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TEMA 2: ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO Y OTRAS PSICOSIS -

(Trastorno esquizotípico de la personalidad) Trastorno delirante Trastorno psicótico breve Trastorno esquizofreniforme Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos Trastorno psicótico debido a otra condición médica Catatonía asociada a otro trastorno mental Trastorno catatónico debido a otra condición médica (demencia avanzada, accidente vascular…) Catatonía no especificada Trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno psicótico

Muy heterogéneas, cuesta mucho poner un nombre como tal. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA Prevalencia: 0.30-0.66% Incidencia: 10-22/100.000/año Inicio juvenil, más precoz en hombres. El curso es muy parecido en hombres y en mujeres pero es más prevalente en hombres y empieza antes. Factores de riesgo ambientales: pre/peri y postnatales (¿Trastorno del neurodesarrollo?) Clase social baja  se cree que hay muchos factores ambientales a los que están más expuestos. Si está mal tratada hay una disfuncionalidad que hace que no tengan las mismas posibilidades que nosotros. Circulo vicioso. Mayor riesgo de toxicomanías, obesidad/cardiovasculares (por la enfermedad y por el tipo de tratamiento) y suicidio. -

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Frecuente: 0.5-1% de la población (prevalença que es manté a tot el món) Comienzo típico en la adolescencia: en un momento crucial de la formació d’una persona. Momento en el que es comencen a fer lligams sentimentals, socials, s’adquireixen responsabilitats socials, burocràtiques, legals… L’esquizofrènia trenca amb tot això. “enfermedad sin fronteras” Produce incapacidad severa: curso “defectual”. Una persona degut al lloc on viu, als recursos que tenim, tenim un potencial que podem assolir. Una persona amb esquizofrènia no hi podrá arribar i s’anirà cap aball. En mujeres se presenta con un retraso medio de 3-4 años, probablemente a causa del efecto de los estrógenos. Aunque afecta por igual a hombres y a mujeres. Al aparecer un poco más tarde tiene un mejor pronóstico, ya que, han podido desarrollar un cierto potencial (como por ejemplo sería acabar la carrera). Cuando empieza la menopausia se ha un pequeño pico (por eso la creencia de que los estrógenos tienen un factor protector)

Emil kraepelin – Esencia esquizofrenia

Revisa casos y se da cuenta que demencia precoz que aparecía en gente joven con mucha disfuncionalidad.   

Originalmente llamada “demencia precoz” Produce incapacidad severa – “demencia” (¿!) Comienzo en la adolescencia o juventud

SÍNTOMAS La esquizofrenia es una enfermedad catastrófica y crónica. Tasa de suicidio del 10%, muy frecuenta 0.51% de la población. Se considera el “cáncer de las enfermedades mentales” por su dramatismo. -

Enfermedad catastrófica Tendencia a cronificarse Tasa de suicidio del 10%. MORTAL Muy frecuente: 0.5-1% de la población Altos porcentajes de ingreso hospitalario (50%) Tratamientos sólo paliativos o rehabilitadores

Gran despesa sanitaria. Es la inversión en salut pública més baixa. Tota la salut mental catala és concertada (privada). Complejidad de la esquizofrenia: No hay un cuadro clínico único lo que dificulta el diagnóstico y el tratamiento. El sentido de hacer diagnóstico en salud mental es para curar o ayudar. Tiene múltiples síntomas característicos en muchos campos: -

Emociones Personalidad Cognición Actividad motora Etc

Afecta globalmente a la persona, en múltiples niveles. Probablemente es una enfermedad multisistémica, análoga a la tuberculosis. Sabemos que la causa se encuentra en el cerebro. Simplificar la complejidad de la esquizofrenia: División clásica de los síntomas en dos grandes grupos:  

Positivos: distorsiones o exageraciones de funciones normales. Negativos: Disminución de funciones normales.

