Dermatologiaininfermieristica PDF

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Questo documento contiene gli appunti di dermatologia per infermieristica....

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ANATOMIA DELLA CUTE La cute rappresenta una sorta di barriera tra l'ambiente esterno e l'ambiente interno del nostro organismo che permette di conservare l'organismo dagli insulti che possono provenire dall' esterno. La cute presenta dei caratteri macroscopici. In pratica è l'organo più esteso del nostro corpo e in maniera variabile può misurare da 1.5 a 2 mq; anche lo spessore varia in funzione alla sede per cui esistono sedi sottilissime, come le palpebre, il cui spessore è determinato da poche cellule cutanee, mentre altre molto più spesse, come le cosce e i glutei, che arrivano fino a 6mm di spessore. Questo spessore è condizionato dai vari costituenti della cute stessa. La variazione di spessore caratterizza le variazioni anatomiche e funzionali delle diverse sedi e anche, eventualmente, le patologie che si possono verificare nei diversi distretti. Il colore varia in funzione della razza, quindi sono individuabili dei fototipi in base al colorito cutaneo, in base all'età, alla sede e alla presenza di diversi pigmenti che sono rappresentati dalla MELANINA, che è presente come pigmento cutaneo specificamente epidermico, e dall' EMOGLOBINA, che contribuirà al colorito finale della cute in relazione alla sua presenza nei vasi sanguigni. La cute dal punto di vista microscopico può essere suddivisa in strati: Osservando lo strato dall'esterno troviamo L'EPIDERMIDE (quello più superficiale), DERMA, SOTTOCUTE (o IPODERMA) e infine gli ANNESSI CUTANEI (peli, ghiandole sebacee e sudoripare, unghie, vasi e nervi). L'epidermide poggia sul derma ed è formato da uno strato di cellule sovrapposte che a partire dagli strati più bassi sono rappresentati da: -strato basale; -strato spinoso; -strato granuloso; -strato corneo. Nel contesto della struttura epidermica sono presenti le cellule specializzate chiamate MELANOCITI. Se noi parliamo dell'epidermide dal punto di vista microscopico è possibile distinguere nel suo contesto una serie di cellule differenti. Il primo gruppo di cellule che numericamente è il più rappresentato è quello dei CHERATINOCITI, al di sotto i MELANOCITI, e ancora delle cellule più rare ma pur sempre presenti sono le cellule di LANGHERANS e di MERKEL. I CHERATINOCITI si dispongono dal basso verso l'alto in strati sovrapposti. Nello strato più basso si localizzano i cheratinociti facenti parte dello strato basale, sopra quelli dello strato spinoso o strato del Malpighi, al di sopra lo strato granuloso, al di sopra ancora, in alcuni distretti, lo strato lucido e in ultimo, visibile dall'esterno, lo strato corneo. Il cheratinocita rappresenta il 90% delle cellule epidermiche, è una cellula che caratteristicamente va incontro ad APOPTOSI, cioè morte cellulare programmata. É un tipo di cellula specializzata a produrre cheratina e affinché questo avvenga va incontro ad una progressiva specializzazione per cui si carica di cheratina, andando a perdere quelle che sono le funzioni vitali, in particolare il nucleo. Pertanto il cheratinocita, a partire dallo strato basale, si differenzia in maniera sempre più progressiva andando contemporaneamente incontro a morte cellulare programmata e nello strato corneo il cheratinocita appare morto, privo di nucleo non più in grado di assolvere alcuni compiti quali la replicazione cellulare. L'epidermide è un'unità dinamica, in cui gli strati basali subiscono delle modificazioni morfologiche specifiche, per cui cambiando la morfologia anatomica, che è apprezzabile solo con la microscopia, è possibile vedere delle modifiche che portano esclusivamente alla creazione di cheratina sempre più compatta che dallo strato basale, allo strato corneo, dà luogo

