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resumen de fiebre en semiologia...

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SEMIOLOGIA DE LA FIEBRE La temperatura corporal central (temperatura de la sangre en la aurícula derecha) tiene un valor promedio de 37°C con variaciones diarias no mayores de 0,6°C. La temperatura corporal desarrolla cambios diurnos y previsibles (ritmo circadiano) que van desde los 36°C al amanecer hasta casi 37.5°C al caer la tarde. Pueden aparecer variaciones adicionales con la ingesta de alimentos, la ovulación y el ejercicio físico violento. La temperatura corporal promedio normal de los adultos sanos, medida en la cavidad bucal, es 36,8°C +/- 0,4°C. La temperatura rectal es 0,3°C superior a la obtenida en la cavidad oral y esta, a su vez, excede en 0,6°C a la registrada en la axila. Fiebre: elevación regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales (>37,5°C en la cavidad oral). En función al ritmo circadiano debe considerarse como fiebre los registros matinales >37,2°C y los vespertinos >37,7°C. Cuando la fiebre es muy elevada (>41,5°C) se la designa como hiperpirexia. Los pacientes añosos y los que tienen un deterioro de la función cardíaca y shock tienden a tener una temperatura corporal más baja que los adultos jóvenes. Así, una temperatura oral >37,2°C o una temperatura rectal >37,9°C debería considerarse fiebre en el geronte. Hiperpiremia: elevación de la temperatura corporal por encima de los valores normales debido a:  Producción excesiva de calor (p. ej. Ejercicio prolongado e intenso, tirotoxicosis)  Disminución de la disipación del calor (por temperatura y humedad ambiental elevadas, p. ej. Golpe de calor)  Pérdida de la regulación central (daño al centro hipotalámico termorregulador por traumatismo, hemorragia, tumor) Es una situación de enfermedad potencialmente mortal en la cual no existe termorregulación hipotalámica ni pirógenos mediadores y, en consecuencia, los antipiréticos convencionales no son útiles. Valores ≥42°C expresan hipertermia, que no es regulada por el SNC. Causas de hipertermia: Ejercicio físico, golpe de calor, hipertermia maligna de la anestesia (anestésicos halogenados y relajantes musculares despolarizantes), síndrome neuroléptico maligno (haloperidol), hipertermia hormonal (tirotoxicosis, feocromocitoma), hipertermia hipotalámica por acv, otras (deshidratación, uso de anticolinérgicos, consumo de drogas recreacionales).

TIPOS Y CLASIFICACIÓN: El control de una curva térmica resulta útil en la evaluación de un tratamiento; la desaparición de la fiebre (defervescencia) indica una buena respuesta terapéutica.  La variación diurna máxima de la fiebre por la mañana, en lugar de por la tarde, invirtiendo el ritmo circadiano, sugiere tuberculosis (TBC) miliar.  Dos picos de fiebre en un mismo día se asocia con la enfermedad de Still, la endocarditis infecciosa de válvulas derechas por gonococo y, en zonas endémicas, con el kala-azar.  Fiebre intermitente, héctica o séptica: se caracteriza por elevaciones térmicas que retornan a los valores normales, durante cada día de fiebre. Se observa en enfermedades bacterianas -especialmente abscesos-, TBC miliar y linfomas.

SEMIOLOGIA DE LA FIEBRE

 La fiebre continua o sostenida: no presenta variaciones mayores de 0,6°C por día.

 Fiebre remitente: no baja a valores normales durante cada día de fiebre.

 Fiebre periódica: aparece con intervalos fijos y predecibles (neutropenia cíclica).  Fiebre recurrente: es la que reaparece después de uno o más días de apirexia. Puede tener un patrón intermitente, continuo o remitente (Fiebre en dromedario). Una de las más difundidas es la fiebre de Pel Ebstein, consiste en períodos febriles de 4 o 5 días que alternan con períodos afebriles de duración similar y se repiten en forma regular durante varios meses.

