Eclampsia y Preeclampsia, Módulo de Ginecología PDF

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Eclampsia y PreeclampsiaEpidemiología deestadosHipertensivos en elembarazo Afectan al 15% de los embarazos  Causa del 18% de muertes maternas  62 mil a 72 mil muertes maternas en el mundo cada año  Por cada mujer que muere otras 20 pueden sufrir morbilidad severa o discapacidad  La proporción d...

Description

Eclampsia y Preeclampsia Epidemiología de estados Hipertensivos en el embarazo

Definición

Afectan al 15% de los embarazos Causa del 18% de muertes maternas 62 mil a 72 mil muertes maternas en el mundo cada año Por cada mujer que muere otras 20 pueden sufrir morbilidad severa o discapacidad La proporción de mujeres que sobreviven a complicaciones graves por Preeclampsia son indicador útil en evaluación de calidad de atención y salud materna  Tiene un riesgo a 7 años de HTA y microalbuminuria Preeclampsia: Hipertensión y proteinuria significativa, ocurre por primera vez después de la semana 20 del embarazo, durante el parto o el puerperio, Puede ser Preeclampsia cuando hay hipertensión en el embarazo y un criterio de severidad cuando no haya proteinuria demostrada  Criterios Clínicos: o Edad gestacional >20 semanas o PA de 140/90 o Tira reactiva con 1+ o muestra de orina con 30 mg de proteínas en dos muestras de 4-6 h  En Ausencia de Proteinuria, Hipertensión gestacional asociada a: o Síntomas cerebrales persistentes o Epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho con nausea o vómito o Trombocitopenia con alteraciones Hepáticas  Hipótesis causales: o Inmunológicas o Trombóticas o Genéticas o Mala adaptación placentaria o Estrés oxidativo Preeclampsia Severa o con criterios de severidad: Tiene uno o más de los siguientes criterios: 1. Síntomas maternos o Cefalea persistente o de novo     

Alteraciones visuales o cerebrales o Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho o Dolor torácico o disnea o Signos de disfunción orgánica o Hipertensión severa (Sistólica > o= a 160 y/ó diastólica > o = a 110 mmHg) o Edema agudo pulmonar o Sospecha de desprendimiento placentario Alteraciones de Laboratorio:  CK sérica > 1.1 mg/dl  Incremento de AST o ALT >70 IU/L o deshidrogenasa láctica  Plaquetas < 100,000/ mm3 o

Síndrome de HELLP  Hemólisis microangiopática (equistocito/células en casco)  Elevación de enzimas hepáticas o AST o ALT > 2 veces el límite superior (>20 UI/L)  Conteo Plaquetario disminuido< 100,000 cel/ microL  En 10-20% de los casos  Tratamiento curativo es terminación del embarazo HTA crónica en el embarazo:  Presente antes de las 20 semanas de gestación, puede ser primaria o secundaria  La PA por lo general disminuye durante el 2do y el inicio del 3er trimestre  La presión arterial se eleva a niveles anormales después de las 24 semanas de gestación  Si se acompaña de proteinuria de comienzo reciente u otros hallazgos se diagnóstica Preeclampsia sobreagregada en comparación con Preeclampsia pura  Suele desarrollarse antes del embarazo  Es más grave y se acompaña con restricción de crecimiento fetal Hipertensión gestacional:  Se presenta por primera vez posterior a 20 semanas de gestación, ausencia de proteinuria por recolección de orina de 24 hrs o por cociente

proteínas/ck urinaria en muestra al azar

CLASIFICACIÓN

ETIOLOGÍA

a) Hipertensión Preexistente:  Con condiciones comorbidas  Con evidencia de Preeclampsia b) Hipertensión Gestacional  Con condición comorbida  Con evidencia de preeclampsia c) Preeclampsia d) Otras formas:  Hipertensión transitoria  Hipertensión de Bata Blanca e) Hipertensión enmascarada

INVASIÓN TROFOBLÁSTICA ANORMAL:  Normalmente los trofoblastos endovasculares reemplazan

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los revestimientos endoteliales y musculares vasculares, para agrandar el diámetro del vaso En la Preeclampsia la invasión trofoblástica es incompleta. Las arteriolas miometriales más profundas no pierden su revestimiento endotelial ni tejido musculoelástico, su diámetro externo promedio es solo la mitad de los vasos correspondientes a las placentas normales La perfusión disminuida y el ambiente hipóxico conducen a la liberación de partículas placentarias o micropartículas. Se incita una respuesta inflamatoria sistémica

FACTORES INMUNOLÓGICOS:  La tolerancia inmunitaria materna a Ag placentarios y fetales derivados de la paternidad es controlada normalmente  La pérdida de dicha tolerancia sugiere un rechazo agudo de injertos, mediado por el sistema inmunitario  Mujeres con feto afectado por trisomía 13 tienen incidencia de Preeclampsia de 30-40%, aquí los factores Antiangiogénicos están elevados  Multíparas fecundadas por una nueva pareja tienen mayor riesgo de Preeclampsia  Mujeres negras tienen el alelo del gen 1579, que predispone a Preeclampsia  Células th2 que favorecen inmunidad humoral se encuentran disminuidas y las Th1 que favorecen secreción inflamatoria de citosinas están elevadas a inicios de 2do trimestre. ACTIVACIÓN DE CÉLULAS ENDOTELIALES  En respuesta a la isquemia, se liberan factores placentarios y se inicia una cascada