alla funzione del cheratinocita che è la cheratinizzazione; dà luogo quindi a uno strato di protezione per il nostro organismo. Poi vi possono essere alterazioni della sua fisiologica funzione che possono determinare delle patologia particolari come nella psoriasi, dove i processi maturativi sono velocizzati e porteranno a lesioni cutanee. Il tempo medio impiegato dal cheratinocita per modificarsi e per spostarsi dallo strato basale allo strato corneo e andare poi perso è di 28 giorni, anche se poi ci sono variazioni anatomiche individuali in cui si andrà dai 14 ai 48 giorni. Lo STRATO BASALE o STRATO GERMINATIVO è uno strato importantissimo dal punto di vista anatomico e funzionale perché è lo strato in cui avvengono le mitosi. Queste cellule vanno incontro ad una vivace replicazione in modo da poter sostituire tutte quelle cellule che viceversa andranno perdute negli strati superficiali perché lo strato corneo fisiologicamente perde cellularità e perché non ne rimanga sprovvisti. Lo strato basale è costituito da un'unica filiera di cellule, a volte anche due strati di cellule basali, in grado di replicarsi. La loro disposizione è detta a palizzata. Lo STRATO SPINOSO deriva dalle cellule dello strato basale che si sono replicate ed è costituito da più filiere di cellule rispetto al precedente. Le cellule non sono più a palizzata, disposte verticalmente, ma poligonali e imbrolicate le une con le altre, formando una struttura unica. Il nome spinoso è dovuto all'osservazione in microscopia ottica di spine che le univano le une alle altre. Questa struttura è il desmosoma, una struttura di aggancio che permette di collegare tutte le cellule. La cellula deve essere fortemente salda perché noi siamo continuamente sollecitati a trazioni in tutti i distretti ma soprattutto in alcune sedi, per cui la pelle se non fosse ancorata a livello epidermico si aprirebbe e questo avviene quando le strutture deputate a saldare le cellule tra loro, come i desmosomi, sono alterate da alcune patologie di base che possono essere genetiche, a carico di un proteina, o malattie immunologiche. Nello strato spinoso si ha una sintesi di involucrina, ricca di cistina, che nello strato corneo forma la banda marginale. Lo STRATO GRANULOSO è uno strato più sottile formato da 2 o 3 filiere cellulari di cellule appiattite, ricche di tonofilamenti. Hanno un nucleo piccolo e all'interno granulazioni basofile, cioè granulazioni violacee che si impregnano con i coloranti basofili alle colorazioni microscopiche. Tutto questo per il contenuto di granuli di cheratoialina, proteina ad alto peso molecolare ricca di istidina dalla quale si origina la filaggrina che caratterizza lo strato corneo. Tutte le proteine formate nei diversi strati servono a compattare poi la cheratina. Lo STRATO LUCIDO lo troviamo solo in alcuni distretti come quello palmo-plantare, caratteristico di una certa lucidità quando lo si osserva al microscopio ottico, fatto da pochi strati cellulari e caratterizzato dalla presenza di eleidina, una sostanza che infrange la luce. Lo STRATO CORNEO è quello che si vede dall'esterno, è più superficiale ed è costituito da cellule appiattite intrecciate tra loro, sono cellule caratteristiche perché prive di nucleo. Sarà eosinofilo, cioè per le colorazioni si userà il colorante eosina, pertanto apparirà rosa. Le cellule sono fatte da una spessa membrana cellulare da sostanza cheratinica. Tutta questa cheratina è immersa in una matrice di filaggrina, che è stata prodotta negli strati sottostanti, in modo da mantenerla compatta. Le fibre di cheratina sono riunite in ammassi disposti parallelamente alla superficie corporea. Tutte quelle patologie che alterano la normale dinamica dell'epidermide possono portare a variazioni nell'ambito del corneo che apparirà più o meno spesso o appiattito, oppure in alcune patologie conserverà il nucleo. Nella normalità non hanno il nucleo e risulta come una striscia eosinofila.