SEMIOLOGIA DE LA FIEBRE

 Un enfermo con fiebre prolongada, inexplicada, en quien la evaluación inicial descarta infección, es característica del linfoma de Hodkin, aunque no patognomónica.  Fiebre sostenida con ascenso de la temperatura “en escalera” de la fiebre tifoidea.  Un pico febril que desaparece sin tratamiento por lo general no tiene trascendencia clínica.

SEMIOLOGÍA: La manifestación cardinal de la fiebre es la elevación de la temperatura corporal normal entre 1°C y 4°C. La percepción de la fiebre varía entre los individuos, pueden tener síntomas sistémicos: quebrantamiento del estado general, debilidad, anorexia, artralgias y mialgias, cefalea, fotofobia y dolor al mover los ojos. Si la temperatura corporal se eleva bruscamente, pueden aparecer sudoración, rubor facial y escalofríos, esto es común en algunas infecciones bacterianas con bacteriemia, no obstante, puede haber escalofríos en algunas infecciones virales (gripe) y en la fiebre paraneoplásica de los linfomas. La fiebre produce un aumento de 10 latidos en la frecuencia de pulso por cada grado de temperatura que supere los 37°C. La coexistencia de fiebre con bradicardia relativa –disociación esfigmotérmica- es indicadora de fiebre tifoidea, gripe, fiebre facticia, fiebre por fármacos y brucelosis; también es característica de la neumonía por Legionella spp; si el paciente tiene antecedentes de contacto con aves, se debe sospechar psitacosis. Cuando la frecuencia de pulso se eleva de manera desproporcional se denomina taquicardia relativa y se asocia con fiebres no infecciosas o con infecciones mediadas por toxinas (gangrena gaseosa). La fiebre puede estar acompañada por manifestaciones neurológicas inespecíficas, como convulsiones febriles en los niños. Los gerontes, los alcohólicos y las arterioescleróticos pueden desarrollar delirio, confusión mental o coma cuando tienen fiebre. Fiebre aguda (< 15 días de duración) en el enfermo inmunocompetente: Las causas más frecuentes son infecciones en las vías aéreas superiores, infección de la piel y las partes blandas, infección urinaria y neumonía. Puede estar ausente en las infecciones de los recién nacidos y los gerontes, los pacientes con insuficiencia renal crónica y los que consumen corticoides y/o antiinflamatorios no esteroides. La asociación de fiebre con ciertos hallazgos semiológicos constituye un signo de alarma, por ejemplo:  La fiebre con cefalea y confusión mental (síndrome meníngeo mínimo).

SEMIOLOGIA DE LA FIEBRE  La fiebre de comienzo súbito asociada con lesiones purpúricas y/o petequiales en la piel y mucosas (meningococemia). Si está acompañada por el desarrollo temprano de hipotensión y progresa a púrpura fulminante (necrosis hemorrágica de órganos vitales del síndrome de Waterhouse-Friderichsen).  La fiebre con petequias en el fondo del saco conjuntival (meningitis bacteriana y endocarditis infecciosa).  La coexistencia de fiebre con escalofríos, hipertensión arterial y alteraciones del sensorio (bacteriemia).  La fiebre en el enfermo esplenectomizado o neutropénico es una emergencia médica. La fiebre puede activar una infección por virus herpes simple y estar acompañada por un herpes labial, es característico de las enfermedades neumocócicas, pero puede observarse también en infecciones por estreptococos y meningococos. La fiebre acompañada por dolor precordial, en un paciente ambulatorio, sugiere neumonía o pericarditis. Fiebre prolongada: Es la que dura más de 15 días, independientemente de que se conozca su etiología. Fiebre de origen desconocido (FOD): Es una situación de enfermedad febril caracterizada por:  Una duración de por lo menos 3 semanas;  Una temperatura mayor o igual a 38,3°C en por lo menos tres ocasiones;  La imposibilidad de lograr un diagnóstico etiológico después de una semana de evaluación con el paciente internado. El criterio de la duración de la internación puede limitarse a 3 días, a tres consultas extrahospitalarias o ser reemplazado por una semana de investigación intensiva e inteligente en un paciente ambulatorio. Algunos autores consideran que la presencia de fiebre durante 15 días es suficiente para el diagnóstico de FOD, si se cumplen los otros criterios diagnósticos. En general, la FOD constituye una forma de presentación atípica o infrecuente de una patología común; con menos frecuencia, expresa una alteración rara. Etiologías: Infecciones (30-40%); neoplasias (20-30%); enfermedades del colágeno (10-20%); otras patologías (15-20%). Causas de FOD en adultos Infecciones

Neoplasias

Comunes

Infrecuentes

TBC (miliar o extrapulmonar) Abscesos abdominales o pelvianos Endocarditis infecciosa Osteomielitis Infección del tracto urinario Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) Leucemias (agudas, no linfoblásticas) Carcinoma renal Metástasis hepáticas

Mononucleosis infecciosa Infección por citomegalovirus Sinusitis Fiebre tifoidea Abscesos dentarios periapicales Sarcoma de Kaposi Mielodisplasias Cáncer de pulmón, mama, estómago, ovario Mixoma articular

SEMIOLOGIA DE LA FIEBRE Enfermedades del colágeno Otras causas

Enfermedad de Still del adulto Arteritis de células gigantes Polimialgia reumática Fármacos Enfermedad inflamatoria intestinal Sarcoidosis Enfermedad tromboembólica venosa Hematomas intraabdominales retroperitoneales

Síndromes vasculíticos (granulomatosis de Wegener, poliarteritis nudosa, crioglobulinemia) Fiebre facticia Feocromocitoma Tiroiditis subaguda Hipertiroidismo Fiebre mediterránea familiar Síndromde de fatiga crónica

En el 5-15% de los enfermos con FOD se concluirá la investigación sin que pueda formularse diagnóstico etiológico; estos casos tendrán una evolución favorable y es probable que el cuadro se resuelva en forma espontánea y sin secuelas. Clasificación: o FOD clásica: fiebre con características previamente expuestas. Exámenes complementarios (Hemograma completo, recuento y fórmula de leucocitos y recuento de plaquetas; Eritrosedimentación; Hepatograma incluendo lactato deshidrogenasa (LDH) y gramma glutamiltranspeptidasa; Orina completa; Radiografía de tórax frente y perfil; Hemocultivos en un paciente sin atb; urocultivo; Factor antinuclear (FAN); Factor reumatoideo (FR); Ecografía o tomografía computarizada con contraste del abdomen). o FOD nosocomial: fiebre con características previamente expuestas en un paciente internado que no tenía una infección presente o en período de incubación a su ingreso, y en la que no se establece un diagnóstico etiológico después de 3 días de estudios que deben incluir la incubación de los cultivos (sangre y orina) durante al menos dos días. o FOD neutropénica: fiebre con características previamente expuestas en un enfermo neutropénico (con un recuento de neutrófilos menor o igual a 500 x mm3 o en riesgo de disminución por debajo de este nivel en 1 o 2 días) sin evidencias clínicas de foco infeccioso después de tres días y con cultivos negativos incubados al menos durante 2 días. Estos pacientes deben ser tratados de forma inmediata como si estuvieran infectados con antibióticos de amplio espectro y si la fiebre persiste con el agregado sucesivo de antibióticos para bacterias resistentes y antigúngicos. o FOD asociada con el HIV: fiebre con características previamente expuestas en un enfermo con serología positiva para HIV, que dura más de cuatro semanas en el paciente ambulatorio o más de tres días en el internado, y en la que no se logra un diagnóstico etiológico después de tres días de internación, a pesar de los estudios adecuados, que incluyen al menos dos días de incubación de los cultivos. Aparece en la etapa avanzada de la inmunodepresión con recuentos promedios de CD4T muy bajos (40-160 x mm3). Fiebre en un paciente inmunocomprometido: El enfoque debe basarse en el conocimiento de: El tipo, duración y gravedad del defecto inmunológico; Los microorganismos y los territorios anatómicos específicos que con más frecuencia resultan involucrados en las complicaciones infecciosas de cada tipo de inmunodeficiencia; La concomitancia de más de un defecto en los mecanismos de defensa; La necesidad de una evaluación rápida y de la urgente administración de tratamiento antimicrobiano empírico.

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