Formulir R/II/KB/15 PDF

Title	Formulir R/II/KB/15
Author	P. Keluarga Beren...
Pages	1
File Size	93.6 KB
File Type	PDF
Total Downloads	624
Total Views	818

Preview

CLICK TO PREVIEW PDF

Summary

1. Petugas Entri Data R/II/KB/15 Lembar ….. 2. Arsip REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI NAMA FASKES KB/ : JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring 1 2 3 4 5 6 Kota Faskes KB 2016 SUMBER ALOKON : 1. APBN 2. APBD 3. Mandiri BULAN : 7 8 9 10 11 12 ALOK...

Description

Lembar …..

R/II/KB/15

1. Petugas Entri Data 2. Arsip

REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI

NAMA FASKES KB/ JARINGAN/JEJARING

:

SUMBER ALOKON

:

Kode Provinsi

1. APBN

2. APBD

Kode Kabupaten/ Kota

No Register Faskes KB

No Jaringan/ Jejaring Faskes KB

3. Mandiri

BULAN

:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12

2016

NO

TANGGAL

KODE

ALOKON MUTASI ALOKON

(cycle) 1

2

3

4

SUNTIKAN (vial)

PIL

5

IUD (buah)

KONDOM

1 Bulanan

3 Bulanan

6

7

(lusin) 8

IMPLAN (set)

CuT 380A

Lain-lain

1 Batang

2 Batang

9

10

11

12

SALDO AWAL

TOTAL PENERIMAAN TOTAL PENGELUARAN SALDO AKHIR KETERANGAN KODE

:

(1) Penerimaan

* Coret yang tidak perlu

______________, _____________________________ Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

(2) Pengeluaran untuk pelayanan KB (3) Pengeluaran FKTP untuk distribusi alokon ke jaringan atau jejaring (4) Rusak

( _________________________________________ )

(5) Kadaluarsa

NIP....