Il MELANOCITA è presente ovunque sia a livello della cute, delle mucose ma anche in altri distretti. Il melanoma, che è il tumore maligno che ha origine dai melanociti, purtroppo oltre che originare dalla cute e più raramente dalle mucose, può anche rarissimamente originare da altri melanociti che si trovano in altri distretti per esempio nelle leptomeningi. Sono cellule deputate alla sintesi di melanina e originano dalla cresta neurale, quindi la derivazione è neuroectodermica. Nell' ambito dell'embriogenesi quando si forma il feto il foglietto di origine dei melanociti è neuroectodermico. Questo è importante perché il melanocita ha origini comuni col sistema nervoso per cui esistono delle patologie genetiche in cui i due distretti anatomici si accostano. Sono cellule chiare, il citoplasma è poco tingibile, intensamente basofilo perché ha un nucleo. È una cellula dendritica. Si localizza tra le cellule dello strato basale, ogni 36 cheratinociti c'è un melanocita. Cellula specializzata a produrre melanina, questa melanina la produce all'interno di sacchi, i melanosomi, strutture endocitoplasmatiche che accolgono la melanina. I melanosomi verranno poi trasferiti, attraverso i dendriti, nel cheratinocita. La melanina serve come protezione al DNA, è una proteina che è strutturalmente in grado di bloccare quelli che sono gli effetti cancerogeni delle radiazioni UV. Di conseguenza non è solo nel melanocita, il melanocita lo forma e lo localizza nei suoi sacchetti che sono i melanosomi, poi, attraverso i dendriti, viaggia e si sposta per andare a localizzarsi e a crescere sul cheratinocita perché il cheratinocita è ricco di DNA e il suo nucleo va riparato dai raggi UV. L'enzima chiave della produzione della melanina è la TIROSINASI, il quale attiva la melanina a partire dagli amminoacidi. Qualora ci siano difetti a carico di questi enzimi si possono avere alterazioni del colorito cutaneo. La melanina caratterizzerà quello che è il colorito cutaneo dei capelli; in base alla quantità di melanina saremo più o meno chiari e rientreremo in un fototipo differente in base all'etnia, anche se, in misura minore, condiziona il colore anche l'emoglobina. Questi colori sono attribuiti a due gruppi di melanine: • eumelanina, insolubile nera-bruno scura; • feomelanina, giallo-arancio/ rosso scura. Non è solo il numero di melanociti ma anche il tipo di melanosomi presenti e la quantità di melanina che contengono. La tirosinasi è in grado di trasformare la tirosina in dopa e poi in dopachina. I chinomi tutti assieme formano una proteina più complessa che è proprio la melanina. Le CELLULE DI LANGHERANS è una cellula immunitaria, cioè anche la cute è fornita di un sistema immunitario. La cute è sollecitata ad entrare in contatto con sostanze e molecole che possono essere antigeni, batteri e in seguito a questo contatto devono essere in grado di attivare una memoria immunologica e attivare una risposta immunologica, tutto ciò è possibile grazie alla cellula di langherans. La cellula di langherans è in grado di presentare gli antigeni perché il linfocita di per sé non è in grado di presentarseli da solo e non arriva in maniera fisiologica ad attivare una risposta in quel distretto. È la cellula di langherans che entra in contatto con tutte le sostanze esterne dopodiché le presenta, cioè le modifica in qualche modo e migrando sul linfonodo è in grado di presentarlo al linfocita; in seguito a questo il linfocita, grazie alla memoria, è in grado di replicarsi e attivare una risposta ampia costituita da migliaia di cellule. Infatti la cellula di langherans viene detta anche PCA, CELLULA PRESENTANTE L'ANTIGENE. Si trova spesso in mitosi, ha attività fagocitaria e una volta che le fagocita le processa ed è in grado di presentarla ai linfociti della memoria, linfociti Th (T-helper). La cellula di langherans è in grado di spostarsi, dall'epidermide se ne va nei linfonodi. L'epidermide non ha vasi sanguigni, pertanto tutti questi elementi mobili che si trovano transitoriamente nel distretto epidermico, devono poi migrare, superare la membrana basale e andarsene nel derma dove troveranno i vasi. I vasi sanguigni del derma potranno accogliere le

