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Eliza Almeida - MED UP XV

Doenças Exantemáticas Diagnóstico Diferencial dos Exantemas Agudos: A anamnese e exame fsc devem ser detalhados. Na anamnese é importante detalhar a faixa etária, pródromos, maneira como lesão apareceu e como se comporta, sazonalidade… O diagnóstico é sempre clínico. Por isso, os exames laboratoriais são coletados apenas em caso de complicação ou para confirmação sorológica. A principal situação grave para diferenciar das doenças exantemáticas é a meningococcemia, um quadro composto por febre e petéquias (foto abaixo). A evolução da meningococcemia é muito rápida, podendo haver área de necrose em menos de 24h, sua mortalidade é de quase 100%. Meningo C é o mais prevalente e hoje em dia é menos comum (vacinação no PNI). Por outro lado, o meningo B causa formas mais graves da doença e a vacina não está disponível no SUS.

*Esclarecer como foi a apresentação do exantema no pcte para definir dx mais provável!

- Erupção Maculopapulosa: sarampo/rubéola, eritema infeccioso, exantema súbito, -

mononucleose/CMV, dengue, enterovírus, escarlatina, meningococcemia, pele escaldada estafilocócica, choque tóxico estafilocócico. Erupção Papulovesiculosa: varicela, coxsackie (sd mão pé boca), eczema herpético, impetigo/picada de insetos.

Mecanismos de Agressão à Pele: O pcte com infecção por herpes ou varicela terá lesão de pele com invasão viral, que se multiplica, nesses casos é preciso isolamento de contato para evitar transmissão. A escarlatina é causada por liberação de toxina que causa lesão de pele. As doenças exantemáticas clássica fazem lesões com formação de imunocomplexos (identificável em biópsia). Por outro lado, na meningococcemia há uma vasculite com lesão e destruição da parede vascular, causando quadro muito mais grave. - Invasão e multiplicação direta na própria pele (VZV, HSV) - Ação de toxinas (escarlatina, estafilococcias) - Dano vascular com obstrução e necrose da pele (meningococcemia) Morfologia da Lesão: - Máculas: manchas eritematosas, planas, não palpáveis, pequenas, circunscritas - Pápula: lesões elevadas, palpáveis, com bordas nítidas, < 1cm. Quando > 1cm é nódulo. - Placa: mancha achatada, palpável, podendo ser elevada ou deprimida, > 1cm. - Vesícula: lesão papular preenchida por líquido claro, < 1cm. Quando > 1cm é bolha. - Pústula: semelhante à vesícula, mas com conteúdo purulento e > 1cm de diâmetro. Pápula = P de palpável! Placa = mácula grande! Enantema = erupção que se localiza nas mucosas.

Cor da Lesão: - Eritematosa: desaparece à vitropressão. Acontece por vasodilatação. - Purpúrica: extravasamento de sg. Quando pequenas = petéquias. Quando muitas = equimoses. *Na criança é muito importante examinar área de fralda.

Sarampo Paramixovirus (RNA vírus). É altamente contagiosa e tem transmissão respiratória. Infelizmente, está voltando a se disseminar (principalmente na região sudeste). O seu período de incubação é de 10 dias (7 - 8 dias), desde o início do contato até o início da febre e até 14 dias do início do exantema. O período de transmissão é de 4 a 6 dias antes do exantema até 4 dias após seu aparecimento, maior transmissibilidade aproximadamente 2 dias após início do exantema. É uma doença de notificação obrigatória. Quadro Clínico: febre alta (≥ 39ºC), conjuntivite, tosse, secreção nasal, sinal de Koplik (enantema característico, imagem 1) que acontece 2 dias antes do rash; exantema macucolopapular intenso (imagens 2), confluente, céfalo-caudal. Esse exantema geralmente começa na região retroauricular ➾ cervical ➾ céfalo-caudal, sem o envolvimento da palma da mão e planta do pé. Pcte chega no PS com febre, quadro catarral e ulceração perto do 2º malar (Koplik) ➾ em aproximadamente 2 dias surgirão lesões de pele, que confirmam clinicamente o sarampo. O sarampo aparece como uma gripe forte (sintomas catarrais + febre) junto com lesões de pele. Complicações: infecções secundárias (otite, pneumonia), encefalite aguda, panencefalite esclerosante subaguda (complicação tardia e mais séria - manifestações neurodegenerativa progressiva com óbito até 2ª década após sarampo). Tratamento: é sintomático.

