Diuretica PDF

Preview

Summary

samenvatting van het del diuretica...

Description

Diuretica (plasmedicatie) 1. Koolzuuranhydrase- inhibitoren (KAI) a. Werking Koolzuuranhydrase speelt een sleutelrol in de absorptie van NaHCO3 is overvloedig aanwezig in het nefron maar het is ook aanwezig in het oog, CZS, Pancreas en rode bloedcellen. De hoogste concentratie kunnen we terugvinden thv het luminaal membraan in de proximale tubulus. Koolzuuranhydrase zet H2CO3 om tot H2O en CO2. Dus koolzuuranhydrase is essentieel voor de bicarbonaat reabsorptie in de proximale tubulus. Het netto effect van een KAI is minder transport van NaHCO3 van het lumen naar interstitium gevolgd door minder H2O naar het interstitium. Dit leidt tot systemische acidose bij lang gebruik en tot het meer alkalisch worden van de urine. De diuretische efficientie neemt ook af na enkele dagen. b. Acetazolamide i. Farmacokinetiek Goede absorptie na perorale inname al naar 30’ stijgt de urinaire PH en het maximaal effect bekom je na 2 uur en dit blijft 12u duren. ii. Klinisch gebruik KAI zijn sulfonamidederivaten zij worden niet veel meer als diuretica gebruikt maar hebben wel andere specifieke indicaties. 1. Openhoek-glaucoom => zowel in acute toestand als onderhoudsbehandeling. Door lokale toediening van oogdruppels. 2. Alkalinisatie van de urine 3. Metabole alkalose tgv diuretica gebruik bij iemand met zware hartdecompensatie. Hier zal acetazolamide zowel de alkalose corrigeren als een geringe bijkomende diurese induceren. iii. Toxiciteit De meeste bijwerkingen zijn het gevolg van alkalinisatie van de urine en van de metabole acidose. 1. Verergeren van metabole of respiratoire acidose 2. Nierstenen 3. Hypokaliemie door verlies van kalium via de nieren 4. Meer ammoniak in de systeemcirculatie waardoor meer kans op encefalopathie. 5. Bij hoge dosissen slaperigheid en paresthesieen. 2. Thiaziden (hydrochloorthiazide, chloortalidon en indapamide) a. Werking Thiaziden werken in op het zouttransport in de distale kronkelbuisjes. Zij blokkeren de elektroneutrale Na/Cl-transporter aan de luminale zijde van de epitheelcellen. Door de verhoogde Na luminaal zal er een toename in vochtbelasting zijn en dit zal leiden tot een verhoogde K-secretie.

b. Farmacokinetiek

Perorale inname en alle thiaziden worden gesecreteerd samen met de organische zuren en staan hiervoor in competitie met urinezuur. c. Indicaties i. Worden gebruikt in de eerste lijnsbehandeling van hypertensie als GFR>30ml/min.Thiaziden zijn diuretisch en zwak vasodilaterend. Zij voldoen bij 2/3 van de patiënten met matige essentiële hypertensie. Als je tegelijk zout beperking per os invoert is er meer effect en minder K-verlies. ii. Onderhoudsbehandeling van congestief hartfalen iii. Nefrolithiase tgv hypercalciurie => chronische inname van thiaziden vermindert de calciurie. iv. Nefrogene diabetes insipidus hier verminderen de thiaziden de polyurie en polydipsie. d. Bijwerkingen i. Metabole bijwerkingen => hypokaliemische metabole alkalose, hyperuricemie en uitlokken van jicht, hyperglycemie, meestal transiente hyperlipidemie, hyponatremie. Deze behandelen door de vochtinname te beperken en de dosis te reduceren. ii. Allergische reacties, moeheid en erectiele dysfuncties. 3. Lisdiuretica (furosemide, bumetanide, torasemide) a. Werking Lisdiuretica inhiberen selectief de reabsorptie van NaCl in de dikke opstijgende tak van de lis van henle. Het zijn de meest krachtige diuretica door het groot absorptievermogen voor NaCl van dit segment en door het feit dat de diurese niet beperkt wordt door ontwikkeling van acidose. De lisdiuretica inhiberen de gekoppelde Na/K/2Cl carrier in het luminaal membraan van de dikke opstijgende tak van de lis van henle. Lisdiuretica hebben ook een invloed op de distributie van de bloedflow. b. Farmacokinetiek i. Zeer snelle absorptie na perorale inname behalve bij hartfalen. ii. Bij acuut longoedeem is het best om deze IV t geven. iii. Eliminatie door glomerulaire filtratie en secretie. c. Indicaties i. Bij hartfalen en acuut longoedeem IV toedienen. ii. Nierziekten veroorzaken vaak retentie van water en zout en van K. lisdiuretica zijn hier wel nog effectief als de GFR combinatie van lisdiuretica en spironolacton is vaak effectief. iv. Hypercalcemie=> lisdiuretica veroorzaken calciurie maar ook volumecontractie. Dus moet er tegelijkertijd ook een zoutoplossing toegediend worden. v. Hyperkaliemie d. Bijwerkingen Hypokaliemische metabole alkalose, hypomagnesiemie bij chronisch gebruik, dehydratatie, soms allergische reacties, soms hyponatremie, zelden ototoxicitiet bij hoge dosissen en hyperuricemie. 4. Kalium sparende diuretica

