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Ernie parete addominale...

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7.ERNIE PARETE ADDOMINALE

Marco Vaccalluzzo

1.Generale 1. •

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GENERALE Per ernia s’intende la fuoriuscita di un viscere, o parte di esso, dalla cavità addominale attraverso un orifizio o canale anatomicamente preformato. • Un tipico esempio è l’ernia inguinale. Ancora più semplice è quella ombelicale che consiste nella fuoriuscita dei visceri addominali o parte di essi attraverso un orifizio preformato che ci garantiva la vita fetale; Per laparocele s’intende la fuoriuscita di un viscere dall’addome attraverso una breccia muscolo-aponeurotica in corrispondenza di una precedente incisione chirurgica. Il termine ernia deriva dal greco e significa “bocciolo”. Circa il 5% della popolazione soffre a causa di un’ernia. EZIOPATOGENESI 1.Si possono distinguere cause congenite e acquisiste: • Le ernie congenite → interessano i neonati, sono legate ad un arresto di sviluppo di una determinata parte dell’organismo del neonato; • Le ernie acquisiste → interessano gli adulti, sono dovute ad un’area di debolezza nell’addome, che non è neoformata, ma esiste normalmente nell’adulto, quindi è un canale naturale (canale inguinale, ombelicale, crurale ). 2.Cause predisponenti • 1.Predisposizione ereditaria → perché probabilmente la lassità muscolare, o aponeurotica, può essere trasmessa geneticamente; • 2.L’obesità → infatti in un soggetto obeso si ha un aumento della pressione intraddominale, quindi il tessuto adiposo e i visceri stessi, fanno sì che si verifichi l’erniazione. • 3.Il calo ponderale → è spesso legato ad una riduzione della consistenza muscolare, quindi va ad aggravare la debolezza della parete addominale; • 4.Le gravidanze ripetute. 3.Cause determinanti • 1.Iperpressione addominale: per esempio i soggetti stiptici, o broncopatici con tosse (ogni colpo di tosse produce un abbassamento del diaframma con aumento della pressione addominale), torchio addominale (una defecazione difficile, può produrre uno sforzo maggiore del normale), pianto (soprattutto nei neonati); • 2.Ascite → ovvero presenza di liquido all’interno della cavità addominale (si verifica soprattutto a seguito di patologie come l’epatite o la cirrosi epatica). Questo accumulo di liquido, così come l'accumulo di tessuto adiposo nei soggetti obesi, spinge verso l’esterno i visceri addominali determinando un’ulteriore debolezza dei canali naturali e quindi l’insorgenza dell’ernia. ANATOMIA PATOLOGICA Gli elementi costitutivi sono fondamentalmente 3: • 1.La porta erniaria → che è la soluzione di continuo attraverso cui fuoriesce l’ernia (l’ombelico, per esempio); • 2.Il sacco erniario→ è il rivestimento del viscere erniato, normalmente costituito dal peritoneo, che fuoriesce insieme al viscere; • 3.Il contenuto → ovvero il viscere o il tessuto adiposo. Nella maggior parte dei casi è solo l'adipe a fuoriuscire, ma spesso anche anse intestinali. N.B. → Cosa sono le stigmate di Cloquet? • Sono delle cicatrici che si formano sul peritoneo in corrispondenza della porta erniaria, quindi sono degli ispessimenti di peritoneo legati al passaggio del sacco nella parte più stretta dell’ernia, si vedono soprattutto nelle ernie che si sono formate da molto tempo (10-20 anni). COMPLICANZE Le complicanze associate alle ernie sono quelle che portano alla decisione di effettuare l’intervento chirurgico d’urgenza. • 1. La Flogosi • l’infiammazione si può manifestare o per piccoli traumi, quindi dare una flogosi cronica; oppure per lesioni gravi che producono invece flogosi acuta. • In ogni caso si va incontro alla formazione di edema con i sintomi che ne conseguono: rubor, tumor, dolor, calor e funtio lesa. • È una complicanza abbastanza rara, si risolve facilmente con la somministrazione di antibiotici. • 2.L’incarceramento • prima abbiamo detto che il sacco erniario è costituito da peritoneo, esso può contrarre aderenze con la cute e il sottocute (che avviene quasi sempre). • Le aderenze causano l’irriducibilità dell’ernia, cioè l’ernia resta fuori e non riesce a rientrare. • L’irriducibilità può essere anche da volume, un esempio sono le ernie per magna. Sono di dimensioni notevolissime, sono quasi delle eventrazioni. La cavità addominale ha perso ormai la capacità di contenere i visceri, quindi si ha perdita di domicilio da parte della cavità addominale. • 3.L’intasamento • È l’accumulo di contenuto intestinale nelle anse dell’intestino erniato • Se consideriamo un’ernia inguinale al cui interno c’è il sigma, dobbiamo considerare che all’interno di questa porzione di colon si troveranno delle feci . Quando il sigma fuoriesce, con esso fuoriesce anche del materiale fecale, che non riuscendo a essere espulso, va ad innalzare il volume all’interno del sigma. Quindi non solo il sigma fuoriesce in seguito

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ad ernia, ma provoca anche occlusione intestinale, in quanto il materiale fecale non può progredire verso le altre porzioni dell'intestino. • In questi casi è necessario compiere un intervento chirurgico d'urgenza. • 4.Lo strozzamento . • È una complicanza grave. • Esso si verifica in seguito ad un fatto acuto (sforzo) che determina un aumento della pressione addominale, che fa fuoriuscire il viscere. • Più la porta erniaria è piccola, maggiore è la pericolosità dell’ernia (generalmente quelle che si sono sviluppate dameno tempo , perché con il passare del tempo la porta erniaria si dilata). • Se dalla porta erniaria fuoriesce un viscere, ci sarà uno strozzamento delle strutture vascolari. Le vene si costringono più facilmente e il mancato drenaggio venoso determina edema del viscere erniato. L’aumento di volume, causato dall’accumulo di liquido, costringe anche l’arteria. Quindi si avrà necrosi del contenuto e dell'ansa intestinale, nel caso ci trovassimo per esempio in presenza di un'ernia inguinale, che porta ad un intervento chirurgico d'urgenza. • 5.La rottura • è rarissima • Quando un’ernia ha perso la possibilità di domicilio all’interno della cavità addominale e che in seguito ad un trauma (come potrebbe essere un incidente automobilistico) si rompe. EPIDEMIOLOGIA • Le ernie inguinali → sono le più frequenti (75%) • Le ernie crurali (15%) →che sono più frequenti nel sesso femminile • Le ernie ombelicali (5%) • Le ernie epigastriche (3%) → sono quelle che si sviluppano fra l’ombelico e la xifoide, • Altri tipi (2%) → sono molto rare. • In Italia vengono effettuate 100.000/anno ernioplastiche, infatti rappresentano il 15% di tutte le operazioni chirurgiche effettuate. • È intervento abbastanza banale. In America, invece, vengono trattate solo le ernie complicate. Questa è una scelta discutibile perché trattare un'ernia non complicata in un soggetto giovane, è molto diverso dal trattare un'ernia strozzata in un soggetto anziano.

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2.Ernie Inguinali 1. •

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ANATOMIA (IL CANALE INGUINALE) 1.I muscoli larghi dell’addome → il muscolo obliquo eterno, obliquo interno e il muscolo trasverso. • Obliquo esterno → A livello del canale inguinale l’obliquo esterno diventa un’aponeurosi, perché si va ad inserire in basso sul legamento inguinale. • Trasverso → si unisce al peritoneo costituendo la fascia trasversalis 2.Da cosa è costituito il canale inguinale? • Nel canale inguinale troviamo un orifizio inguinale interno, uno esterno e il canale inguinale all’interno del quale decorre il funicolo spermatico (uomo) – legamento rotondo (donna) 3.Da cosa sono costituite le quattro pareti del canale inguinale? • 1.La parete inferiore → dal legamento inguinale , che va dalla spina iliaca anterosuperiore al tubercolo pubico, è il legamento più sostanzioso del nostro organismo. • 2.La parete anteriore → è costituita dall’aponeurosi dell’obliquo esterno, che arriva sul legamento inguinale. • 3.La parete superiore → è costituita dal muscolo obliquo interno e dal muscolo trasverso che si uniscono e vanno a costituire il tendine congiunto. • 4.La parete posteriore → è costituita dalla parte più interna del trasverso, che a questo livello è rivestito dal peritoneo, dando vita alla fascia trasversalis.

4.Funicolo Spermatico • È avvolto da: • 1.Fascia cremasterica → propaggine del muscolo obliquo interno • 2.Fascia spermatica interna → derivante dall’estroflessione della fascia trasversalis (che il testicolo trascina con se durante la sua migrazione • È composto da: • 1.Dotto deferente • 2.Arteria deferenziale (ramo dell’arteria vescicale superiore) • 3.Arteria spermatica interna (ramo dell’aorta) • 4.Arteria spermatica esterna (ramo dell’epigastrica inferiore) • 5.Plesso venoso pampiniforme (che forma la vena spermatica) • 6.Vasi linfatici • 7.Nervi → ileo-inguinale – genito-femorale 5.Nervi • Una delle complicanze più frequenti a seguito di ernioplastica è la sindrome del dolore cronico. Provocato quando inavvertitamente il chirurgo determina la lesione di un nervo che poi viene imbrigliato nella cicatrice. • I nervi più importanti sono 3: • 1.Il nervo ileo-ipogastrico • Deriva da L1 • che decorre sul muscolo obliquo interno, che costituisce insieme al trasverso la parete superiore del canale inguinale. (è più difficile da danneggiare) • Nervo sensitivo • 2.Il nervo ileo-inguinale • Deriva da L1 • è più facile da danneggiare, in quanto decorre sul funicolo stesso, entra attraverso l’orifizio inguinale esterno • Nervo sensitivo

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3.Ilnervo genito-femorale • Deriva da L2 • che affianca i muscoli cremasteri sulla loro superficie esterna. • Nervo motorio • I primi due sono nervi sensitivi, soprattutto il nervo ileo-inguinale provoca molto dolore se danneggiato, dando vita ad un dolore cronico. Inoltre operare nuovamente risulta complicato a causa della sclerosi che si viene a creare a seguito dell'impianto della protesi, che va a risolvere l'ernia. Si possono manifestare anche fenomeni di parestesia (il paziente perde la sensibilità), in questo caso a livello della cute dell’inguine e porzione supero-mediale della coscia. • Il nervo genito-femorale, invece, è anche motorio. Esso innerva la cute dello scroto e i muscoli cremasteri, quindi un suo danneggiamento provoca effetti meno gravi. TIPOLOGIE DI ERNIE INGUINALI Abbiamo tre tipologie di ernie inguinali: • 1.Ernia inguinale obliqua esterna • più frequente • Origina dalla fossetta inguinale laterale, e fuoriesce dall’orifizio inguinale interno (lateralmente aivasi epigastrici inferiori) →quando occupa appena l’orifizio interno, la definiamo con il termine di “punta d’ernia” • Il viscere erniato può protrudere nel canale inguinale occupandolo in parte o in tutta la sua lunghezza (a volte può protrudere fino allo scroto (ernia inguino-scrotale) • 2.Ernia inguinale diretta • Origina dalla fossetta inguinale media → (medialmente ai vasi epigastrici e lateralmente rispetto al residuo dell’arteria •

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ombelicale) È dovuta ad un’aria di debolezza della parete posteriore del canale inguinale che in questa zona risulta essere supportata dalla sola fascia trasversalis • 3.Ernia inguinale obliqua interna • Rara • Origina dalla fossetta inguinale mediale, e fuoriesce dall’orifizio inguinale esterno • Il contenuto è rappresentato da: vescica – tessuto adiposo prevescicale QUADRO CLINICO 1.Asintomatica 2.Sensazione di peso o di fastidio → in corrispondenza della tumefazione soprattutto dopo prolungata stazione eretta e/o sforzi fisici DIAGNOSI 1.Esame obiettivo • 1.Ispezione: • Per essere sicuri che si tratti di un'ernia inguinale dobbiamo prendere come riferimento la “linea di malgaigne” che va dalla spina iliaca antero-superiore al tubercolo pubico e ci permette di distinguere l'ernia inguinale dall'ernia crurale. • Al di sopra → Se cerchiamo un'ernia inguinale si troverà al di sopra della linea di Malgaigne perché questa indica il legamento inguinale che costituisce la parete inferiore del canale inguinale; • Al di sotto → Se cerchiamo un'ernia crurale. • Quindi è importante l'ispezione sia in clinostatismo che in ortostatismo facendo aumentare la pressione addominale con dei colpi di tosse. • 2.Palpazione: • 1.Bisogna fare l'esplorazione del canale inguinale con il dito; • 2.Altra manovra importante è la cosiddetta manovra del TAXIS cioè la riduzione dell'ernia in cavità addominale. Questa manovra è importante per capire la riducibilità dell’ernia o per capire se il sacco erniario prende aderenze con il sottocute e quindi non è possibile ridurlo. • 3.L’ultimo elemento alla valutazione è la transilluminazione perché non è detto che la tumefazione scrotale sia un’ernia inguinale; una delle cose più comuni è che si tratti di un idrocele cioè la presenza di liquido all’interno della cavità scrotale. Come si fa? Semplicemente si pone una lampadina al di sotto dello scroto in una stanza buia: se si intravede la luce attraverso lo scroto stesso vuol dire che è liquido, se invece c’è sostanza che sia tessuto adiposo o ansa la luce non attraversa lo scroto. • N.B. → Diagnosi differenziale tra i vari tipi di ernia • Un metodo più semplice è quello di esplorare il canale inguinale: • 1.se abbiamo la percezione dell’ernia sulla punta del dito → avremo un’ernia obliqua esterna perché arriva fino alla fossetta laterale del canale inguinale • 2.se abbiamo la percezione sulla parte laterale del dito → allora sarà una diretta perché origina dalla fascia trasversale e quindi lateralmente. • 3.se fuoriesce dal canale inguinale → allora sarà l’ernia obliqua interna DIAGNOSI DIFFERENZIALE • 1.L’ idrocele, liquido nel testicolo che si può differenziare facilmente tramite la transilluminazione. • 2.Le neoplasie del testicolo • 3.Le ernie crurali valutabili tramite la linea di Malgaigne. • 4.Tessuto endometriale ectopico (donna) TERAPIA La terapia prevede la riduzione dell’ernia e il posizionamento di una protesi a rinforzo della parete inguinale. •

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3.Ernie Crurali 1. • • • • 2. •

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GENERALE L'ernia crurale, o ernia femorale, è un tipo di ernia addominale, in cui un viscere dell'addome è fuoriuscito dalla sua cavità ed è penetrato nel canale femorale. Costituisce il 15% di tutte le ernie È più frequente nella donna → probabilmente per motivi di conformazione anatomica (larghezza bacino – lacuna dei vasi femorale più ampia) Soprattutto in età adulta CANALE CRURALE (FEMORALE) È un canale lungo circa 1,3 centimetri (quindi molto corto) e in posizione longitudinale rispetto al corpo, il canale femorale confina con: • 1.Il legamento inguinale, anteriormente • 2.Il legamento pettineo, posteriormente • 3.Il legamento lacunare, medialmente • 4.La vena femorale, lateralmente La sua imboccatura superiore prende il nome di anello femorale; → punto di debolezza A chiudere l'anello femorale è una banda di tessuto connettivo, chiamata setto femorale All’interno del canale femorale troviamo: • Vasi linfatici • Linfonodi inguinali profondi QUADRO CLINICO 1.Dolore → La sintomatologia principale sarà quindi il dolore che sarà quasi sempre presente soprattutto nella stazione eretta. • Il paziente troverà sollievo soltanto flettendo la coscia sul bacino riducendo il materiale che tende ad erniare. DIAGNOSI 1.Esame Obiettivo • Ispezione → Oltre a trovarsi al di sotto della linea di Malgaigne sarà di dimensioni inferiori rispetto ad un ernia inguinale (circa 2/4 cm) anche perché il paziente la tratta subito in quanto il dolore non permette le regolari azioni quotidiane . 2.Diagnosi Differenziale • La diagnosi differenziale sarà effettuata con l’ernia inguinale e le linfoadenopatie (sono presenti alcune patologie di tipo infiammatorio che causano l’ingrossamento importante dei linfonodi che potrebbe essere scambiato per ernia crurale). TRATTAMENTO La terapia chirurgica è uguale a quella dell’ernia inguinale. → Si il apre il sacco erniario, si riduce in cavità addominale e si posiziona il plug fissandolo all’anello crurale.

