Formulario solicitud de mediación cordoba PDF

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ANEXO ÚNICO AL DECRETO N°ANEXO IFORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDIACIÓN PREJUDICIALOBLIGATORIAFecha de presentación:16/05/2021 Centro de Mediación elegido: VÍNCULOS Número de caso ( uso interno ):Usted tiene derecho a mediar en cualquier Centro de Mediación. Consulte el listado de Mediadores y de Centr...

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2018 “Año del Centenario de la Reforma Universitaria”

ANEXO ÚNICO AL DECRETO N° ANEXO I

FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDIACIÓN PREJUDICIAL OBLIGATORIA Fecha de presentación:16/05/2021

Centro de Mediación elegido: VÍNCULOS Número de caso (uso interno):

Usted tiene derecho a mediar en cualquier Centro de Mediación. Consulte el listado de Mediadores y de Centros de Mediación habilitados en http://mediacion.cba.gov.ar. Antes de completar el formulario lea detenidamente el instructivo anexo. I. IDENTIFICACIÓN DEL CASO Requirente: ●

Nombre y Apellido / Razón Social

SRA. SUSANA Requerido: ●

Nombre y Apellido / Razón Social

SR. FÉLIX

II. NATURALEZA DEL CONFLICTO *uso interno

Describa los hechos en los que se basa su reclamo:

Divorciada del Sr. FELIX desde el año 2006, con matrimonio iniciado en el año 2002, y 3 hijos menores de edad producto de este. El denunciado no posee actualmente vínculo con sus hijos, limitándose a contribuir esporádicamente con aportes dinerarios provenientes de su salario. Mi situación económica se encuentra en un alto grado de vulnerabilidad, atento a que la única fuente de sustento se encuentra dada por un ingreso máximo de pesos cinco mil mensuales, debiendo vivir con la casa de la abuela materna al no poder afrontar el pago de un alquiler propio.

Describa con exactitud el objeto o rubros de su reclamo:

Solicito con habilitación de día y hora se fije cuota alimentaria y régimen de visitas, atento a la situación de extrema vulnerabilidad socio económica en la que se encuentran mis hijos menores de edad a los fines de salvaguarda su integridad psicofísica sin demora. 1

2018 “Año del Centenario de la Reforma Universitaria”

●

¿Reclama un monto de dinero? *marque con una “X” la opción que corresponda. SI NO x

Monto del reclamo: $ monto en pesos argentinos equivalente al 30% de los ingresos netos percibidos por el Sr. FELIX

2

III. DATOS DEL REQUIRENTE Nombre y Apellido / Razón Social: SRA. SUSANA N° de CUIL / CUIT: 27000000002 Persona Jurídica - Representante Legal (Nombre, Apellido y N° de DNI):

PALACIOS MARIA EUGENIA DNI 34050099 Domicilio real: 9 DE JULIO 777 Localidad:

CP:

SAN LUIS

Teléfono fijo:

5700

5700

Teléfono móvil: 2664571935

Domicilio constituido a los efectos de la mediación: Localidad: SAN LUIS Teléfono fijo:

5700

CP: 5700 Teléfono móvil: 2664571935

Domicilio electrónico: [email protected] Abogado/a Patrocinante: PALACIOS MARIA EUGENIA N° de DNI: 34050099 ¿Solicita la inscripción en el Programa de Mediaciones Gratuitas / Beneficio de Mediar sin Gastos? *marque con una “X” la opción que corresponda.

S I

N O

x

IMPORTANTE: si solicita la gratuidad, debe completar la Declaración Jurada correspondiente.

IV. DATOS DEL REQUERIDO Nombre y Apellido / Razón Social: SR. FELIX N° de CUIL o DNI / CUIT: 28-00000001-8 Domicilio real: CALLE SINNOMBRE S/N Localidad:

SAN LUIS

CP: 5700

Otro domicilio conocido: Teléfono fijo:

Teléfono móvil:

*Completar los siguientes datos del requerido, sólo en el caso de presentación conjunta

2018 “Año del Centenario de la Reforma Universitaria”

Domicilio electrónico: Firma del Requerido*

Abogado/a Patrocinante: N° de DNI: ¿Proponen mediadores? Si

Nombre y Apellido de los Mediadores propuestos: 1) 2)

Firma y sello del Abogado/a Patrocinante *

No V. DATOS DE TERCEROS ¿Considera necesario convocar a terceros para que participen en la Mediación? 1) Nombre y Apellido / Razón Social: N° de DNI / CUIT: Domicilio: Localidad:

CP:

Teléfono: Carácter en el que participa: 2) Nombre y Apellido / Razón Social: N° de DNI / CUIT: Domicilio: Localidad:

CP:

Teléfono: Carácter en el que participa: Observaciones:

Firma y aclaración del Requirente

Firma y sello del Abogado/a Patrocinante Matrícula N°: 3

2018 “Año del Centenario de la Reforma Universitaria”

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