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Factores Antiangiogénicos y metabólicos, y otros mediadores de leucocitos inflamatorios, provocan lesión sistémica de las células endoteliales Disfunción de las células endoteliales

FACTORES GENÉTICOS:  Incidencia 20 a 40 % para hijas de madres preeclámpticas  11 a 37% para hermanas de mujeres preeclámpticas  22 a 47% para gemelas  Mujeres afroamericanas  Genes fetales de cromosoma 18

FISIOPATOLOGÍA

Determinación de Proteinuria

SISTEMA CARDIOVASCULAR: 1. Mayor poscarga cardíaca causada por la hipertensión 2. Precarga cardíaca por expansión del volumen patológicamente disminuido durante el embarazo 3. Activación endotelial, conduce a extravasación interendotelial del líquido intravascular en el espacio extracelular y de manera importante en pulmones El Dx de proteinuria se puede realizar a través de:  Relación proteína/creatinina  Recolección de orina en 24 hrs  Tira Reactiva Se realiza en:  Embarazos tempranos para descartar enfermedad renal preexistente  Mujeres con embarazos mayores de 20 semanas para detección de Preeclampsia en población con factores de riesgo Orina durante 24 hrs:  Estándar de oro  Proteinuria significativa mayor que o igual a 300 mg por 24 hrs o más Cuantificación en orina de 8-12 hrs:  Alternativa de 24 hrs para identificar proteinuria rápidamente  Valores > 150 mg/dl de proteínas

Orina por Tira Reactiva:  Método Semicuantitativo por colorimetría  Presencia de 1+ es Dx  Una tira negativa no descarta proteinuria y de debe confirmar por método cuantitativo  Falsos Positivos o Semen, orina muy alcalina (ph>7), fármacos, agentes de radio contraste  Falsos Negativos: o Alta concentración de sal o Orina ácida  Sensibilidad entre 22 y 82% Cociente Proteína: Creatinina:  Cuando el estudio por tira reactiva es negativo o indeterminado  0.28 Paciente con proteinuria significativa  Entre 0-15 y 0.28 (resultado indeterminado) solicitar depuración e creatinina en orina de 24 hrs  Entre 0.15 y 0.7 evaluar proteínas en orina durante 24 hrs

Predicción de Preeclampsia

Marcadores plasmáticos Antiangiogénicos:  Tirosina kinasa sFlt-1 y la endoglina soluble  Se elevan 4-5 semanas antes del inicio de los síntomas Proangiogénicos:  Factor de Crecimiento placentario PIGF, disminuye de las 9-11 semanas antes de que aparezca la hipertensión y proteinuria  VEGF No se recomienda medir de rutina estos marcadores angiogénicos Flujometría de la arteria uterina

FACTORES DE RIESGO Asociados a Preeclampsia

Entre semana 11 y 14 de gestación  Obtener índice de pulsatilidad  Usarse en combinación con factores maternos  En pacientes con embarazo de alto riesgo y Preeclampsia  En primer y segundo trimestre  Para predecir el riesgo de Preeclampsia hay que medir las dos arterias uterinas Doppler:  Pacientes con riesgo incrementado de Preeclampsia y restricción de crecimiento intrauterino EVALUACIÓN Y ABORDAJE DIAGNÓSTICO:  Examen detallado: o Cefalea o Trastornos visuales o Dolor epigástrico o Aumento rápido de peso (más de dos libras por semana)  Cuantificación de proteinuria: relación de creatinina al ingreso y cada dos días a partir  Lecturas de presión arterial cada 4 hrs  Vigilancia Cardiorrespiratoria: o Datos de edema agudo pulmonar  Mediciones de creatinina en plasma, y niveles de transaminasas hepáticas, así como hemograma con recuento de plaquetas  Medición de funcionamiento Renal  Transaminasas, bilirrubinas, deshidrogenasa láctica  Tiempos de coagulación, INR y Fibrinógeno  Evaluación del tamaño y bienestar fetal o Volumen del líquido amniótico o Exploración física o Ecografía 

DIAGNÓSTICO

DX de Preeclampsia en Px con embarazo igual o mayor a 20 semanas de gestación o en puerperio si presenta:  Hipertensión asociada a Proteinuria  En ausencia de Proteinuria: o HTA asociada a condiciones adversas o Hipertensión Severa o Dolor en epigastrio o Dolor en hipocondrio derecho o Náusea y vómito severo

Se amerita las hospitalización urgente con unidades que cuenten preferentemente con unidad de cuidados intensivos Sospecha de Preeclampsia:  Pruebas sanguíneas y en orina para detectar daño a órganos blanco...