Formulir K/0/PKB/15 PDF

Preview

Summary

K/0/PKB/15 KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN PETUGAS LAPANGAN KB DAN PENYULUH KB B Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ Kode Keca ma ta n Kode Nomor Regi s ter Kota Tena ga PKB/PLKB Progra m IDENTITAS PKB/PLKB 1 Nama : 2 Alamat a. Jalan : RT RW b. Desa/Kelurahan : c. Kecamatan : d. Kabupaten/Kota : e...

Description

K/0/PKB/15 KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

PETUGAS LAPANGAN KB DAN PENYULUH KB B Kode Provi ns i

IDENTITAS PKB/PLKB 1 Nama 2 Alamat a. Jalan

Kode Keca ma ta n

Kode Tena ga Progra m

Nomor Regi s ter PKB/PLKB

: :

b. Desa/Kelurahan

:

c.

Kecamatan

:

d. Kabupaten/Kota

:

e. Provinsi

:

f.

:

No Hp

Kode Ka bupa ten/ Kota

RT

RW

email :

3 Jenis Kelamin

: ( L /P)

4 Nama Jabatan Petugas KB Tingkat Desa/Kelurahan

: (Centang Salah Satu) 1. PKB a. Pertama

d. Pelaksana Pemula

g. Penyelia

b. Muda

e. Pelaksana

c. Madya

f.

Pelaksana Lanjutan

TMT :

/

a. PNS

2. PLKB

b. Bukan PNS 5 Angka Kredit PKB

:

6 NIP

:

7 NIK

:

8 Pendidikan Terakhir

:

9 Pangkat & Golongan

:

10 Pelatihan Fungsional

: (Centang yang sesuai)

1. SMA

2. D1

1. LDU 11 Pelatihan Teknis

12 Perlengkapan

3. D2

2. Refreshing

4. D3

/

5. S1

3. Penjenjangan

: (Centang yang sesuai)

:

1. Pencatatan dan Pelaporan

3. Advokasi

5. KIE

2. KIP/Konseling

4. E-Learning

6. Substansi Lainnya

1. PLKB Kit

2. KIE Kit

3. Sepeda Motor

4. Android

Kode Wilayah 13 Kelurahan/Desa Binaan

6. S2

:

1 …………………………………………………. 2 …………………………………………………. 3 …………………………………………………. 4 …………………………………………………. 5 …………………………………………………. (jika lebih dari satu, tulis semua desanya)

Menyetujui Kepala SKPD KB Kab/Kota

…………., ……………………… PKB/PLKB Kecamatan …………….

(………………………...)

(………………………...)...