GastrostomÍa PDF

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este archivo es acerca del tema de gastrostomia, describiendose a detalle el procedimiento de esta tecnica ademas de complementarse con imagenes para una mejor comprension....

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GASTROSTOMÍA La gastrostomía se realiza con fines de alimentación o para mejorar el drenaje y efectuar la descompresión gástricos. La gastrostomía se puede realizar por vía percutánea, laparoscópica o abierta. En la actualidad, la gastrostomía endoscópica percutánea es el procedimiento que se utiliza con mayor frecuencia. Las técnicas abiertas incluyen el método de Stamm, el método Witzel y el método Janeway. Esta última está diseñada para crear un estoma permanente que puede intubarse en caso necesario, pero sin drenaje espontáneo. La gastrostomía de Janeway es más complicada que las otras técnicas abiertas y rara vez es necesaria. Por mucho, la técnica más frecuente es la gastrostomía de Stamm, que puede realizarse por técnica abierta o laparoscópica. Las complicaciones por gastrostomía son infección, dislocación y neumonía por aspiración. Aunque las sondas para gastrostomía casi siempre evitan la dilatación tensa del estómago, podrían no drenar de manera óptima la víscera, sobre todo si el paciente se mantiene en cama. Problemas posteriores a la gastrectomía Algunos pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas del estómago a causa de úlceras o tumores presentan diversas anomalías tras el procedimiento. Algunas de las alteraciones más comunes se deben a la alteración de la estructura anatómica normal y de los mecanismos fisiológicos que controlan la función motriz del estómago, y se analizan a continuación. Síndrome de vaciamiento rápido El síndrome de vaciamiento rápido o de dumping es un fenómeno que se origina por la destrucción del esfínter pilórico. Sin embargo, no cabe duda de que intervienen otros factores ya que este fenómeno se presenta después de operaciones quirúrgicas que conservan el píloro, como la vagotomía de células parietales. El estímulo adecuado causa síntomas de vaciamiento rápido, incluso en algunos pacientes que no se han sometido a tratamiento quirúrgico. El vaciamiento rápido con importancia clínica se presenta en 5 a 10% de los pacientes después de piloroplastia, piloromiotomía o gastrectomía distal, y consiste en una serie de síntomas posprandiales que varían en intensidad de incómodos a incapacitantes. Se piensa que los síntomas se deben a la entrada abrupta de una carga hiperosmolar al intestino delgado. De ordinario ésta se debe a la ablación del píloro, pero otro de los mecanismos aceptados como causa es la disminución de la distensibilidad gástrica con aceleración del vaciamiento de líquidos (p. ej., después de vagotomía superselectiva). Alrededor de 15 a 30 min después de una comida el paciente presenta diaforesis, debilidad, mareo y taquicardia. Estos síntomas mejoran si el paciente se recuesta o se le administra

