Empiema Subdural PDF

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Informações e condutas acerca do Empiema Subdural...

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Empiema Subdural Definição: Abscesso no sistema nervoso central focal, localizado entre a dura-máter e a aracnoide. Fisiopatologia Cerca de 95% dos empiemas subdurais são localizados no crânio, principalmente no lobo frontal, e 5% acometem o neuroeixo espinhal. Os problemas clínicos envolvem a compressão extrínsica do encéfalo por massa inflamatória e inflamação do encéfalo e meninges. O abscesso apresenta uma tendência à disseminação rápida pelo espaço subdural até restrição por limites específicos (ex.: tenda cerebelar, fissura longitudinal, base do crânio, forame magno). Consiste em uma infecção geralmente unilateral que pode levar a óbito se não tratada em curto prazo, por aumento da pressão intracraniana e penetração intraparenquimatosa. O edema cerebral e a hidrocefalia podem estar presentes de forma secundária à alteração do fluxo sanguíneo ou liquórico. O infarto cerebral pode estar presente a partir de trombose do seio cavernoso, veias corticais ou trombos venosos sépticos na área do empiema subdural. Em crianças e adolescentes, o empiema subdural frequentemente ocorre como complicação de meningite. Em adultos jovens, o empiema subdural ocorre como complicação de sinusite paranasal, otite média ou mastoidite. A infecção comumente penetra pelos seios frontais e etmoidais, ou, menos frequentemente, penetra a partir do ouvido médio, células mastoidais ou seio esfenoidal. A ocorrência, geralmente, se apresenta em duas semanas, no episódio de sinusite com disseminação intracraniana através de tromboflebite nos seios venosos. Raramente a infecção se dá por via hematogênica a partir de infecção pulmonar, ou complicação de trauma, cirurgia ou sepse. O empiema subdural é mais comum em homens (80% dos casos), e pacientes entre 10 a 40 anos. Os microrganismos geralmente associados ao empiema subdural são aqueles associados ao quadro de sinusite, incluindo anaeróbios (ex.: Bacteroides spp.), estreptococos (especialmente Streptococcus pneumoniae), estafilococos, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, e outros bacilos Gramnegativos como as enterobactérias, variando de acordo com a etiologia relacionada à idade do paciente. Apresentação Clínica Anamnese e Exame Físico Um paciente com empiema subdural pode apresentar os seguintes sintomas ou achados: Febre, geralmente acima de 38ºC; Cefaleia, inicialmente focal e tardiamente generalizada; História recente de sinusite (< 2 semanas), otite média, mastoidite, meningite, cirurgia craniana ou trauma, cirurgia em seios nasais ou infecção pulmonar; Histórico de abscesso intracraniano prévio; Confusão, sonolência, torpor ou coma; Hemiparesia ou hemiplegia; Convulsão, focal ou generalizada;

Meningismo; Náusea ou vômito; Ambliopia; Hemianopsia homônima; Paralisias nos nervos cranianos III, V ou VI; Midríase; Disartria ou afasia; Papiledema e outras características de aumento da pressão intracriana. Abordagem Diagnóstica Exames de rotina: Hemograma completo, coagulograma, PCR e VHS, eletrólitos, ureia e creatinina, hepatograma, hemoculturas. Os exames radiológicos são fundamentais, sendo a ressonância magnética (RNM) de crânio o exame de escolha, especialmente com contraste com gadolíneo, sendo superior a tomografia computadorizada (TC). Na impossibilidade da realização da RNM e em paciente grave, deve-se optar pela TC. A ultrassonografia de crânio tem sido útil na diferenciação do empiema subdural de efusão subdural reativa em crianças com meningismo complexo. Outros exames úteis incluem TC de seios nasais, cultura de secreções e exames pré-operatórios. A punção lombar é contraindicada devido a possibilidade de herniação cerebral na vigência de pressão intracraniana aumentada. Deve-se primeiramente excluir essa possibilidade. Diagnóstico Diferencial