4.Ernie Ombelicale 1. • •

GENERALE Costituiscono il 5% di tutte le ernie Può essere di quattro tipi: • 1.L’ernia embrionale → è caratterizzata dal mancato sviluppo della parete addominale. • Il feto nasce con i visceri ricoperti solo dalla cavità amniotica (non c’è peritoneo o cute) ed è mortale nella quasi totalità dei casi (onfalocele). • 2.L’ernia fetale → è caratterizzata da un’incompleta chiusura della parete addominale • è presente il peritoneo anche se è presente ancora poca cute e la mortalità è inferiore. • 3.L’ernia neonatale → è molto frequente dovuta ad una cattiva aderenza tra cordone ed ombelico che crea delle piccole soluzioni di continuo che nella maggior parte dei casi si richiudono spontaneamente nel giro di pochi mesi. • 4.L’ernia dell’adulto → si sviluppa nella parte superiore dell’ombelico in corrispondenza del canale di Richet (sempre relativo alla presenza del cordone ombelicale) che è una zona di minore resistenza essendo costituito da tessuto adiposo. • Questa tipologia di ernia è spesso causata da patologie ascitiche ed è proprio il liquido che causa l’erniazione del tessuto addominale. • Non sempre sono piccole tumefazioni infatti se trascurate possono raggiungere grandi dimensioni e la cute diventa atrofica e facilmente lacerabile. • L’operazione chirurgica prevede sempre la riduzione dell’ernia, il posizionamento del plug e ricostruzione del canale di Richet.

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GENERALE Si sviluppano tra xifoide ed ombelico nelle soluzioni di continuo causate dal passaggio dei vasi e dei nervi della parete addominale. Anche in questo caso, come tutte le piccole ernie, sono costituite da tessuto adiposo. • Possono presentare il sacco peritoneale costituito soprattutto da omento . Sono difficilmente riducibili a causa della porta erniaria ristretta (inestensibile a causa dei muscoli retti dell’addome), spesso sono dolenti e possono causare strozzamento. Chirurgicamente si interviene sempre con il posizionamento di un piccolo plug.

4.Ernie Epigastriche (o della linea alba)

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5.Laparocele 1. • •

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GENERALE È una fuoriuscita sottocutanea di visceri attraverso una breccia muscolo-aponeurotica in corrispondenza di una precedente incisione chirurgica . L’1-10% di tutte le laparotomie sfociano in laparocele (dato sempre costante). • Il 50% compare entro i sei mesi dall’intervento chirurgico i • il 75% entro un anno a causa dei tessuti ancora deboli. FATTORI DI RISCHIO I fattori generali sono: • 1.L’età(sesta/settima decade). • 2.Le donne multipare → perché ovviamente in seguito alle gravidanze le strutture muscolari tenderanno ad essere meno efficienti. • 3.Tutti quegli elementi che causano un aumento della pressione addominale → come broncopatie o stipsi. • 4.Dismetabolismi → che riducono la capacità tissutale come il diabete o l’obesità. I fattori locali sono: • 1.La sede della laparotomia → se l’incisione è mediana è più a rischio per la presenza di un solo piano costituito dalla linea alba rispetto ad un’incisione laterale in cui troviamo almeno tre piani muscolari, ma anche per il fatto che i muscoli larghi, che svolgono il ruolo di contenimento dei visceri addominali e le loro linee di forza si dirigono lateralmente stirando l’addome dal centro verso la lateralità, tendono a dilatare l’eventuale incisione. • 2.Eventuale infezione della ferita → che causa una debolezza della sutura. Basti pensare ai cosiddetti interventi “sporchi” cioè che prevedono l’apertura dell’intestino possono causare infezioni nel sottocute con formazione di ascessi dovuti alle feci. • 3.Difetti di tecnica, →cioè per un errore chirurgico si potrebbe chiudere male la laparotomia creando della tensione e proprio questa causa un alto rischio di laparocele. • La tecnica della laparoscopia ha il vantaggio di evitare il laparocele perché si opera attraverso piccole soluzioni di 1 cm o 0,5 cm. SINTOMATOLOGIA Normalmente quando inspiriamo abbiamo una distensione della cavità toracica (grazie ai muscoli intercostali) che determina una pressione negativa permettendo il pa...