una solución salina. Es común que después del episodio presente diarrea. A lo anterior se le denomina vaciamiento rápido temprano o precoz y se debe distinguir de la hipoglucemia posprandial (reactiva), también denominada dumping tardío, que casi siempre ocurre tras un periodo más prolongado (2 a 3 h después de una comida) y mejora mediante la administración de azúcar. En el vaciamiento rápido temprano se han registrado varias anomalías hormonales, que incluyen incremento del péptido intestinal vasoactivo, colecistocinina, neurotensina, péptido hormonal periférico YY, eje renina-angiotensina-aldosterona y disminución del péptido auricular natriurético. Asimismo, el dumping está relacionado con hipoglucemia e hiperinsulinemia. El tratamiento médico del síndrome de vaciamiento rápido consiste en tratamiento dietético y administración de un análogo de la somatostatina (octreótido). Es común que los síntomas mejoren si el paciente evita la toma de líquidos durante las comidas. Los líquidos hiperosmolares (p. ej., malteadas) llegan a causar muchas molestias. Existen pruebas de que la ingestión de productos que contienen fibra dietética con las comidas podría mejorar el síndrome. Si falla la manipulación dietética, el paciente debe comenzar el tratamiento con octreótido, en dosis de 100 μg dos veces al día, por vía subcutánea. Si se necesita, es posible incrementar la dosis hasta 500 μg dos veces al día. El octreótido mejora el patrón anormal de hormonas que se observa en pacientes con síntomas de vaciamiento rápido. También promueve el restablecimiento del patrón de motilidad durante el ayuno en el intestino delgado (es decir, restaura el complejo motor migratorio). La acarbosa, un inhibidor de la enzima glucosidasa alfa, podría resultar en particular útil para mejorar los síntomas del dumping tardío. Sólo un porcentaje pequeño de pacientes con síntomas de vaciamiento rápido requiere tratamiento quirúrgico. La mayor parte de los pacientes mejora con el tiempo (meses e incluso años), el cuidado dietético y el tratamiento con fármacos. Por ello, el cirujano no debe apresurar una nueva intervención quirúrgica en el paciente con síntomas de vaciamiento rápido. Primero, se debe optimizar la atención conservadora multidisciplinaria. Antes de la nueva intervención quirúrgica resulta útil efectuar un periodo de observación en el hospital con el propósito de definir la intensidad de los síntomas del paciente. También permite comprobar el cumplimiento por el paciente de la dieta y el tratamiento médico. Los resultados de la operación quirúrgica correctora del vaciamiento rápido son variables e impredecibles. Existen varias modalidades quirúrgicas, ninguna de las cuales ofrece resultados satisfactorios en todos los casos. Además, no existe mucha experiencia con ninguna de ellas descrita en la literatura. Los datos de seguimiento a largo plazo son escasos. Las intervenciones quirúrgicas que se realizan para tratar el síndrome de vaciamiento rápido incapacitante incluyen reconstrucción del píloro, eliminación de la gastroyeyunostomía, interposición de un segmento intestinal de 10 cm en sentido invertido entre estómago y duodeno, así como conversión de la anastomosis Billroth II en Billroth I o Y de Roux.

En los pacientes con síndrome de vaciamiento rápido incapacitante tras gastroyeyunostomía se debe valorar la eliminación simple de la anastomosis si: a) existe algo de inervación vagal en el antro y b) el canal del píloro se abre por endoscopia. En la actualidad es rara la utilización del segmento intestinal invertido, y existen buenas razones para ello. En esta operación se interpone un segmento invertido de 10 cm de intestino entre estómago y duodeno. Esto enlentece el vaciamiento gástrico, pero muchas veces causa una obstrucción que requiere la intervención quirúrgica. La interposición isoperistáltica (asa de Henley) no ha dado buenos resultados para mejorar los síntomas graves del vaciamiento rápido a largo plazo. La gastroyeyunostomía en Y de Roux está relacionada con el retraso del vaciamiento gástrico, posiblemente por medio de la alteración de la motilidad en el segmento de Roux. Los cirujanos aprovechan esta alteración fisiológica causada por el procedimiento para tratar con buenos resultados el síndrome de vaciamiento rápido. Aunque éste es probablemente el procedimiento de elección, para el pequeño grupo de pacientes que requiere intervención quirúrgica a causa de vaciamiento gástrico grave tras resección gástrica, podría inducir estasis gástrica, en particular si el remanente gástrico es grande. Si existe secreción ácida significativa desde el estómago, es común la formación de úlceras marginales luego de efectuadas la interposición de yeyuno y la Y de Roux; por ello se deben valorar la vagotomía y la hemigastrectomía. Por otra parte, no existen estudios que documenten la posibilidad teórica de tratar el síndrome de vaciamiento rápido pospiloroplastia construyendo una Y de Roux hacia el duodeno proximal (una conexión duodenal potencialmente reversible). Debido a que la ablación del píloro es la que domina entre las causas del vaciamiento rápido, no es de sorprender que la conversión de una anastomosis Billroth II en Billroth I no haya dado buenos resultados en el tratamiento de este síndrome....