Dokumentasi SOAP Asuhan Persalinan Normal PDF

Preview

Summary

DOKUMENTASI SOAP ASUHAN PERSALINAN NORMALKASUS 1Seorang perempuan, umur 30 tahun G2P1A0 hamil 9 bulan datang ke PMB pada tanggal 28 April 2020 pukul 09 dengan keluhan merasakan kontraksi sejak pukul 08 WIB. Hasil anamnesis:  keluar lendir dan darah agak banyak.  Pemeriksaan TD 110/70 mmHg, N 88x/m...

Description

DOKUMENTASI SOAP ASUHAN PERSALINAN NORMAL KASUS 1 Seorang perempuan, umur 30 tahun G2P1A0 hamil 9 bulan datang ke PMB pada tanggal 28 April 2020 pukul 09.00 dengan keluhan merasakan kontraksi sejak pukul 08.00 WIB. Hasil anamnesis: 

keluar lendir dan darah agak banyak.



Pemeriksaan TD 110/70 mmHg, N 88x/mnt, S 37C, ֯ P 16 x/mnt/ TFU 3 jari bawah PX (32 cm), puki, preskep, belum masuk PAP. DJJ 128 x/mnt.



PD: pembukaan 4 cm, penipisan 50%, ketuban (+), kepala, tidak teraba bagian kecil janin, HI (floating). kesan panggul normal. kontraksi teratur, setiap 10 menit, Berdasarkan data yang dikumpulkan pada pukul 09.00 bidan menyimpulkan bahwa ibu multigravida,

dalam fase aktif, persalinan dengan djj normal, permbukaan serviks 4cm, kontraksi 3x dalam 10 menit lamanya 40 detik. Bidan menenangkan pasien, menganjurkan untuk berjalan-jalan ditemani oleh suami dan banyak minum. Bidan menuliskan tanggal dan waktu serta mencatat semua temuan dan asuhannya pada catatan kemajuan persalinan. Bidan melakukan pemantauan DJJ, kontraksi serta nadi dan kontraksi uterus pasien setiap jam. DJJ, nadi dan kontraksinya tetap normal. Bidan mengukur produksi urin setiap kali ibu berkemih dan temuan-temuannya dicatat dalam catatatan kemajuan persalinan (partograf) : • Pukul 09.30, DJJ 140/menit, kontraksi 4 kali dalam 10 menit lama 40 detik, nadi 97/menit. • Pukul 10.00, DJJ 144/menit, kontraksi 4 kali dalam 10 menit lama 40 detik, nadi 88/menit. • Pukul 10.30, DJJ 140/menit, kontraksi 4 kali dalam 10 menit lama 45 detik, nadi 90/menit. • Pukul 11.00, DJJ 134/menit, kontraksi 5 kali dalam 10 menit lama 50 detik, nadi 97/menit, suhu 36,8 0C, urine 150 ml. Pada pukul 11.00, bidan melakukan periksa ulang abdomen dan panggul. Hasilnya : DJJ 135 kali/menit, kontraksi 5 kali dalam 10 menit lama 50 detik, penurunan kepala janin 5/5. Pembukaan serviks 10 cm, tidak ada penyusunan kepala janin, dilakukan amniotomi sesaat sebelum persalinan, cairan ketubah jernih. TD 120/80 mmHg, S 37 C, dan N 97 kali/menit. Pada pukul 11.05, lahir bayi laki-laki, BB 3500 gram dan PB 48 cm, bayi menangis spontan. Dilakukan penatalaksanaan aktif kala tiga placenta lahir 5 menit setelah bayi lahir. Tidak dilakukan episiotomy dan tidak terjadi laserasi. Perkiraan kehilangan darah  100 ml. Tidak ada penyulit terjadi pada 15 menit pertama kala empat(sampai pukul 11.20). Bidan Iza menilai keadaan umum dan kondisi kesehatan ibu setiap 15 menit selama 1 jam pertama setelah lahirnya placenta. Temuan-temuannya adalah sebagai berikut: • 11.35 TD 120/70, N 80x/menit, S 37 C, tinggi fundus 3 jari dibawah pusat, tonus uterus baik(keras), KK kosong, pendarahan pervaginam  50 ml • 11.50 TD 120/70, N 80x/menit, tinggi fundus 3 jari dibawah pusat, tonus uterus baik (keras), KK kosong, pendarahan pervaginam dalam batas normal • 12.05 TD 110/70, N 76 x/menit, tinggi fundus 3 jari dibawah pusat, tonus uterus baik (keras), KK kosong, pendarahan pervaginam dalam batas normal

