineri, cu afectare unilaterală, care prestează munci fizice grele; contraindicată în caz de NACF – risc major de afectare bilaterală, afectarea șoldului / genunchiului controlateral; ca tehnică se preferă tehnicile intraarticulare cu fixare solidă și compresiune și mobilizare rapidă artroplastia de șold : o resurfactare  indicată la pacienți tineri, activi, cu stoc osos bun și anatomie normală la nivelul femurului proximal;  avantaje : prezervarea stocului osos, a anatomiei și biomecanicii șoldului, conversia ușoară la PTH; dezavantaje – rata mare de eșec pe termen lung (52%) o PTH :  Indicații – coxartroza primară / secundară la pacienți peste 50 ani cu durere importantă și deficit funcțional moderat sau grav care nu răspunde la tratamentul conservator 8



contraindicații :  infecția activă locală sau generală; locală în antecedente (artroplastie la minim 6 luni de inactivitate a procesului septic)  afecțiuni neurologice rapid progresive  artropatia neuropatică  insuficiența abductorilor  osteopenia marcată evolutivă

9...