SÍNTOMA Alucinaciones Ideas delirantes Discurso desorganizado Comportamiento extraño SÍNTOMA

SÍNTOMAS POSITIVOS FUNCIÓN ALTERADA Percepción Pensamiento deductivo Pensamiento/lenguaje Control de comportamiento SÍNTOMAS NEGATIVOS FUNCIÓN ALTERADA

Alogia Embotamiento afectivo Abulia/apatía anhedonia

Fluidez de lenguaje/pensamiento Expresividad emocional Voluntad e iniciativa (motivación) Capacidad hedónica

*Alogia: Pensamiento y discurso lento. Enlentecimiento generalizado a nivel de lenguaje y pensamiento. *Anhedonia: Incapacidad para experimental placer. Los síntomas negativos tienen peor pronóstico, muy disfuncionales. Aunque los positivos son más llamativos. Los síntomas negativos alteran la capacidad de funcionar en la vida diaria: -

Mantener un empleo Asistir a clase Hacer amigos Tener relaciones familiares íntimas

Subdivisión de síntomas en tres dimensiones: a)

Positivos (“Psychosis”) a. Ideas delirantes b. Alucinaciones b) Desorganizados a. Lenguaje disgregado b. Conducta desorganizada c. Afectividad inapropiada c) Negativos a. Pobreza de lenguaje b. Abulia c. Embotamiento afectivo d. Anhedonia

Tipos de contenidos delirantes: -

De persecución De referencia (o autoreferenciales): considerar que determinadas acciones neutras que pasan en el entorno van especialmente dirigidas a ti. De grandeza (megalomaníacas) Religiosos Celotípicos Hipocondríacos: alucinaciones cinestésicas (aunque no son las más habituales)

Un factor de riesgo de la esquizofrenia es la inmigración, el contenido delirante cambia en función de la cultura. SÍNTOMAS CENTRALES DE LA ESQUIZOFRENIA

Sobre todo alucinaciones auditivas. Catatonia: distorsión del movimiento TFP: trastorno formal del pensamiento. La afectividad también está alterada. La parte cognitiva da a luz a otro tipo de teorías  hay afectación cerebral. CI en general una desviación por debajo de la media. No es una consecuencia del curso de la enfermedad, es un rasgo. Hay una gran disfunción ejecutiva  disfuncionalidad del lóbulo frontal. Déficit cognitivo generalizado pero perfil frontotemporal. Esperar que el paciente esté en remisión para comprobar los aspectos cognitivos, ya que tendrá poca validez explorarlo en pleno auge de síntomas. Un dels cuadres que té la esquizofrenia es la depresió, per això no se’ls diagnostica (ja hi va amb el diagnòstic).

CURSO Y EVOLUCIÓN – E. KRAEPELIN

o

Separa la “demencia precoz” de la locura maniacodepresiva por su historial natural (proceso morboso). Se centra mucho en el comienzo temprano de la enfermedad. El diagnóstico se basaba en como evolucionaba la enfermedad. Deterioro marcado

o o o

Curso crónico Diversidad de signos y síntomas Importancia de la voluntad (indiferencia) y de la afectividad (embotamiento afectivo).

o o

El brote suele llevar a un ingreso hospitalario o una visita médica, el brote puede remitir totalmente o al cabo de años o meses volver a aparecer (puede ser el mismo delirio o no). Pueden volver una fase de episodios que llamamos Fase activa de la enfermedad. Los síntomas positivos y negativos disminuyen con la edad, pero durante toda tu vida has sido un enfermo mental (con todo lo que ello conlleva). Llevas años de disfuncionalidad a parte de los efectos del tratamiento. SÍNTOMAS FUNDAMENTALES – E. BLEULER Los síntomas que permiten hacer un buen diagnóstico. Síntomas característicos: la desorganización, desestructuración. -

Rebautizó al trastorno “esquizofrenia” Se centró sobre todo en los síntomas características Enfatizó la fragmentación del pensamiento Posible recuperación parcial: en un grupo de pacientes Sin “restitutio ad integrum” completa: nunca recuperación completa Concepto más amplio Heterogeneidad: “grupo de las esquizofrenias”