• 12.20 TD 110/70, N 73 x/menit, tinggi fundus 3 jari dibawah pusat, tonus uterus baik (keras), KK kosong, pendarahan pervaginam dalam batas normal. Selama jam kedua kala empat persalinan, bidan Fura menilai pasien setiap 30 menit. Temuannya adalah sebagai berikut : • 12.50 TD 110/70, N 80x/menit, S 37 C, tinggi fundus 2 jari dibawah pusat, tonus uterus baik, pasien berkemih dan produksi urine 250 ml, pendarahan pervaginam dalam batas normal. • 13.20 TD 110/70, N 80 x/menit, S 37,2 0C, tinggi fundus 2 jari dibawah pusat, tonus uterus baik, KK klosong, pendarahan pervaginam dalam batas normal.

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN NORMAL PADA NY. X G2P1A0 UK. 39 – 40 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE LATEN DI PMB MELATI Identitas Klien: Nama Ibu : Ny. X Umur : 28 Tahun Penghasilan Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat : Jl. Simpang Ranugrati, Sawojajar

Identitas Suami Nama:

Tanggal pengkajian : 28 April 2020 pukul 09.00 WIB Tempat : PMB Melati S : Ibu berusia 30 tahun, hamil kedua UK 9 bulan datang ke PMB dengan keluhan merasakan perutnya kontraksi sejak tadi pukul 08.00 pagi, keluar lender darah. Tambahi jga jika ibunya ingin periksa kehamilan atau pgn apa gtu Kesehatan Sekarang Kesehatan Lalu Riwayat Obstetri : - Kehamilan sekarang - Kehamilan yang lalu - Persalinan yang lalu - Riwayat menstruasi (opsional) Pola Sehari O: 

TP : 24 April 2020



KU : baik, Kesadaran : Composmentis



TD : 110/ 70 mmHg, Nadi : 88 x/menit, S : 37˚C, P : 20 x/ menit



TFU 3 jari dibawah px (32 cm), teraba lunak, agak bulat, kesan bokong, punggung kiri, presentasi kepala, belum masuk PAP. Penurunan 0/5



DJJ : 128x/menit



Kontraksi : 3 x10’x40“



TBJ : (32 – 11)155 = 3255 gram



Pemeriksaan Dalam: tidak ada kelainan atau benjolan pada dinding vagina Pembukaan 4 cm, effacement (50%), Ketuban (+), preskep vertex(presentasi belakang kepala UUK), tidak teraba bagian kecil janin,moulage (0), HI, arcus pubis >90,

A: Diagnosis : G2P10010 39-40 minggu inpartu kala 1 fase aktif Janin tunggal, hidup, intrauteri Masalah: Nyeri di punggung Kebutuhan: Konseling dan manajemen nyeri P : sesuaikan dengan assessment nya, klo sekiranya ga diperlukan ga usah di tulis. Sm bsa jg d tambahin evaluasi 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik. E/ Ibu dan keluarga mengetahui dan memahami kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik. 2. Memberikan dukungan psikologis pada ibu agar ibu tetap tenang pada saat proses persalinan. E/ ibu merasa lebih tenang dan percaya diri memasuki proses persalinan. 3. Memberikan penjelasan agar ibu dalam posisi miring ke kiri agar tidak terjadi gawat janin karena sirkulasi uteroplasenta menjadi lancar. E/ ibu melaksanakan apa yang disarankan bidan. R/ Posisi miring ke kiri diharapkan tidak terjadi gawat janin karena sirkulasi uteroplasenta menjadi lancar (vena cava inferior tidak tertekan). 4. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi( jalan – jalan kecil) E/ ibu menerima anjuran bidan R/ dalam kondisi sekarang yaitu ibu dalam kala I fase aktif maka bidan menganjurkan agar ibu dapat melakukan jalan – jalan kecil ditemani suami untuk membantu penuruan kepala, menguranginrasa nyeri dan juga kecemasan. 5. Memberikan penjelasan dan mengajarkan relaksasi pernafasan dan masase punggung pada ibu dan suami. E/ ibu memahami dan dapat menerapkan teknik relaksasi pernapasan dan masase punggung yang diajarkan bidan R/ relaksasi pernapsan dan masase punggung dapat mengurangi rasa nyeri. Cara mengurangi rasa nyeri dengan mengambil nafas panjang, dan dihembuskan melalui mulut. Masase punggung diberikan dengan cara mengusap bagian punggung untuk mengurangi rasa sakit. 6. Mengajarkan ibu tentang cara meneran yang efektif. E/ Ibu memahami cara meneran yang efektif