cellule migranti e poi nel flusso sanguigno vanno dove devono andare o attraverso il circolo linfatico vanno direttamente nei linfonodi. La CELLULA DI MERKEL non è ben chiaro a quale tipo di recettori è associato e quale sensibilità conduca, ma fa parte del sistema nervoso e delle cellule deputate alla sensibilità della cute stessa. Sono localizzate nei polpastrelli, nelle labbra, nella mucosa orale e hanno dei granuli simili a quelli delle cellule neurosecretrici perché sono cellule facenti parte del sistema nervoso. È unita ai cheratinociti ed è in contatto con la struttura sinaptica di assone terminale non mielinizzato. Il complesso assone terminale+cellula di Merkel rappresenta un recettore tattile, cioè esistono anche delle terminazioni singole che sono proprio queste cellule di Merkel deputate alla sensibilità tattile. Vi saranno ovviamente zone in cui questa sensibilità è maggiore tipo i polpastrelli, le labbra e zone in cui è minore e sono cellule che hanno un assone terminale, per cui è evidente la loro funzione di trasmissione di impulsi per quanto riguarda la sensibilità. La giunzione dell'epidermide (struttura ondulata) è costituita dall'alternanza delle creste epidermiche e delle papille dermiche una dopo l'altra. È fatto da strati che sono la membrana basale, la lamina lucida, la lamina basale e le strutture sub-laminari che fanno parte del derma. La struttura di questi 4 strati costituisce la giunzione DERMO-EPIDERMICA, tutte queste strutture devono essere anatomicamente integre per preservare il contatto tra derma e epidermide e far sì che l'epidermide non si stacchi dal derma stesso. La funzione è l' adesione dell'epidermide al derma, supporto meccanico dell'epidermide, barriera per la diffusione perché l'epidermide non è irrorata. Il DERMA è costituito più da fibre rispetto all'epidermide, queste fibre sono fibre collagene e fibre elastiche che vanno a costituire la componente fibrosa; poi c'è la componente amorfa che è la cosiddetta sostanza fondamentale e la componente cellulare che è formata da fibroblasti, linfociti e mastociti. I fibroblasti servono a produrre le proteine collagene ed elastina e i linfociti e mastociti fanno parte del sistema immunitario. Il derma è costituito da due parti sovrapposte, uno strato alto vicino all'epidermide, che è il DERMA PAPILLARE e sotto quello RETICOLARE. Lo strato papillare ha più componente cellulare e ci sono meno fibre collagene che risultano essere più sottili. Mentre il derma reticolare sarà meno ricco di cellule e più ricco di fibre collagene ed elastiche. All'interno del derma sono contenuti dei vasi che consentono l'irrorazione del derma stesso e della cute. Lo spessore del derma è variabile a seconda delle sedi e diminuisce via via con l'età. Le fibre collagene ed elastiche sono il prodotto dei fibroblasti, le poche cellule contenute nel derma. Sono proteine fibrose fatte di amminoacidi. Si distinguono due tipi di collagene: -collagene I (si trova nel derma reticolare cioè quello che è sotto); -collagene III (si trova nel derma papillare). Il collagene serve per permettere una distensione della cute stessa e le fibre elastiche permettono il ritorno alla posizione di partenza. La sostanza fondamentale, quel gel vischioso in cui sono contenute le fibre, è fatta da glicoproteine e mucopolisaccaridi di vario tipo sempre per mantenere assemblate le fibre, conferisce turgore alla cute e trattiene acqua e questo grazie alla presenza abbondante di acido ialuronico. È più abbondante nel derma papillare, ossia nella parte più profonda del derma, e meno abbondante in quello reticolare. I fibroblasti sono di origine mesenchimale. Le funzioni del derma sono: sostenere l'epidermide, nutrirla, assicurare il turgore cutaneo, protezione meccanica e fisiologica, attivare una buona risposta immunitaria e nell'ambito patologico controllare le infiammazioni. Al di sotto del derma abbiamo l'IPODERMA, costituiti da adipociti organizzati in lobuli. Questo svolge sia funzioni meccaniche, di mobilità e di termoregolazione.