Síntomas fundamentales según Bleuler (las A)     

Alteración de las asociaciones Afectos embotados Abulia Autismo (no necesidad de interacción social) Ambivalencia afectiva (te odio y te quiero mucho)



Atención reducida

Esto es mentira: son síntomas muy frecuentes en esquizofrenia, pero una persona puedo no tenerlos y tener esquizofrenia. VIVENCIA PSICÓTICA – K. SCHNEIDER Interesado en síntomas patognomónicos. Gran culpable de que se haya ligado las alucinaciones auditivas y la esquizofrenia. Quería encontrar un sistema fácil de diagnóstico. Define los síntomas de primer y de segundo orden. Síntomas de primer orden (esto no es así pero si parecido) -

Voces comentadoras Voces que discuten entre sí Inserción, robo o difusión del pensamiento

Implican pérdida del sentimiento de autonomía del yo o límite del yo. ¿Una enfermedad o varias? No puede afirmarse hoy día con certeza si la demencia precoz, en los límites aquí definidos, representa una enfermedad uniforme. Emil Kraepelin Subtipos tradicionales. Eliminados en el DSM 5: a) Paranoide: alucinaciones, delirios de persecución, muchos síntomas positivos b) Hebefrénica: esquizofrenia más desorganizada, alteración de pensamiento y del lenguaje. Afectación extraña. c) Catatónica: simptomatología negativa d) Simple e) Estados residuales o de defecto: no presenten sintomatología clara. Mucho interés en las primeras fases, se piensa que la cronicidad de la enfermedad se puede disminuir. TIPIFICACIÓN BIOLÓGICA Hallazgos biológicos que nos intentan explicar la esquizofrenia. Diferentes teorías de la etiología de la enfermedad.       

Carga genética y ligazón (“linkage”) Complicaciones Factores de riesgo virales Pruebas neurofisiológicas Pruebas neuropsicológicas Pruebas de neuroimagen Pruebas neuroquímicas

Una mayor presencia de sintomatología positiva es de mejor pronóstico que la sintomatología negativa. POSITIVA

NEGATIVA

Buen funcionamiento social

Mal funcionamiento social

Comienzo agudo

Comienzo insidioso

Síntomas psicóticos

Síntomas negativos

Cognición intacta: no hay un trastorno del

Cognición alterada

neurodesarrollo tan grave Buena respuesta al tratamiento

Mala respuesta al tratamiento

Mecanismo neuroquímico reversible

Mecanismo estructural irreversible

CRITERIOS A) CRITERIO A Dos o más de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa del tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3): 1. 2. 3. 4. 5.

Delirios (K-S) Alucinaciones (K-S) Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente) (B) Comportamiento muy desorganizado o catatónico Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia) (B)

B) C) D) E) F)

Nivel de funcionamiento (K) Signos continuos mínimo 6 m(K) N es un T. afectivo (K) -bipolar, depresión… No debido a sustancias / afección médica No espectro autista

FUNCIONAMIENTO PSICOSOCIAL Evaluación:  

Premórbida: evaluar la situación en diferentes ámbitos antes. Actual

Aspectos        

Relaciones con los padres Relaciones con los hermanos Relaciones con los compañeros Ajuste sexual Historia académica Funcionamiento laboral Intereses, aficiones y actividades de ocio Acontecimientos vitales: cambiar de contexto puede ser un cambio bastante disruptivo. Ir a la mili, entrar en el mundo laboral…

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -

TT. Del humor (DM; TB) T. esquizoafectivo T. esquizofreniforme y T. psicótico breve

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T. delirante T. de personalidad esquizotípica TOC y T. dismórfico corporal T. estrés postraumático TT. Del espectro autista TT. Psicóticos inducidos por sustancias TT. Psicóticos debidos a enfermedad médica o a trastornos mentales orgánicos

Drogas que pueden inducir psicosis:     

Anfetaminas y derivados Cannabis Alucinógenos (LSD, mescalina, psilocibina, etc.) Cocaína Alcohol

