DAFTAR OBAT RUJUK BALIK NASIONAL PDF

Preview

Summary

DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL UNTUK PROGRAM RUJUK BALI ERA JKN Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari : 1. Obat Utama 2. Obat Tambahan Definisi Obat Utama adalah obat kronis yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan dan tercantum di Formulariu...

Description

Accelerat ing t he world's research.

DAFTAR OBAT RUJUK BALIK NASIONAL nur saryani

Related papers 1. PEDOMAN PENERAPAN FORNAS fat imah nahdi

FORMULARIUM NASIONAL Guyo Opir FORNAS T ERBARU Sunaryo Lumbanraja

Download a PDF Pack of t he best relat ed papers 

DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL UNTUK PROGRAM RUJUK BALI ERA JKN Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari : 1. Obat Utama 2. Obat Tambahan Definisi Obat Utama adalah obat kronis yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan dan tercantum di Formularium Nasional untuk obat Program Rujuk Balik. Definisi Obat Tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama obat utama untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi efek samping akibat obat utama. Contoh : Pemberian Vitamin B6 pada pasien TB yang mendapatkan terapi OAT. A. OBAT UTAMA

No.

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

Peresepan Maksimal

OBAT UNTUK PENYAKIT DIBETES MELITUS Anti Diabetes Oral 1

2

3

4

5

6

Akarbose 1

tab 50 mg

90 tab/bulan

2

tab 100 mg

90 tab/bulan

Glibenklamid 1

tab 2,5 mg

90 tab/bulan

2

tab 5 mg

90 tab/bulan

Glikazid 1

tab MR 30 mg

30 tab./bulan

2

tab SR 60 mg

30 tab/bulan

3

tab 80 mg

60 tab/bulan

Glimepirid 1

tab 1 mg

60 tab/bulan

2

tab 2 mg

60 tab/bulan

3

tab 3 mg

60 tab/bulan

4

tab 4 mg

30 tab/bulan

Glipzid 1

tab 5 mg

90 tab/bulan

2

tab 10 mg

90 tab/bulan

Glikuidon Untuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat 1

7

tab 30 mg

90 tab/bulan

Metformin 1

tab 500 mg

90 tab/bulan

2

tab 850 mg

90 tab/bulan

No.

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

Peresepan Maksimal

Anti Diabetes Parental 1 Human Insulin a) Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin b)

Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin

1

Short acting inj 100Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge) Pada kondisi khusus (misal perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin

2

intermediate acting inj 100Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge) Untuk diabetes melitus tipe 1 dan tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral

3

2

Dalam kondisi tertentu. Dokter di Faskes Tingkat pertama dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 lU/hari

Mix Insulin inj 100Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge)

Analog insulin rapid acting 1 inj 100Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge) Pada kondisi khusus (misal perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin 2

long acting inj 100Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge) Untuk diabetes melitus tipe 1 dan tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral

3

Dalam kondisi tertentu. Dokter di Faskes Tingkat pertama dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 lU/hari

Mix Insulin inj 100Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge)

antipiral 1 Alopurinol 1 tab 100 mg 2 tab 300 mg OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI Anti Hipertensi 1 Amlodipin 1 tab 5 mg 2 tab 10 mg 2 Atenolol 1 tab 50 mg 2 tab 100 mg