R/ Cara meneran yang efektif yaitu menarik nafas panjang, meneran jika ada kontraksi, tekanan mengejan pada anus, mata membuka, dan dagu menempel di dada. 7. Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum R/ untuk mempersiapkan tenaga meneran saat proses persalinan kala II. 8. Menanyakan pada ibu atau keluarga terkait pendamping persalinan nanti. E/ ibu menjawab pertanyaan bidan 9. Menyiapkan informed consent atas semua tindakan yang dilakukan kepada ibu. E/ Ibu memahami dan bersedia menandatangai inform consent. R/ Inform consent berisi persetujuan tindakan episotomi jika diperlukan, pemberian suntikan oksitosin pada kala III 10. Menyiapkan partus set R/ partus set terdiri dari 1/2 kocher, klem 2 buah, gunting tali pusat, benang tali pusat, gunting episiotomi, kassa steril, dan kassa dep, hecting set (pinset, needle , holder, benang catgut, jarum, gunting benang), spuit, lidokain, oksitosin dan kelengkapan persalinan untuk ibu dan bayi (celana dalam ibu, pembalut, washlap, handuk, topi, kain stanen, jarik, dan underpad). Catatan Perkembangan 1 Tanggal: 28 April 2020

Pukul: 11.00 WIB

S: Ibu merasa ingin meneran O:       

Anus mebuka, perineum menonjol, vulva membuka Keadaan umum: baik Kesadaran: compos mentis TD 120/ 80 mmHg, N: 97 x/menit, S 37 C P: 20x/menit DJJ (+) 135 kali/menit, HIS 5x 10’ 40’’ penurunan kepala 1/5 VT: pembukaan 10 cm, effacement 100%, ketuban (-) jernih(dilakukan amniotomi), mollage (0), presentasi kepala, UUK jam 12, tidak teraba bagian kecil janin, H: III+,

A: Diagnosis: G2P10010 39-40 minggu inpartu kala 2 Janin tunggal, hidup, intrauteri Masalah: Kebutuhan : pendampingan persalinan dan memimpin persalinan segera P: 1. Menghisap oksitosin 10 IU R/ oksitosin disuntikan setelah bayi telah lahir , 1 menit setelah bayi lahir (MAK III) setelah dipastikan tidak ada janin kedua 2. Memfasilitasi ibu untuk meneran

E/ Ibu mulai meneran sesuai bimbingan bidan R/ meneran saat kontraksi, istirahat saat relaksasi. Meneran dan HIS merupakan bentuk dari Power dalam persalinan. 3. Memfasilitasi ibu ganti posisi meneran miring kiri E/ ibu berganti posisi menjadi miring kiri sesuai anjuran bidan R/ miring kiri dapat mempercepat penuruan kepala dan mencegah agar tidak terjadi hipoksia janin. 4. Menolong kelahiran bayi. E/ ibu merasa lega karena bayi telah lahir. R/ Bayi lahir hidup spontan, jenis kelamin laki-laki, pukul 11.05 WIB, bergerak aktif, menangis, berwarna merah. BB 3500, PB 48 cm 5. Memeriksa uterus untuk memastikan tidak ada janin kedua. R/ TFU setinggi pusat (tidak ada bayi kedua) Catatan Perkembangan 2 Tanggal: 28 April 2020 Pukul: 11.15 WIB S: Ibu mengatakan lega karena bayi sudah lahir namun masih merasa mules – mules. O: Bayi lahir hidup spontan, jenis kelamin laki-laki, pukul 11.05 WIB, bergerak aktif, menangis, berwarna merah. TFU setinggi pusat, tidak teraba janin kedua, tampak tali pusat menjulur di depan vulva. A: P2A0 inpartu kala III