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Prevenção: é vacinação, por meio de tríplice viral (dose 0m, 6 - 12 m, 15m). A vacina deve ser dada com cautela para mulheres em idade reprodutiva (por causa da rubéola), que não devem estar grávidas e nem engravidar nos próximos 30 dias após a vacina. Isolamento: deve ser feito isolamento respiratório até 4 dias após início do exantema (ex.: se o exantema aparece segunda-feira, pcte deve ficar isolado até sexta). *Para os contactantes, administrar vacina em 72h ou imunoglobulina em 6 dias. É importante priorizar a vacina em até 72h. A liberação da imunoglobulina é mais complicada e sua administração causa mais efeitos colaterais. Vacinação de Rotina: *todos os pctes de 6 a 12 meses precisam ser vacinados! - 1 - 29 anos: protegido se tiver registro de pelo menos 2 doses da vacina SCR após 1 ano. - 30 - 49 anos: protegidos com registro de pelo menos 1 dose da vacina SCR após 1 ano. - Profissionais de saúde (qqr idade): precisam ter registro de 2 doses da vacina de SCR após 1 ano. - Contraindicações da vacina SCR: gestantes, crianças < 6 meses, pcte em uso de imunossupressores, pcte imunodeficiente, anafilaxia aos componentes da vacina, indivíduo com febre ou exantema. Vacinação de Bloqueio: se há um caso suspeito ou confirmado de sarampo, a vacina deve ser feita em até 72 horas do contato para todos os contactantes que tiverem > 6 meses de idade e sem contraindicações da vacina. Os contactantes são aqueles que: - Residem no mesmo domicílio, durmam no mesmo quarto, frequentam a mesma sala de aula/trabalho/creche - Não devem ser vacinados indivíduos com febre ou exantema! *Bebês < 6 meses NÃO são vacinados, portanto deve-se vacinar todos os contactantes da criança para protegê-la. Mães que estejam amamentando devem ser vacinadas, se ainda não tiverem sido. Inclusive, há passagem de imunidade para o bebê que estiver em LM. *Criança com suspeita de sarampo, turma do contraturno deve ser vacinada com vacinação de bloqueio? Não, pois não convivem no mesmo espaço e mesmo período que a criança.

Rubéola Togavirus. Hoje em dia é muito rara. Pode ocorrer infecção assintomática. Sua transmissão é respiratória (gotículas) e transplacentária. O período de é incubação é de 4 - 14 dias e o período prodrômico é de 1-5 dias. A notificação é compulsória e a coleta de sorologia deve ser feita em qualquer suspeita. Quadro Clínico: A rubéola faz febre baixa, diferente do sarampo. A linfadenomegalia surge 1 semana antes do exantema e é retroauricular. Diferente do sarampo, a rubéola não possui toxemia importante, ou seja, o quadro catarral e mal estar são menos intensos. Na rubéola as lesões são maculopapulares, puntiformes de cor rosa-claro, diferente das lesões vermelho-vivo do sarampo. A distribuição das lesões é crânio-caudal, assim como o sarampo. Exantema em face pescoço e couro cabeludo ➾ tronco e membros.

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Tratamento: é sintomático. Complicações: artralgia (artrite?) e rubéola congênita. A rubéola congênita é a complicação mais grave da doença, fazendo comprometimento no RN. Prevenção: feita com a vacina tríplice viral (12 e 15 meses). Isolamento: respiratório e de contato nos adquiridos pós-parto. Profilaxia: imunoglobulina (IgM), em grávidas suscetíveis com exposição comprovada. Isso irá diminuir infecção aparente, excreção viral, viremia e possivelmente o acometimento fetal. Sd Rubéola Congênita: são infectastes até um 1 de idade ou até que a pesquisa do vírus da nasofaringe e urina sejam negativas. O RN poderá ter catarata congênita, manifestações exantemáticas, surdez, cardiopatias graves, hepatoesplenomegalia. A sd da rubéola congênita acontece principalmente em mães que vacinaram e não sabiam que estavam grávidas ou que engravidaram 30 dias após a vacina.