30 tab/bulan 30 tab/bulan

30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan

No 3

Nama generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

Peresepan Minimal

Bisoprolol Hanya untuk hipertensi 1

4

5

6

8

30 tab/bulan

Diltiazem 1

tab 30 mg

90 tab/bulan

2

kaps SR 100 mg

30 tab/bulan

3

kaps SR 200 mg

30 tab/bulan

Doksazosin 1

tab 1 mg

30 tab/bulan

2

tab 2 mg

30 tab/bulan

Hidroklorotiazid 1

7

tab 5 mg

tab 25 mg

30 tab/bulan

Imidapril 1

tab 5 mg

30 tab/bulan

2

tab 10 mg

30 tab/bulan

Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi ACE inhibitor

9

1

tab 150 mg

30 tab/bulan

2

tab 300 mg

30 tab/bulan

Kandesartan Untuk hipertensi yang intoleransi ACE inhibitor

10

11

1

tab 8 mg

30 tab/bulan

2

tab 16 mg

30 tab/bulan

Kaptopril 1

tab 12,5 mg

90 tab/bulan

2

tab 25 mg

90 tab/bulan

3

tab 50 mg

90 tab/bulan

Klonidin 1

12

tab 0,15 mg

Lisinopril 1

tab 5 mg

30 tab/bulan

2

tab 10 mg

30 tab/bulan

3

tab 20 mg

30 tab/bulan

No 13

Nama generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

Peresepan Minimal

Metildopa Selektif untuk ibu hamil 1

14

tab sal 250 mg

90 tab/bulan

Nifedipin 1

kaps 10 mg

90 tab/bulan

Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik

15

2

tab SR 20 mg

30 tab/bulan

3

tab SR 30 mg

30 tab/bulan

Perindoprilarginin 1

16

18

60 tab/bulan

Propanolol 1

17

tab 5 mg

tab 10 mg

90 tab/bulan

Ramipril 1

tab 2,5 mg

30 tab/bulan

2

tab 5 mg

30 tab/bulan

3

tab 10 mg

30 tab/bulan

Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi ACE inhibitor

19

1

tab 40 mg

30 tab/bulan

2

tab 80 mg

30 tab/bulan

Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi ACE inhibitor

20

1

tab 80 mg

30 tab/bulan

2

tab 160 mg

30 tab/bulan

Verapamil 1

tab 80 mg

90 tab/bulan

2

tab 240 mg

30 tab/bulan

OBAT UNTUK PENYAKIT JANTUNG Anti Angina Atenolol 1 1

tab 50 mg

30 tab/bulan

Diltiazem HCl 2 1

tab 30 mg

90 tab/bulan

No

Nama generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

Peresepan Minimal

Gliseril Trinitrat 1

tab sublingual 0,5 mg

30 tab/bulan

2

kap SR 2,5 mg

30 tab/bulan

3

kap SR 5 mg

30 tab/bulan

3

Isosorbit dinitrat 4

1

tab 5 mg

90 tab/bulan

2

tab 10 mg

90 tab/bulan

Anti Aritmia Amiodaron 1 1

tab 200 mg

30 tab/bulan

Digoksin 2 1

tab 0,25 mg

30 tab/bulan

Propranolol 3

1

tab 10 mg

90 tab/bulan

untuk kasus-kasus gangguan tiroid Verapamil 4 1

Untuk aritmia supraventrikuler

90 tab/bulan

Anti Agregasi Platelet Asam asetilsalisilat (asetosal) 1

1

tab 80 mg

30 tab/bulan

2

tab 100 mg

30 tab/bulan

Klopidogrel Hanya untuk pemasangan sten jantung Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established peripheral arterial disease (PAD)

2

Pasien yang menderita sindrom koroner akut NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)

1

tab 75 mg

Saat akan dilakukan tindakan PTCP diberikan 48 tab Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun

Obat untuk Gagal Jantung Bisoprolol 1

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi vertikuler sistolik yang sudah terkompensasi

1

tab 2,5 mg

30 tab/bulan

2

tab 5 mg

30 tab/bulan

No

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

Peresepan Minimal

Digoksan 2

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia

1 3

tab 0,25 mg

30 tab/bulan

Furosemid 1

tab 40 mg

30 tab/bulan

Kaptopril 4

1

tab scored 12,5 mg

90 tab/bulan

2

tab scored 25 mg

90 tab/bulan

3

tab 50 mg

90 tab/bulan

Karvediol 5

Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 1

6

kap 6,25 mg

90 tab/bulan

Spironolakton 1

tab 25 mg

30 tab/bulan

Ramipril 7

1

tab 5 mg

30 tab/bulan

2

tab 10 mg

30 tab/bulan

OBAT UNTUK PENYAKIT ASMA Anti Asma 1

Aminofilin 1 tab 150 mg 2 tab scored 200 mg Budesonid 1 Serbuk ih 100 mcg/dosis Tidak untuk serangan asma akut

2 2

ih 200 mcg/dosis Tidak untuk serangan asma akut

Asma persisten ringan-sedang 1 tbg/bulan Asma persisten ringan-sedang 1 tbg/bulan

Budesonid-formoterol (fixed combination) 1

inh 80/4,5 mg Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia >6 tahun

3

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri 2

inh 160/4,5 mg a) Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia >6 tahun b) Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK berat

4

5

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri Deksametason 1 tab 0,5 mg Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1 aerosol ih 100 mcg/puff 2 cairan inh 0,1%

Asma persisten ringansedang 2 tbg/bulan Asma persisten ringansedang 3 tbg/bulan Asma persisten ringansedang 2 tbg/bulan Asma persisten ringansedang 3 tbg/bulan

1 tbg/1 bulan

No 6

7

8

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Ipratropium bromida Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut Tidak untuk jangka panjang 1 inh 20 mcg/puff Metilprednisolon 1 tab 4 mg 2 tab 8 mg 3 tab 16 mg Salbutamol 1 tab 2 mg 2 tab 4 mg 3 lar ih 0,5 % 4 5

sir 2 mg/5 ml aerosol 100 mg Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT (sindrom obstruksi pasca tuberkolosis) Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri

Peresepan Minimal

1 tbg/bulan

Asma persisten ringan sedang. SOPT 1 tbg/bulan Asma persisten beratdan PPOK 2 tbg/bulan

serb inh 200 mcg/kaps + rotahaler ket : 1 paket berisi 100 caps @ 200 mg +

6 rotahaler Teofilin

9

1

tab 100 mg

2

tab 150 mg

3

tab SR 300 mg

1 x sebulan

30 tab/bulan

Terbutalin

10

1

tab 2,5 mg

2

serb ih 0,50 mcg/dose

Kombinasi Salmeterol 25 mcg

11

Flutikason propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasusu asma akut

12

13

1 inh 50 mcg/puff Kombinasi Salmeterol 25 mcg Flutikason propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasusu asma akut 1 inh 100 mcg/puff Kombinasi Salmeterol 25 mcg Flutikason propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasusu asma akut 1 inh 250 mcg/puff

1 tbg/bulan

2 tbg/bulan

1 tbg/bulan

Antitusif 1

2

Kodein 1 tab 10 mg 2 tab 15 mg 3 tab 20 mg Espektoran 1 2

20 tab/minggu 20 tab/minggu

N-asetil sistein kaps 200 mg

OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK) 1

2

Ipratopium bromida Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut Tidak jangka panjang 1 inh 20 mcg/puff Tiotropium Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 1 kaps 18 mcg + handihaller 2 kaps 18 mcg, refill

1 tbg/bulan

1 x setahun 30 tab/bulan

OBAT UNTUK PENYAKIT EPILEPSY 1

2

3

Fenitoin Na 1 kaps 50 mg 2 kaps 100 mg Fenobarbital 1 tab 30 mg 2 tab 100 mg Karbamazepin 1 tab 200 mg 2 sir 100 mg/5 mL

90 kaps/bulan 90 kaps/bulan 120 tab/bulan 60 tab/bulan 120 tab/bulan 4 btl/bulan

No

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

Peresepan Minimal

Valproat Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) 4

1

tab sal 250 mg

90 tab/bulan

2

tab sal 500 mg

60 tab/bulan

3

tab SR 250 mg

60 tab/bulan

4

tab SR 500 mg

60 tab/bulan

5

sir 250 mg/5 mL

5 btl/bulan

OBAT UNTUK PENYAKIT SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Imunosupresan Hidroksi klorokuin 1

Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus 1

tab 200 mg

2

tab 400 mg

Kortikosteroid Metilprednisolon 1

2

1

tab 4 mg

2

tab 8 mg

3

tab 16 mg

Prednison 1

tab 5 mg

Analgesik Non Narkotik Asam Mefenamat 1

1

kaps 250 mg

2

kaps 500 mg

ibuprofen 2

1

tab 200 mg

2

tab 400 mg

3

sir 100 mg/5 mL

1 btl/kasus

4

sir 200 mg/5 mL

1 btl/kasus

Natrium diklofenak 3

1

tab 25 mg

30 tab/bulan

2

tab 50 mg

30 tab/bulan

Vitamin dan mineral 1

Kalsium karbonat 1

tab 500 mg

90 tab/bulan

Kalekalsiferol (vitamin D3) 2

1

kaps lunak 0,25 mcg

2

kaps lunak 0,5 mcg

OBAT UNTUK PENYAKIT SCHIZOPHRENIA Antipsikosis Haloperidol 1

2

1

tab 0,5 mg

90 tab/bulan

2

tab 1,5 mg

90 tab/bulan

3

tab 2 mg

90 tab/bulan

4

tab 5 mg

90 tab/bulan

Klorpromazin 1

tab 100 mg

90 tab/bulan

Risperidon a 3

4

1

Monoterapi schizophrenia adjuctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian lithium atau valproat tab 1 mg

60 tab/bulan

2

tab 2 mg

60 tab/bulan

3

tab 3 mg

60 tab/bulan

b

Trifluoperazin

1

tab 5 mg

60 tab/bulan

OBAT UNTUK PENYAKIT STROKE Asam asetilsalisilat (asetosal) 1

No

1

tab 80 mg

30 tab/bulan

2

tab 100 mg

30 tab/bulan

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Klopidogrei Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung Pasien yang menderita recent myocardinal infraction ischaemic stroke atau establish peripheral arterial disease (PAD)

Peresepan Minimal

Pasien yang menderita sindrom koroner akut NON STEMI (unstable angina) dan STEMI 2

Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan pump inhibitor (PPI)

1

tab 75 mg

B. OBAT TAMBAHAN No Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Asam asetilsalisilat (asetosal) 1 1 tab 80 mg 2 tab 100 mg Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes a) melitus /PJK b) kadar LDL > 100 mg/dL untuk pasien PJK 2 c)

3

4 5

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun Peresepan Minimal 30 tab/bulan 30 tab/bulan

Kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL

1 tab sal 10 mg 2 tab sal 20 mg Piridoksin (vitamin B6) 1 tab 10 mg 2 tab 25 mg Sianokobalamin (vitamin B12) 1 tab 50 mcg Tiamin (vitamin B1) 1 tab 50 mg

30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan...