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PROCESO JUSTICIA TRANSICIONAL Código

FORMATO REGISTRO DE HECHOS ATRIBUIBLES A GRUPOS ARMADOS ORGANIZADOS AL MARGEN DE LA LEY Fecha emisión

2018

Departamento

05

Versión: 02

07

Municipio

FGN-MP03-F-01

Página: 1 de 4

Fecha

Hora:

1. Datos de quien pone en conocimiento los hechos: 1.1. Datos Generales de Ley Es víctima del hecho

SI

NO

Relación con la víctima

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Documento de Identidad Edad actual:

C.C

Pasaporte

Años

Lugar de nacimiento

otra

No.

Fecha de nacimiento:

País

de

D

M

Departamento

Profesión

A

Municipio

Oficio

Estado civil

Nivel educativo

1.2. Caracterización de la Victima con Enfoque Diferencial ROM o Gitano

Afrodescendiente (Raizal, Palenquero)

Orientación Sexual: Lesbiana Género:

F

Identidad de Género:

Trans

Gay M

Indígena:

Bisexual

Menor de Edad Intersex

Etnia:

Otra

Cual:

Adulto Mayor Otra

Discapacitado

Cual:

Nombre Identitario: 1.2.1 Caracterización de la Víctima en el momento de los hechos con Enfoque Diferencial Orientación Sexual:

Lesbiana

Identidad de Género:

Trans

Gay

Bisexual

Intersex

Otra

Otra

Cuál:

Cuál:

Nombre Identitario: Trabajador (a) sexual

Explotación Sexual (Menor de edad)*

Desmovilizado:

Sindicalista:

Docente:

Cabeza de Familia:

Líder Estudiantil:

Miembro ONG:

Periodista:

Religioso:

Líder Comunitario:

Líder Feminista:

Defensor DDHH:

Personero:

Policía Otro Servidor Público:

Ejército:

Miembro Partido Político: Armada:

Fuerza Aérea:

Especifique:

*Entiéndase Explotación Sexual: Todo menor de edad, hasta los 17 años inclusive, que realice actividades sexuales remuneradas 1.3. Lugar de residencia País Inspección Vereda

Departamento

Municipio Corregimiento Finca

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PROCESO JUSTICIA TRANSICIONAL Código

FORMATO REGISTRO DE HECHOS ATRIBUIBLES A GRUPOS ARMADOS ORGANIZADOS AL MARGEN DE LA LEY Fecha emisión

2018

05

Versión: 02

07

Barrio

FGN-MP03-F-01

Página: 2 de 4

Dirección

Teléfono

Correo electrónico

1.4. Lugar de Trabajo País

Departamento

Municipio

Inspección

Corregimiento

Vereda

Finca

Barrio

Dirección

Teléfono

Celular

1.5. Lugar donde se le pueden enviar Comunicaciones País

Departamento

Municipio

Inspección

Corregimiento

Vereda

Finca

Barrio

Dirección

Otros Sitios (Supermercados, Iglesias, etc) Teléfono 1

Celular

Teléfono 2

Correo electrónico

2.

Datos de la víctima (Diligencie este espacio UNICAMENTE, cuando quien pone en conocimiento los hechos NO ES VÍCTIMA) : 2.1. Datos Generales de Ley

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Documento de Identidad

C.C

Edad fecha hecho:

Pasaporte

otra

Años

Lugar de nacimiento

No.

Fecha de nacimiento:

País

Departamento

Profesión

de D

M

A

Municipio

Oficio

Estado civil

Nivel educativo

2.2. Caracterización de la Victima con Enfoque Diferencial ROM o Gitano

Afrodescendiente (Raizal, Palenquero)

Orientación Sexual: Lesbiana Género:

F

Identidad de Género:

Trans

Gay M

Bisexual

Menor de Edad Intersex

Indígena: Otra

Etnia: Cual:

Adulto Mayor Otra

Discapacitado

Cual:

Nombre identitario Desmovilizado:

Sindicalista:

Docente:

Cabeza de Familia:

Líder Estudiantil:

Miembro ONG:

Periodista:

Religioso:

Líder Comunitario:

Líder Feminista:

Este documento es copia del original que reposa en la Intranet. Su impresión o descarga se considera una Copia No Controlada. Para ver el

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