Enfermedades médicas que pueden presentarse como psicosis:         

Epilepsia del lóbulo temporal Tumor Ictus Traumatismo Alteraciones endocrinas o metabólicas Infecciones Esclerosis múltiple Enfermedades autoinmunes Abuso de sustancias

     

Inicio tardío o agudo Buen ajuste premórbido Existencia de factores precipitantes Predominio de síntomas positivos Buen entorno familiar Historia familiar de trastornos afectivos (si en tu familia hay T. afectivos y tienes un brote el diagnóstico irá en esa dirección, que es mejor diagnóstico que la esquizofrenia) Existencia de síntomas afectivos



        

Inicio insidioso o precoz Mala adaptación, premórbida No existencia de factores precipitantes Predominio de síntomas negativos Soporte familiar pobre Historia familiar de esquizofrenia No existencia de síntomas afectivos retraimiento Existencia de complicaciones obstétricas Existencia de múltiples recaídas

Similitudes transculturales:  

La esquizofrenia se encuentra en todo el mundo Algunos síntomas tienden a ser idénticos en todo el mundo o Síntomas negativos o Trastorno del pensamiento o

Deterioro cognitivo

Diferencias transculturales:  

Contenidos de los síntomas psicóticos Pronóstico



Frecuencia de episodios psicóticos agudos

Motivos de mejor pronóstico en sociedades rurales de desarrollo medio: -

Mejor soporte social en familias numerosas Presión social menor para lograr una ocupación Menos estrés en entornos rurales y ciudades pequeñas Menos estigmatización de enfermedad mental

“¿Enfermedad de etiología desconocida?” La esquizofrenia es una enfermedad cerebral de origen genético y ambiental con factores de riesgo precisos y conocidos. Se hicieron estudios de neuroiagen con gemelos que no tenía la enfermedad. Se veía la diferencia de que había un ensanchamiento en unos de los ventrículos. ALTERACIONES ESTRUCTURALES No siempre se dan. Se pueden dar unas u otras o no. o

Dilatación ventricular.

o

Reducción del volumen cerebral.

o o

Surcos más marcados Giros anormales

o o o

Asimetría invertida Más incidencia de anormalidades del neurodesarrollo (p.e agenesis del cuerpo calloso) Más incidencia de malformaciones artereovenosas

A nivel funcional se ve que las áreas cerebrales se comportan de manera diferente  Hipoactividad del lóbulo frontal. Disfuncionalidad entre las áreas. En tareas más ejecutivas las personas con esquizofrenia tienen una hipoactividad importante. A parte de estos estudios a nivel de neuroimagen, hace unos años se empezó a estudiar el cerebro en reposo  en reposo el cerebro mantiene una cierta conexión entre áreas, y en según qué patologías estas conexiones son distintas. En esquizofrenia en reposo tienen actividad normal. BASE GENÉTICA Conforme va subiendo en la escala de parentalidad va aumentando la prevalencia.

Análisis de “crianza cruzada”

Se estudia la predicción del debut de la enfermedad en niños. Cuando los padres biológicos presentaban la enfermedad y los adoptivos no observamos que la predicción de que estos niños desarrollaran la enfermedad era de un 10%. Sin embargo, si los padres biológicos eran sanos y los adoptivos no, el riesgo real de que los niños presentasen la enfermedad era de 1%. Esto pone toda la atención en los genes y descarta la teoría de que la esquizofrenia está influenciada por los modelos de crianza. Genética molecular Estudios de ligamiento: regiones cromosómicas implicadas en esquizofrenia. No hay un gen, sino mucho material genético que se ha relacionado con la esquizofrenia. 108 genes independientes asociados al debut de la esquizofrenia, algunos relacionados también con el neurodesarrollo, otros con el sistema inmune… Hay carga genética importante pero mucha variedad de genes asociados  enfermedad poligénica.

Varios de los genes comparten diagrama con otras enfermedades mentales como el TB. Des de un punto de vista de diagnóstico genético esto nos muestra que no se puede tratar a nivel genético. Estos serian un componente etiológico pero no la causa.