Varicela (Catapora) Vírus varicela zoster. Sua transmissão é respiratória, por contágio direto ou por transmissão vertical. É uma doença altamente contagiosa. Possui um período de incubação de 10 a 21 dias. O tempo de transmissão é do 10º dia após contato até todas as lesões virarem crostas. É uma doença pouco grave na criança, mas é grave no adulto. Possui grande impacto financeiro na família, já que a criança precisa ficar aproximadamente 2 semanas fora de escola. Isolamento: necessário isolamento de contato e respiratório por aproximadamente 2 semanas. Quadro Clínico: Fase Prodrômica: inicialmente assemelha-se a uma virose comum, com febre, indisposição, anorexia, cefaleia e dor abdominal (sugere varicela). Exantema: em seguida surge o exantema. O exantema é pruriginoso* e de distribuição crânio-caudal (poupando regiões palmo-plantar). Há pleomorfismo regional, ou seja, vários graus de lesão na mesma criança. Um forte indicativo de varicela são as lesões que acometem couro cabeludo ou mucosas orais/genitais. Enquanto estão surgindo novas lesões a criança continuará tendo febre. Máculas ➾ pápulas ➾ vesículas ➾ pústulas ➾ crostas (24 - 48h até 7 dias) = pleomorfismo regional. *Indivíduos que foram vacinados para varicela podem ter varicela de forma branda. E só terá herpes zoster quem já teve varicela. Tratamento: é sintomático. Aciclovir para imunodeprimidos e formas graves de varicela. Complicações: infecções secundárias de pele (cuidado com áreas de fralda), pneumonia viral (próprio vírus da varicela), complicações neurológicas (ataxia cerebelar ➾ final,

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encefalite ➾ início), sd de Reye (encefalopatia hepática), complicações hemorrágicas, artrite, hepatite, nefrose, orquite, miocardite, pericardite, Stevens-Johnson, osteomielite, comprometimento fetal, herpes zoster (complicação tardia, vírus se aloja em dermátomo causando lesões e dor intensa). Profilaxia: vacina aos 12 e 15 meses. Fazer imunoglobulina específica (VZIG) para RN de mãe com varicela 5 dias antes do parto ou 2 dias após, também para grávidas suscetíveis e imunodeprimidos suscetíveis.

Eritema Infeccioso Parvovírus humano B19. Doença que atinge o pré-escolar e escolar. Sua principal característica é que não possui pródromo. O período de incubação é de 4 a 21 dias. Quadro Clínico: sem pródromo ➾ pcte saudável que de repente aparece com eritema malar (rash inicial é a fácies esbofeteada, parece “asa de borboleta”). O rash inicial é quente, indolor e marcado por palidez perioral. No final da primeira semana aparecem lesões em forma de eritema macular difuso (rendilhado), principalmente na face interna do antebraço, mas também em tronco. Podendo reaparecer depois de 2 a 3 semanas, por trauma, luz solar, exposição ao calor ou frio excessivo. Não aparecerão mais sintomas. O dx é eminentemente clínico, fechado principalmente quando as lesões recorrem. Então, o exantema é afebril e aparece em 3 estágios: - Eritema malar (1 a 4 dias) - Exantema rendilhado (1 semana): principalmente em face interna antebraço - Reaparecimento (após período variável, 2 a 3 semanas): desencadeado por trauma, luz solar, calor ou frio.

*O vírus pode causar mielodepressão significativa, com leucopenia, anemia e plaquetopenia.

Exantema Súbito (Roséola) Família herpes vírus hominis 6 e 7. Acomete principalmente lactente até 2 anos, causando febre alta por 3 a 7 dias. Uma característica da doença é que no momento da febre a criança fica bem mal, mas logo que passa ela fica em bom estado geral. Quadro Clínico: Inicialmente a criança tem 3 a 7 dias de febre, após esse período aparece o exantema. Quando as lesões aparecem a febre costuma cessar, podendo permanecer por no máximo 24h. É um rash de distribuição centrífuga, durando de 1 a 3 dias, com irritabilidade associada. As lesões se distribuem em tronco ➾ pescoço ➾ face

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➾ extremidades. Outros achados são anorexia, irritabilidade (comum com aparecimento do exantema), amígdalas hipertrofiadas, otite média, linfadenopatia, diarréia, convulsão febril (mais comum), abaulamento de fontanela. *A história natural da doença é pcte com febre alta sem outros sintomas, que é levado ao PA e inicia ATB. Após 24h, o pcte cessa a febre pois iniciou o rash. Muitas mães acreditam que o ATB curou a febre mas causou alergia (rash).

