Formulir R/I/KB/15 PDF

Preview

Summary

1. Petugas Entri Data R/I/KB/15 Lembar ….. 2. Arsip REGISTER PELAYANAN KB 1 2 3 4 5 6 2016 NAMA FASKES KB/ : BULAN : 7 8 9 10 11 12 JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring Kota Faskes KB JENIS TINDAKAN PENCABUTAN PENGGUNAAN SUMBER INFORMED CONSENT ...

Description

NAMA FASKES KB/ JARINGAN/JEJARING

Lembar …..

R/I/KB/15

1. Petugas Entri Data 2. Arsip

REGISTER PELAYANAN KB BULAN

: Kode Provinsi

Kode Kabupaten/ Kota

No Register Faskes KB

:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12

2016

No Jaringan/ Jejaring Faskes KB

IUD Lain-lain

KOMPLIKASI BERAT

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

MANDIRI

IUD CuT 380A

13

APBD

Implan 2 Batang

12

APBN

Implan 1 Batang

11

TIDAK

Vasektomi

10

LAINNYA

Tubektomi

9

SUMBER ALOKON

BPJS KESEHATAN

IUD Lain-lain

8

PENGGUNAAN ASURANSI

KEGAGALAN

IUD CuT 380A

7

Implan 2 Batang

6

Implan 1 Batang

5

IUD Lain-lain

4

IUD CuT 380A

3

Implan 2 Batang

PASCA KEGUGURAN

2

Implan 1 Batang

PASCA PERSALINAN

1

Kondom

NAMA PESERTA KB

PENCABUTAN

Pil

KODE KELUARGA INDONESIA (KKI)

PEMASANGAN

OPERATIF

Suntikan 3 Bulanan

TANGGAL

PEMBERIAN

PENCABUTAN DAN PEMASANGAN

Suntikan 1 Bulanan

NO

INFORMED CONSENT

JENIS TINDAKAN

28

29

30

31

32

33

TOTAL * Coret yang tidak perlu

______________, _____________________________ Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

( _________________________________________ ) NIP....