The continuum or spectrum modelo f schizoprenia Hablamos de un continuo que se empezaría con rasgos de la personalidad hasta llegar a la esquizofrenia.

Epigenética Formas de epigenesis más estudiadas: (1) DNA metilación (2) Modificación de Histonas. Es el efecto del ambiente en nuestro material genético, por tanto, en nuestro genotipo. Esto puede explicar que dos personas con la misma carga genética hagan dos debuts diferentes. ORIGEN AMBIENTAL -

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Concordancia MZ Cos (17%/1%PG): algo que pase en el ambiente pre natal i post natal Estacionalidad: componente de estacionalidad relacionado con virus. Si contamos la fecha de nacimiento de los esquizofrénicos observamos un pico de nacimientos invernales. Este dato se da según los meses fríos. Urbanicidad: nacer en un núcleo urbano y crecer los primeros años de vida. Puede ser por la contaminación ambiental (hay varias hipótesis, nada en claro). Hambrunas: situaciones extremas de máxima necesidad Esquizofrenias “secundarias”: por otras enfermedades o por adicciones. Padre >45 años

Tamaño del efecto: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Historia familiar (10) Cos + CPNs (2.2) Nacimiento invernal (0.6) Urbanicidad (3.1) Uso de cannabis (2.8) Inmigración (4): la marginación social es un factor que contribuye aumentar el riesgo. Life events ( 3.4): separación familiar precoz, funcionamiento familiar

Ninguno de los factores es decisivo. Lo importante es ver la combinación entre estos factores. Lo mismo para los genes, ningún gen en si mismo es capaz de provocar la esquizofrenia, sino el conjunto de genes. Interacción entre gen COMT y uso de cannabis Alelo Val/Val bajo consumo de cannabis aumenta la sintomatología psicótica. COMT degradación de catelolaminas.

INICIO ESQUIZOFRENIA Ocurre típicamente en los últimos años de la 2ª década y la mitad de la 3ª década de la vida.

¿Cuándo empieza el Sd. Clínico de la esquizofrenia? Ahora se ve que previo al primer brote la persona muestra pequeñas alteraciones clínicas que nos avisan de un primer brote. Una cosa es cuando aparece la sintomatología y otra cuando empieza la enfermedad. La cosa empieza bastante antes. TND en la equizofrenia Marco explicativo principal para entender las psicosis. El cerebro del futuro esquizofrénico sufre una alteración precoz en algún momento del desarrollo anátomo-funcional que será determinante para la posterior aparición del cuadro clínico psicótico. Pequeños aspectos que van apareciendo durante la primera y la segunda infancia, como el retraso del lenguaje, son indicadores. Trastornos de la conducta, etc. Hasta aspectos que van de la concepción hasta el nacimiento. Si a este sistema nervioso que tiene otras características le sumas las variables ambientales aumenta la probabilidad. Cualquier evento estresante contribuyen en algunas personas a que se inicie la enfermedad. Anomalias fenotípicas premórbidas 1) Anatómicas a. AFMs (alteraciones motoras finas) b. Alt. Dermatoglíficas (de las huellas dactilares) c. DV (dilatación ventricular): la observamos hasta en personas pre-esquizofrénicas. 2) Neurointegrativos (a nivel cognitivo no tienen las mismas capacidades atencionales o de memoria) a. TNC: AT/ MEM/ FF.EE./ CI b. Coordinación y destreza motora c. SPEM d. Lateralidad 3) Conductuales a. Inestabilidad afectiva b. Aislamiento/Ansiedad social c. Rasgos esquizotípicos Habría una carga genética que dependiendo de si es mucha o poca podrías considerarte como un sujeto sano, pero si tienen carga ambiental puedes llegar a desarrollar un T. esquizofrénico tardío o un brote. Si tienes carga genética importante para la esquizofrenia, tendrás muy mal pronóstico si tienes muchos factores ambientales, y una esquizofrenia más tardía si la carga ambiental no es tan fue...