a. Spironolactone Werkt als een competitieve antagonist van aldosterone. Het wordt geïnactiveerd in de lever en het duurt enkele dagen voor het zijn volledig therapeutisch effect heeft bereikt. Het antagoniseert aldosterone in het verzamelbuisje en het laatste deel van de distale tubulus. Het is over het algemeen een zwak diuretica. Aldosterone verhoogt de K-secretie en als spironolactone hierop inwerkt zal deze verminderen. b. Triamterene en amiloride Triamterene en amiloride zijn geen aldosterone antagonisten maar inhiberen het Na transport doorheen de selectieve kanalen thv het luminale membraan in de verzamelbuisjes. Ze zijn ook K-sparend. c. Indicaties i. Spironolactone bij overmaat mineralocorticoïden door primaire hypersecretie of door secundair aldosteronisme. ii. Als diureticum wel in combinatie met kalium verliezende diuretica wanneer kaliumverlies door orale supplementen niet onder controle gebracht kan worden. d. Bijwerkingen en interacties i. Hyperkaliemie => risico neemt toe bij nierlijden of in combinatie met NSAID en bètablokkers of met ACE-inhibitoren. ii. Metabole acidose, Nierstenen soms bij triamterene, Impotentie en gynaecomastie e. CI i. K-supplementen samen met deze diuretica ii. Nierlijden, NSAID en ACE-inhibitoren iii. Spironolactone samen met amiloride of triamterene. 5. Osmotische diuretica (mannitol) a. Werking Deze diuretica werken in op de proximale tubulus en de dalende lis van henle aangezien hier water volledig doorlaatbaar is. Deze diuretica zorgt ervoor dat water op deze plaatsen weerhouden wordt en er zal dus een waterdiurese ontstaan. b. Gebruik Bij IV-toediening wordt ze na 30 à 60 minuten glomerulair gefilterd. Dus urinevolume neemt al redelijk snel toe. De natriurese is echter kleiner dan de water diurese dus oppassen voor hypernatremie. c. Indicaties en bijwerkingen. i. Indicaties 1. Verminderen van de intracraniale en intra-oculaire druk. 2. Verhogen van urinevolume vb. bij hemolyse of rhabdomyolyse ii. Bijwerkingen 1. Dehydratatie en hypernatremie door verlies vrij water 2. Transiente expansie van het ECV hierdoor kan congestief hartalen toenemen en longoedeem worden uitgelokt. 6. Overzicht en algemene opmerkingen

a. Opmerkingen i. Liefst ’s morgens geven ii. Bij acute toediening van diuretica en bij het starten van de onderhoudstherapie => controle van ionogram. iii. Zwangerschapshypertensie en oedeem tijdens zwangerschap zijn geen indicatie voor diuretica!!!!!! iv. Soms zijn lisdiuretica en thiaziden samen actiever terwijl ze afzonderlijk weinig effect hebben. v. Oppassen voor combinatie met andere farmaca wat betreft ionenstoornissen.