Escarlatina Streptococcus β hemolytico cepa eritrogênica. Uma doença que tem maior frequência em crianças de idade pré-escolar e escolar (de 3 a 12 anos). Possui período de incubação de 2 a 5 dias. Quadro Clínico: Febre alta, vômitos, cefaléia e faringite purulenta. Há sinal de Filatov (imagem 1, palidez perioral, não é “face esbofeteada”), sinal da Pastia (imagem 2, linhas eritematosas principalmente em área flexora) e língua em framboesa (imagem 3, língua edemaciada com papilas proeminentes). A pele da criança fica seca e áspera (“como uma lixa”), com exantema micropapular. A descamação acontece em até 6 semanas. Tratamento: Penicilina Benzatina (dose única) ou Amoxicilina (7 a 10 dias)

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Doença de Kawasaki Etiologia desconhecida, processo autoimune que causa vasculite. É menos comum em relação às outras doenças exantemáticas. 3.000 casos/ano nos EUA e maior incidência em crianças asiáticas. 80% dos casos acontece em menores de 5 anos. Seu dx é clínico. Quadro Clínico: Febre alta por pelo menos 5 dias, associada a pelo menos 4 dos 5 critérios abaixo: 1. Conjuntivite bilateral sem exsudato

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2. Lesões orais (fissura, língua em framboesa) 3. Rash eritematoso generalizado 4. Edema de mãos e pés 5. Adenopatia cervical (unilateral, >1,5 cm) O problema da doença é que, após 2 semanas da febre, haverá descamação em mãos e pés seguindo com aneurisma de coronárias. Por isso, é preciso considerar a fase aguda e pensar em Kawasaki para internar a criança e manejar imunoglobulina e AAS, para evitar o aneurisma de coronária. Os pctes que evoluem para aneurisma de coronária podem ter IC.

Tratamento - Fase Aguda: Imunoglobulina 2g/kg 10 - 12 horas e AAS 80 - 100 mg/kg dia por 2 semanas.

Mononucleose Infecciosa Vírus Epstein-Barr (EBV) em 80% dos casos. Também pode ser causada por CMV, HIV, hepatite B. O período de incubação é de 4-6 semanas e o de transmissão é prolongado, podendo estender-se por um ano ou mais. Quadro Clínico: febre, linfonodomegalia, esplenomegalia, faringoamigdalite + exantema maculopapular, petequial, papulovesicular, escarlatiniforme. A faringite é a principal característica, mas pode ser confundida com amigdalite estreptocócica. O pcte terá petéquias no palato e placa esbranquiçada (diferente do ponto purulento da amigdalite). O pcte também apresenta importante astenia. Pode apresentar exantema, variável e inconstante que está associado ao uso de ATB (Cefalosporinas e Penicilina).

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Síndrome Mão-Pé-Boca Enterovírus: Coxsackie A16. É uma doença que acomete lactentes e crianças < 10 anos, causando lesões em mão, pé e boca, obrigatoriamente. Quadro Clínico: Febre, enantema (lábios, língua, palato, gengiva), exantema (mãos e pés) maculopapuloso ➾ vesiculoso, irritabilidade (lesões são pruriginosas). Após 10 dias, as lesões secam e as regiões afetadas descascam. Tratamento: é sintomático. Nas doenças de origem viral o tto é sintomático, principalmente para controle de febre. Evitar uso de Dipirona em crianças menores de 3 anos. Lactentes < 3 meses ➾ utilizar Paracetamol Dengue e varicela ➾ NÃO utilizar salicilatos (Aspirina).

SBP - Afastamento da Escola:

- Sarampo: afastamento por 4 dias após o exantema. - Rubéola: afastamento por 7 dias após o exantema. - Varicela: afastamento até que todas as lesões ficarem em crostas. Caso tenha contato com imunodeprimido, deve ser feito isolamento até todas as crostas caírem.

- Escarlatina: isolamento até após 12 horas do início do ATB, desde que o resto do estado geral não contra-indique o pcte a ir para a escola.

- Doenças que NÃO requerem afastamento da escola são doença de Kawasaki, mononucleose infecciosa, eritema infeccioso, exantema súbito, sd mão-pé-boca (não requer, mas a SMS Curitiba orienta afastamento até desaparecimento dos sintomas, pcte pode transmitir vírus pelas fezes por até 4 semanas). Importante: dx das doenças exantemáticas é clínico; diferenciar doenças exantemáticas de meningococcemia (forma grave); sarampo = “gripe forte” com lesões de pele, fazer vacina de bloqueio nas primeiras 72h para contactantes; rubéola não faz febre alta, faz linfonodomegalia e lesões rosa-claro; eritema infeccioso não tem pródromo; exantema súbito = febre por 3 a 7 dias e depois rash; escarlatina = faringite e lesões de pele; Kawasaki tem febre por pelo menos 5 dias, importante prevenir aneurisma de coronária; mononucleose causa muita astenia....