Gli ANNESSI CUTANEI sono i follicoli piliferi, le ghiandole sebacee, le ghiandole sudoripare (eccrine ed apocrine), le unghie. Le ghiandole sebacee fanno parte del follicolo pilo-sebaceo; si localizzano in diversi distretti come il viso, sede interscapolare, sede presternale. Si localizzano anche nei genitali, e sono indipendenti dal pelo. NON sono associate in alcuni distretti come nelle labbra, nel glande, nel prepuzio, nel capezzolo, mentre sono associate al follicolo pilo-sebaceo in altri distretti. Dunque è una ghiandola che va a sboccare nel contesto del pelo. Nella zona sebacea del pelo sono attaccate tante ghiandole sebacee che riverseranno il loro contenuto nel pelo stesso. Sono ghiandole acinose ramificate. Si tratta di una secrezione olocrina, cioè tutta la cellula finisce nel dotto, viene eliminato tutto non ha una sua secrezione separata. Tutta la cellula va persa nel dotto e si versa direttamente nel follicolo pilifero. Si tratta di un controllo nervoso indipendente, che fa semplicemente svuotare la ghiandola però non è controllata dal sistema nervoso centrale. Le ghiandole sudoripare apocrine sono un altro tipo di ghiandole; queste si localizzano nell'area cavo-ascellare, areola mammaria, area periombelicale e regione ano-genitale. Queste sono ghiandole tubulari a gomitolo e il lume è molto profondo nell'ipoderma. Non è ben chiara la funzione, un elemento particolare è che si riversano nel follicolo pilifero, questo è controllato dal sistema adrenergico. Le ghiandole sudoripare eccrine sono associate al follicolo pilo-sebaceo e sono localizzate su tutta la superficie corporea, tranne piccole labbra, superficie interna prepuzio, glande e padiglione auricolare. Sono più numerose in alcuni distretti, per esempio la zona palmoplantare. Rilasciano un contenuto sulla superficie corporea, il sudore. Sono ghiandole tubulari semplici e si aprono nel sudoriparo. La funzione del sudore è quella termo-regolatrice. L'unghia rappresenta il rivestimento cutaneo dell'estremità delle dita di mani e piedi. È formata da 5 parti, chiaramente diverse dall'epidermide. È una struttura complessa che descriveremo grossolanamente, comunque la parte conduttrice dell'unghia è la matrice. La matrice è la parte generatrice, come al solito ci sono delle cellule associate alla proliferazione. Esistono poi delle parti anatomiche che sono la cuticola, il letto ungueale e le pieghe ungueali e la lamina ungueale. Tutto ciò che danneggia la matrice può impedire in maniera irreversibile la produzione della lamina. Le funzioni sono la protezione di falange e polpastrelli, percezione del contatto, funzione estetica e cosmetica. Sono funzioni comunque importanti perché quando manca un'unghia dal punto di vista anatomico viene meno la protezione di falange e polpastrelli. Il follicolo pilifero, è un'invaginazione dell'epidermide nel periodo embrionale. Sono distribuiti in base alla sede e si tratta di una struttura dinamica, non è presente nelle regioni palmo-plantari, non ci sono nel vermiglio delle labbra, nel prepuzio e nella superficie interna delle grandi labbra. Com'è fatto il pelo? Il pelo ha una parte interna che non vediamo, che si trova sotto ed è il follicolo ed è fatto a sua volta dal bulbo poi il pelo che fuoriesce, fusto e radice, e le guaine epiteliali che sono dei rivestimenti. Nel feto c'è la lanugine che copre tutto il bambino, poi ci sono i peli vello presenti fino al periodo prepuberale che sono sottili e trasparenti, poi ci sono i peli terminali che appaiono dopo la pubertà la cui crescita è ormoni-dipendente. Saranno più diffusi nei genitali e nelle ascelle e nei maschi anche il tronco e la barba. Chiaramente i peli variano in base all'età, alla regione

corporea, al sesso, alla razza. I peli hanno un ciclo cellulare che può variare in certe circostanze sia fisiologiche, come la gravidanza, oppure in seguito a trattamenti. Ogni follicolo in modo non sincronizzato va incontro ad un ritmo ciclico in cui cresce e si riposa. Questo ritmo porta poi a quella che è la storia della vita del singolo pelo e abbiamo l' ANAGEN che è una fase di crescita che dura dai 2 ai 7 anni, CATAGEN che è una fase di transizione, TELOGEN fase riposo dalle 6 alle 12 settimane, in questa fase il capello è ormai morto e si stacca. VASCOLARIZZAZIONE: L'epidermide non è irrorata ma necessita di nutrimento come qualsiasi distretto. Il derma è fornito di un plesso di vascolarizzazione, un plesso profondo e un plesso superficiale. Il plesso profondo ha vasi grossi, il plesso più superficiale ha vasi più sottili. I due plessi sono co...