Farmacotherapie van hypertensie

1. Inleiding De diagnose van hypertensie berust niet op symptomen van de patiënt aangezien hypertensie pas symptomen geeft op het moment dat er al uitgesproken orgaanschade aanwezig is. Hypertensie verlaagt de levensverwachting en de volgende verwikkelingen treden op => coronair lijden, hartdecompensatie, CVA, nierlijden, retinopathie. In 10 à 15 procent wordt de specifieke oorzaak gevonden (secundaire hypertensie) en in een aantal gevallen is de hypertensie secundair aan inname van medicatie of kan de oorzaak heelkundig verholpen worden. Indien geen specifieke oorzaak kan worden teruggevonden dan spreekt men van essentiële of primaire hypertensie. Antihypertensieve therapie wordt gedurende vele jaren aan asymptomatische patiënten gegeven. Hygiënische maatregelen zijn essentieel en maken obligaat deel uit van elke behandeling van arteriële hypertensie. 2. Overzicht van de beschikbare antihypertensieve farmaca (AH) a. Eerstelijns-AH Diuretica, ACE-inhibitoren en ARBs (angiotensine-receptor-antagonisten) b. Andere AH Bètablokkers, renine-inhibitoren, vasodilatoren, centraal werkende AH en alfablokkers. 3. Diuretica Behoren tot de 1ste lijnsbehandeling voor hypertensie. a. Effecten => mechanisme van hypotensieve effecten niet volledig duidelijk Na-voorraad in het lichaam daalt => initieel BV en HD daalt => eventueel initieel stijging van de perifere R => na 6 tot 8 weken normalisatie van het HD en daling van de perifere R. b. Welke diuretica i. Thiaziden volstaan meestal als monotherapie bij milde of matige hypertensie. ii. Lisdiuretica worden in de volgende omstandigheden gebruikt 1. Bij nierinsufficiëntie als GFR atenolol, metoprolol en acebutolol ii. Niet-selectieve antagonisten => propranolol iii. Bètablokker met alfa blokkerende activiteit => labetalol Effecten hiervan zijn het meest uitgesproken als de orthosympathische controle van het hart domineert. Bètablokkers zijn de keuzeproducten bij hypertensieve patiënten met MI, ischemisch hartlijden of hartfalen. b. Bijwerkingen => meestal tgv blokkade bètareceptoren. i. Hartdecompensatie, brady-aritmieen, astma

ii. Koude extremiteiten, toename symptomen van perifeer vaatlijden, verlengde hypoglycemie iii. Centrale bijwerkingen => vermoeidheid, depressie en slaapstoornissen iv. Nooit plots stoppen!!!! 5. ACE-inhibitoren (alle producten die eindigen op pril zoals captopril) ACE-inhibitoren inhiberen het converting enzym peptidyl dipeptidase. a. Farmacokinetiek Snelle absorptie na perorale inname. Een aantal ACEI zijn prodrugs en moeten dus eerst worden omgezet in hun actieve vorm. Alle ACEI behalve fosinopril worden uitgescheiden via de nier. Dus bij nierinsufficiëntie moet hier rekening mee worden gehouden. b. Effecten De belangrijkste farmacologische en klinische effecten van ACEI zijn een gevolg van de onderdrukking van de synthese van angiotensine 2. Hiernaast is er ook een potentiatie van het VD-effect van bradykinine doordat de afbraak ervan wordt geinhibeerd. i. Hypertensie => bij deze patiënten verlagen ACEI de systemische arteriolaire R en gemiddelde systolische en diastolische BD. ii. Chronisch hartfalen => bij deze patiënten is er tgv ACEI een verminderde nabelasting en een toegenomen hartdebiet. Het hartritme is ook gereduceerd. De nierperfusie en de natriurese nemen toe op deze manier is er een verminderde VR naar het hart. iii. Diabetes mellitus => ACEI zorgen er hiervoor dat de proteïnurie vermindert en de nierfunctie stabiliseert. iv. Nierlijden => ook zorgen ACEI voor een duidelijk gunstig effect c. Ongunstige effecten i. Ernstige hypotensie mogelijk vooral bij relatief hypovolemische patiënten. Bij deze patiënten best om te starten met een zeer kleine dosis en liefst een tijdje na het stoppen van de diuretica. ii. Acuut nierfalen, kuchhoest, smaakverandering, Hyperkaliemie iii. Huiduitslag, drug fever, angio-oedema iv. Nooit gebruiken tijdens de volledige zwangerschap 6. Angiotensine-receptor-antagonisten (ARBs) a. Inleiding ( producten die eindigen op sartan) De hemodynamische en antihypertensieve effecten lijken sterk op deze van de ACEI. Verschillende is dat er hier geen effect is op de bradykinine-inactiviteit en dat de plasma angiotensine 2 stijgt. Kuchhoest is hier minder frequent dus worden sartanen typisch gestart als ACEI een ondragelijke kuchhoest geven. 7. Renine-inhibitoren (aliskiren) a. Inleiding Hiervoor nog geen evidentie van gunstig effect op morbiditeit of mortaliteit. Combineren met ACEI of ARB wordt afgeraden. 8. Andere vasodilatoren a. Calcium-kanaal-blokkers (CaKB)

Ze werken antihypertensief door inhibitie van de calciuminflux in de gladde spiercellen van de arteries. De meeste producten kunnen in de onderhoudsbehandeling van hypertensie worden gebruikt. i. Producten en farmacokinetiek 1. Producten a. Phenylalkylamines met verapamil als prototype b. Dihydropiridines met nifedipine als prototype c. Benzothiazepines met diltiazem als prototype 2. Farmacokinetiek CaKB hebben een belangrijk first-pass effect ii. Werkingsmechanisme Er bestaan 3 types potentiaalafhankelijke Ca-kanalen nl. L, T en N-type. Het L-type Ca-kanaal domineert in de hartspier en de gladde spieren. Het binden van een CaKB zorgt ervoor dat dit kanaal slechts zelden opent i.p.v. na elke depolarisatie. Met als gevolg een verminderde Castroom over het membraan. Het effect van CaKB op receptorafhankelijke kanalen is veel geringer. iii. Effecten 1. CaKB relaxeren gladde spieren het meest thv de vaten en dit is meer thv de arteriolen dan thv de venen. Ook de gladde spieren van de uterus, maag-maagdarm stelsel en in de bronchi zijn hier gevoelig aan. 2. CaKB hebben geen effect op de skeletspieren want hier worden intracellulaire Ca voorraad voor aangewend. 3. Verapamil en diltiazem hebben een negatief chronotroop en negatief dromotroop effect op calcium afhankelijke cellen. En ze hebben ook een negatief inotroop effect. 4. Dihydropyridines blokkeren Ca-kanalen in gladde spieren bij concentraties waar nog geen significant cardiaal effect optreedt. 5. Nimodipine zou relatief selectief zijn voor cerebrale bloedvaten en het wordt gebruikt na subarachnoïdale bloedingen. Het heeft hier een gunstig effect door inhibitie van het reactioneel vasospasme. iv. Bijwerkingen 1. Ernstig maar niet frequent en zijn meestal een onmiddellijk gevolg van hun farmacologische effecten => bradycardie, AVblok, hartdecompensatie en hartstilstand. a. Deze bijwerkingen komen meer voor als de patiënt ook bètablokkers krijgt. Enkel dihydropyridines mag je voorschrijven met bètablokkers. b. Bij MI en uitgesproken hartdecompensatie worden het best geen CaKB voorgeschreven. 2. Minder uitgesproken bijwerkingen => flushing, oedeem in OL door extravasatie, hoofdpijn, duizeligheid, nausea. 3. Cave!!!=> verapamil en diltiazem inhiberen CYP3A4 en Pglycoproteïne.

b. Nitroprusside (enkel IV) i. Het dilateert arteriolen en venen door de vrijzetting van NO. Het heeft een snelle en kortdurende werking en het mag enkel in het ziekenhuis worden toegediend. Als er geen hartfalen aanwezig zijn dan daalt door nitroprusside de BD door een daling van de perifere weerstand. Bij hartfalen zal oiv nitroprusside het hartdebiet toenemen en zal de arteriële nabelasting afnemen. ii. Behandeling van hypertensieve urgenties en acuut hartfalen. iii. Bijwerkingen 1. Hypotensie 2. Accumulatie van cyanide dat kan leiden tot toxiciteit bij nierfunctie beperking. c. Diazoxide (enkel IV) Diazoxide relaxeert arteriolen en het wordt gebruikt bij hypertensieve urgenties. 9. Centraal werkende antihypertensiva a. Clonidine Dit is een alfa2-receptoragonist en het activeert de alfa2 receptoren in de centrale zones voor de controle van het CVS. Werkt mogelijks ook antihypertensief door binding aan een centrale imidazolinereceptor. b. Neuronblokkers Het antihypertensief effect is vooral een centraal effect....