Encefalomielite aguda disseminada; Acidente vascular encefálico agudo; Hematoma subdural agudo; Afasia; Convulsão benigna neonatal; Convulsão febril; Vertigem posicional benigna; Tumores benignos intracranianos; Síndromes do seio cavernoso; Aneurisma cerebral; Enxaqueca; Convulsão parcial complexa; Crise tônica-clônica generalizada; Meningite bacteriana; Encefalite por herpes simplex;

Abscesso intracraniano epidural; Hemorragia intracraniana; Carcinomatose leptomeníngea; Pseudotumor cerebral. Acompanhamento Indicações de internação: Todos os casos devem ser internados em unidade de tratamento intensivo para suporte clínico, investigação diagnóstica e abordagem neurocirúrgica. Indicações de alta: Estabilidade clínica, hemodinâmica e laboratorial em uso de antibioticoterapia adequada. Abordagem Terapêutica O paciente deve ser submetido a estabilização e ao suporte clínico intensivo até o estabelecimento do diagnóstico e conduta adequada. A terapia antimicrobiana empírica deve ser instituída imediatamente de forma a cobrir as possíveis etiologias e durará de três a seis semanas. A equipe de neurocirurgia deve ser obrigatoriamente comunicada, assim como a otorrinolaringologia e cirurgia torácica, se necessário. O tratamento ou a profilaxia anticonvulsivante, assim como as medidas para diminuição da pressão intracraniana devem ser instituídas. A drenagem neurocirúrgica deve ser considerada, sendo a craniotomia a opção inicial, com possibilidade de desbridamento. O material coletado deve ser encaminhado para a investigação microbiológica. Pacientes com contraindicações para a cirurgia, ou alto risco de mortalidade, devem receber a antibioticoterapia somente. A escolha da antibioticoterapia depende da fonte do abscesso: Sinusite paranasal: betalactâmicos estáveis na presença de betalactamase + metronidazol + cefalosporina de terceira geração; Otite média ou mastoidite: betalactâmicos estáveis na presença de betalactamase + metronidazol + cefalosporina de terceira geração; Trauma ou infecção pós-cirúrgica: vancomicina + cefalosporina de terceira geração; Fonte pulmonar: betalactâmicos estáveis na presença de betalactamase + metronidazol + cefalosporina de terceira geração; Meningite infantil: vancomicina + cefalosporina de terceira de geração; Neonatos: ampicilina + cefalosporina de terceira geração.

Tratamento Hospitalar Sinusite paranasal, otite média, mastoidite, origem pulmonar: 1. Oxacilina

4 g EV de 4/4 horas.

2. Metronidazol 3. Ceftriaxona

1 g EV dose única, seguido de 500 mg EV de 8/8 horas. 2 g EV de 12/12 horas.

Alternativas à Ceftriaxona: Cefotaxima

2 g EV de 6/6 horas; OU

Ceftazidima

2 g EV de 8/8 horas.

Trauma, infecção pós-cirúrgica, meningite infantil (doses pediátricas devem ser ajustadas): 1. Ceftriaxona

2 g EV de 12/12 horas.

Opções à Cefalosporina de terceira geração: Cefotaxima

2 g EV de 6/6 horas; OU

Ceftazidima

2 g EV de 8/8 horas; OU

Cefepima 2. Vancomicina

2 g EV de 8/8 horas. 15 a 20 mg/kg de 8/8 até de 12/12 horas.

Opções à vancomicina: Linezolida

600 mg EV/VO de 12/12 horas; OU

Daptomicina

6 a 10 mg/kg EV de 24/24 horas; OU

Sulfametoxazol + Trimetoprima

5 mg/kg de TMP EV de 8/8 até de 12/12 horas.

Obs.: Rifampicina pode ser adicionada à vancomicina devido aos altos níveis liquóricos alcançados. Rifampicina 600 mg VO de 24/24 horas; ou 300-450 mg VO de 12/12 horas....