P: 1. Memberitahu ibu akan disuntikan oksitosin E/ Ibu menyetujui untuk disuntik oksitosin R/ Menginjeksikan oksitosin 10 IU di 1/3 paha lateral secara IM 2. Memotong dan mengikat tali pusat R/ cara motong TP 3. Memfasilitasi bayi IMD E/ ibu dan bayi melakukan skin to skin R/ untuk merangsang pengeluaran ASI, merangsang kedekatan ibu dan bayi. 4. Melakukan peregangan tali pusat terkendali dan melihat tanda- tanda plasenta lepas R/ berikan penjelasan tanda2 plasenta lepas wkwk 5. Melahirkan plasenta R/ plasenta lahir 5 menit kemudian (berikan jam nya) 6. Melakukan masase uterus 15 detik. E/ ibu merasa sedikit tidak nyaman dilakukan masase uterus. R/ Memastikan kontraksi uterus baik dan tidak ada perdarahan aktif. Catatan Perkembangan 3 Tanggal: 28 April 2020 Pukul: 11.25 WIB S: O:   

KU: Baik, TFU : 2 JR di bawah pusat, Genetalia dan anus : tidak terdapat robekan perineum Plasenta lahir pkul 11.10 WIB. Kontraksi baik dan tidak ada perdarahan aktif

A: P20020 inpartu kala IV P: 1. Mengecek plasenta lengkap atau tidak R/ Plasenta lengkap (ciri2 plasenta lengkap) 2. Memastikan ada atau tidaknya robekan perineum, jika ada maka dilakukan episiotomi R/ tidak ada robekan perineum, tidak dilakukan laserasi. 3. Menilai kondisi ibu dan bayi. R/ Nadi ibu 80 x/menit TD 120/70 mmHg. S 37 C, tinggi fundus 3 jari dibawah pusat, tonus uterus baik(keras), 4. Mengecek kandung kemih E/ Kandung kemih kosong R/ Kandung kemih harus dalam posisi kosong agar tidak memengaruhi kontraksi uterus 5. Mengukur jumlah perdarahan E/ Perdarahan normal 6. R/ untuk mengetahui ada tidaknya ketidaknormalan pada pengeluaran darah (risiko perdarahan) dan mempermudah mengobservasi pengeluaran darah. 7. Membersihkan ibu dan membantu memasang pembalut R/ personal hygiene dan kenyamanan ibu 8. Melakukan dekontaminasi alat. R/ Alat direndam di larutan klorin 0,5% selama 10 menit 9. Mengobservasi ibu dan ditulis di lembar partograf. R/ Observasi TD, nadi, TFU, kontraksi, kandung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua. Suhu diobservasi setiap 1 jam (partograf terlampir). 10. Memberikan penjelasan dan mengajarkan kepada ibu dan tentang cara untuk melakukan masase fundus dan merasakan apabila kontraksi atau rahim ibu terasa lembek. E/ ibu dan keluarga memahami penjelasan dan segera memberitahu bidan jika kontraksi fundus terasa lembek R/ cara melakukan masase fundus. 11. Memberikan informasi kepada ibu agar tetap menjaga kebersihan organ genitalia E/ Ibu memahami dan melakukan informasi bidan R/ kebersihan organ genetalia agar terhindar dari infeksi pasca melahirkan dengan rajin mengganti pembalut tiap terasa penuh atau 4 jam sekali. 12. Menganjurkan kepada ibu agar tetap memenuhi kebutuhan nutrisinya dengan menjaga pola makan makanan yang sehat, bergizi, seimbang dan tidak pantang terhadap makanan. E/ ibu memahami dan mengonsumsi makanan sehat dan bergizi seimbang R/ makanan sehat dan bergizi seimbang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi ibu pasca persalinan. 13. Untuk bayi, dapat diberikan suntikan vitamin K pada paha kanan, imunisasi Hepatitis B pada paha kiri atau sebaliknya dan pemberian salep mata profilaksis. R/ vitamin K untuk mencegah perdarahan dan suntikan hepatitis B untuk mengurangi risiko terkena Hepatitis B. salep mata diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi mata dari jalan lahir....